劉文秀，齊書英

吞咽性心律失常最早于1926年由Sakai報道[1]，定義為可復(fù)制的、持續(xù)的吞咽固體或液體食物時引發(fā)的室上性心動過速，可表現(xiàn)為房性期前收縮、房性心動過速、陣發(fā)性房顫或同時存在[2]。迄今吞咽性快速型房性心律失常的國外相關(guān)報道尚不足50例。日本Tada等[3]研究了在行電生理檢查有癥狀的544例房性心律失常中，由吞咽引發(fā)約占0.6%。目前，對吞咽性快速型房性心律失常的研究多局限于病例報道，有關(guān)發(fā)病機制研究甚少，治療方法繁多。近年來，隨著射頻消融術(shù)的廣泛應(yīng)用，多種心律失常得到治愈，同時本病的發(fā)病機制也得到揭示。本文將近年來國內(nèi)外對本病機制的研究現(xiàn)狀及治療做一總結(jié)，以期對臨床工作提供指導(dǎo)。

1 概述

吞咽誘發(fā)的快速型房性心律失常以男性、>35歲者多見，多無心臟和食道疾病的證據(jù)[4]，心律失常多發(fā)生于吞咽食物或液體時，進(jìn)干食明顯，多在吞咽結(jié)束時終止。少數(shù)報道與功能性食道疾病、食管裂孔疝、消化道潰瘍、胃竇炎、直背綜合征、呼吸睡眠暫停、服用沙丁胺醇、顱腦外傷有關(guān)，另有報道咳嗽和呃逆也可誘發(fā)。主要癥狀有：心悸、頭暈、氣短、胸悶等，少有暈厥；多表現(xiàn)為陣發(fā)性快速性房性心動過速、房撲、房顫。

2 發(fā)病機制

2.1機械刺激：由于解剖位置的毗鄰關(guān)系，部分患者食管前壁貼于左心房，當(dāng)食物通過食管時，膨脹的食管會對左心房直接產(chǎn)生機械刺激，可誘發(fā)快速性房性心動過速。打嗝[3]和咳嗽時均可刺激食道上段誘發(fā)自限性房性心律失常；實施胸腔內(nèi)食管重置術(shù)將食管與左心房隔離使1例因吞咽誘發(fā)的房性心動過速得以治愈[5]，均提示對心房的機械刺激可能是吞咽誘發(fā)快速型房性心動過速的原因之一。Malik等[6]觀察到患者吞咽液體和固體時食管遠(yuǎn)端壓力不同，因此提出，機械刺激達(dá)到一定閾值后才引起食管神經(jīng)反射。

2.2自主神經(jīng)反射 Naoaki等[7]報道，行食管造影提示快速性房性心動過速最早激動點并不與食管相鄰，且消融術(shù)中異丙腎上腺素和膽堿能抑制劑不能誘發(fā)該類心律失常，提示可能為食管內(nèi)自主神經(jīng)反射機制。文獻(xiàn)報道，吞咽誘發(fā)的快速性房性心動過速起源于右肺靜脈或右房，而不是與食管毗鄰的左房[3，8]。因單純做吞咽動作并無食物通過食管而誘發(fā)心律失常，可在吞咽動作前咽喉部噴射局麻藥物可防止其發(fā)生[9]。由此可見直接機械性牽拉刺激不能全面解釋其發(fā)病機制。由于右上肺靜脈前庭接近左房的右前神經(jīng)節(jié)，有報道刺激該部位可誘發(fā)心律失常[10]。Hisashi等[11]報道的多靶點快速性房性心動過速，行同側(cè)右肺靜脈隔離不僅消除了房性期前收縮和快速性房性心動過速，還抑制了吞咽引起的肺靜脈電激動，由此推測通過消融肺靜脈周圍神經(jīng)節(jié)而消除靶點。以上研究提示自主神經(jīng)反射在吞咽誘發(fā)快速型房性心律失常過程中起著重要作用。

2.2.1交感神經(jīng)介導(dǎo)：交感張力增高時末梢釋放去甲腎上腺素作用于β腎上腺素能受體，使鈣離子分布不均勻，心肌復(fù)極離散度和電活動不穩(wěn)定性增加；表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)加速、蒲氏纖維興奮性增強、早期后除極增加、QT間期延長、心室顫動閾值降低等，導(dǎo)致快速型心律失常。Xu等[12]報道了1例經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實的，靶點位于接近交感神經(jīng)節(jié)的高位右心房患者，行S100神經(jīng)纖維免疫組化染色陽性，使用美托洛爾治療有效，提示交感神經(jīng)介導(dǎo)。

2.2.2副交感神經(jīng)介導(dǎo)：在某些情況下通過副交感神經(jīng)可介導(dǎo)產(chǎn)生快速型房性心律失常。早年報道維拉帕米、奎尼丁或普魯卡因胺治療有效，支持迷走介導(dǎo)的神經(jīng)反射[6]。Higuchi等[13]報道的吞咽誘發(fā)的陣發(fā)性快速性房性心動過速，HRV分析顯示快速性房性心動過速時高頻成分(提示副交感神經(jīng)活性)升高，低頻成分(提示交感神經(jīng)活性)/高頻成分下降；心內(nèi)電生理檢查提示，靶點位于與食管不相毗鄰的上腔靜脈，推測靶點位于上腔靜脈—主動脈的神經(jīng)節(jié)叢，與Hojo等[14]的結(jié)論一致。Nakahara等[15]報道的1例消融靶點位于右上肺靜脈前庭，術(shù)中記錄到副交感反射，并標(biāo)測到心外膜與心內(nèi)膜靶點毗鄰的脂肪墊(脂肪墊中含有自主神經(jīng)節(jié)，釋放乙酰膽堿引發(fā)高頻P波分離電位[16])。Yang等[17]報道1例行環(huán)肺靜脈隔離術(shù)和三尖瓣峽部阻滯后吞咽冷水誘發(fā)的陣發(fā)性房顫，消融最終靶點位于上腔靜脈和高位右房間隔，位于該部位的第三脂肪墊中含有副交感神經(jīng)節(jié)