許挺輝，吳彪

腹膜透析（PD）是終末期腎病患者的腎臟替代治療方式之一，相比血液透析（HD），F(xiàn)D操作簡(jiǎn)單，無需建立血管通路；攜帶方便，可在家中進(jìn)行；價(jià)格低廉，患者生活質(zhì)量高；且其對(duì)患者殘腎功能保護(hù)好，可更好的清除血液中的中、大分子，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，生化指標(biāo)波動(dòng)小。但是，PD也有相關(guān)并發(fā)癥，胸腹瘺就是其中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。早在1967年Edwards等[1]就首次報(bào)道了腹膜透析相關(guān)性胸腹瘺，成人發(fā)病率1.6%～6%，女性較男性常見，88%出現(xiàn)在右側(cè)[2]。胸腹瘺典型的臨床癥狀包括胸痛和呼吸困難。對(duì)于其發(fā)生機(jī)制，目前仍舊沒有定論，但可能與膈肌部分缺陷、淋巴回流過載及胸腹膜壓力差等相關(guān)[3]。胸腹瘺不僅影響透析效果，還可能影響患者的呼吸循環(huán)功能，甚至危及生命。目前，關(guān)于如何治療腹膜透析相關(guān)性胸腹瘺沒有標(biāo)準(zhǔn)的診治流程，主要治療方法包括胸膜腔化學(xué)黏連法[4]、瘺修補(bǔ)術(shù)[5]、更改腹透方式及降低腹腔壓力[6]等，均有其局限性。胸腔鏡胸膜固定為頑固性胸腔積液公認(rèn)的積極有效的治療手段，而其中滑石粉是目前臨床使用最普遍、療效最確切且最經(jīng)濟(jì)的硬化劑。本研究探討滑石粉胸膜固定治療腹膜透析并發(fā)胸腹瘺的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年 5月至2017年5月鄞州第二醫(yī)院腎內(nèi)科確診腹膜透析相關(guān)胸腹瘺并愿意接受手術(shù)治療的患者5例。其中男1例，女4例；年齡36～63歲，中位年齡51歲。入選患者均通過胸水生化檢測(cè)或亞甲藍(lán)檢測(cè)確診，均簽署知情同意書，經(jīng)胸外科術(shù)前評(píng)估心肺功能均能夠耐受全麻手術(shù)。

1.2 方法 術(shù)前暫停腹膜透析，放置臨時(shí)血透管，改行臨時(shí)血透?；颊呷胧液蟛捎渺o吸復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管。取健側(cè)臥位,以患側(cè)第5或6肋間腋前線作2.5～3.5 cm切口，放置切口保護(hù)套，置入胸腔鏡，抽吸胸水（如有粘連，分離胸腔粘連），吸凈胸腔內(nèi)液體，將無菌滑石粉20 g用50 ml針筒接一次性吸引器頭，均勻噴灑于肺和壁層胸膜表面（此處一定要注意噴灑均勻，一定要注意兼顧到每個(gè)地方，尤其是胸膜頂及前胸壁、縱膈面，保證充分粘連）。從手術(shù)切口處，放置22號(hào)胸腔引流管1根（注意側(cè)孔位置、放置深度），縫合手術(shù)切口。待患者麻醉蘇醒后，送回病房。術(shù)后常規(guī)行低流量負(fù)壓持續(xù)吸引。觀察患者術(shù)后生命體征及發(fā)熱、胸痛等情況，術(shù)后應(yīng)用抗生素24 h。待24 h胸腔引流管引流量低于50ml且復(fù)查胸片胸腔確定無積液或極少量積液后拔除胸管。術(shù)后1個(gè)月后逐漸恢復(fù)腹膜透析（第1周同時(shí)行腹膜透析、血液透析，第2周起行單純腹膜透析）。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后患者胸腔積液量、胸痛、發(fā)熱情況及術(shù)后拔管時(shí)間。術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)腹膜透析后患者胸腔積液情況。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均獲成功。其中3例患者術(shù)后出現(xiàn)胸痛，予鎮(zhèn)痛治療后好轉(zhuǎn)；無患者發(fā)現(xiàn)發(fā)熱情況；所有患者術(shù)后均順利拔除胸管，平均拔管時(shí)間12.4(10～15)d；術(shù)后平均引流量1 540(1080～3140)ml；5例患者恢復(fù)腹膜透析后，復(fù)查胸片，均未見明顯胸腔積液；隨訪均未見胸腹瘺再發(fā)。

3 討論

胸腹瘺是腹膜透析（PD），尤其是持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）中一種少見的并發(fā)癥，因其發(fā)病率低，查閱文獻(xiàn)也主要以病例報(bào)道為主。對(duì)于其發(fā)生機(jī)制，目前認(rèn)為主要是由于以下幾個(gè)方面：（1）淋巴回流過載。（2）膈肌存在缺陷，包括先天性胸腹瘺和后天性胸腹瘺。先天性胸腹瘺患者的橫膈胸膜發(fā)育異常，存在缺損或裂孔，一般右側(cè)多見，且左側(cè)膈肌由心包覆蓋，所以通常在開始腹膜透析是就出現(xiàn)大量的右側(cè)胸水[7]；后天性胸腹瘺患者因膈肌存在薄弱區(qū)。正常情況下，胸膜內(nèi)為負(fù)壓，腹腔壓力為2～10 cmH2O（1 cmH2O≈0.098kPa），但當(dāng)透析液灌入后腹腔壓力可達(dá)120～150 cmH2O，從而使薄弱區(qū)破裂，可于維持性PD數(shù)月甚至數(shù)年后發(fā)生。也有文獻(xiàn)報(bào)道，腹膜炎、心力衰竭、低蛋白血癥及容量負(fù)荷均可加重膈肌結(jié)構(gòu)缺陷，促進(jìn)胸腹瘺的發(fā)生[8]；多囊腎患者因腎臟體積大，合并先天性橫膈發(fā)育異常、腹腔壓力大，易于出現(xiàn)胸腹瘺[9]。胸腹瘺的診斷并不困難，腹膜透析的病史，腹透液減少，以及大量的胸腔積液所導(dǎo)致的臨床癥狀，這些都比較容易診斷胸腹瘺。其確診手段包括，胸水生化檢測(cè)，腹腔亞甲藍(lán)注入法及放射性核素顯像檢查[10]等。放射性核素顯像檢查安全、無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單，且診斷準(zhǔn)確率高，但相對(duì)的，設(shè)備要求高，費(fèi)用高。所以本文主要選用前兩種檢測(cè)手段，比較方便易行，且并不影響最終確診。本文5例患者，胸水進(jìn)行生化檢測(cè)，結(jié)果均提示胸水葡萄糖升高，胸水與血清葡萄糖含量比值大于1。其中4例患者在腹腔注射亞甲藍(lán)后8h內(nèi)胸腔積液出現(xiàn)淡藍(lán)色，1例未見藍(lán)色，但綜合患者其余臨床資料，仍診斷胸腹瘺。5例患者中2例出現(xiàn)腹痛，但無需鎮(zhèn)痛藥治療可自行緩解。

目前，治療胸腹瘺的主要治療手段包括更改腹膜透析方式，從而降低腹腔壓力，但臨床效果較差；更直觀的瘺口修補(bǔ)，瘺口確定困難，且對(duì)于淋巴回流過載引起的胸腹瘺患者無效，手術(shù)效果不確定；各種化學(xué)物質(zhì)胸腔內(nèi)注射，胸膜固定效果不確定，且容易出現(xiàn)分隔。其實(shí)，對(duì)于胸膜固定，以往的研究和臨床實(shí)踐表明滑石粉胸膜固定已成為手術(shù)患者胸膜固定的“金標(biāo)準(zhǔn)”。尤其是隨著電視胸腔鏡技術(shù)（VATS）的發(fā)展和普及，胸腔鏡可以做到手術(shù)創(chuàng)傷?。▎慰祝?、術(shù)后恢復(fù)快及胸膜固定直觀確切等優(yōu)點(diǎn)。所以胸腔鏡下滑石粉胸膜固定可以被考慮應(yīng)用于胸腹瘺的治療?；郾徽J(rèn)為是最有效和最便宜的胸膜固定硬化劑，它的作用機(jī)制，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為其通過誘發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肉芽腫形成和纖維化，從而使胸膜粘連固定，但近10余年的研究結(jié)果表明其作用機(jī)制是多方面的。除上述機(jī)制外，還包括誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長因子、血管內(nèi)皮生長因子引起的非炎癥性滲出及對(duì)金屬蛋白酶的抑制等3種機(jī)制共同作用，使胸膜粘連固定[11-13]。但是，在臨床工作中，通常避免年輕患者行滑石粉胸膜固定，因?yàn)榭紤]其遠(yuǎn)期致癌性。事實(shí)上，滑石粉是一種白色柔軟的疏水性物質(zhì)，其本身并無害，但其礦源中會(huì)有不定量的石棉伴生礦，生產(chǎn)過程中就會(huì)有石棉混入，而石棉被認(rèn)為是強(qiáng)致癌物質(zhì)，這就造成滑石粉致癌的印象。其實(shí)醫(yī)用滑石粉一般為去石棉滑石粉[12]，并不具有遠(yuǎn)期致癌性。但使用最廣泛、療效最確切的滑石粉同時(shí)也最容易出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱、肺水腫及急性呼吸衰竭等并發(fā)癥，極少數(shù)嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。本文出現(xiàn)3例胸痛患者，但經(jīng)止痛治療均緩解，且無其余并發(fā)癥發(fā)生。

本文選擇的胸腔鏡下滑石粉固定手術(shù)效果確切，所有5例病例均取得了良好的手術(shù)效果，術(shù)后1個(gè)月起再次行腹膜透析，均未見大量胸腔積液，且長期隨訪，未見胸腹瘺發(fā)生。

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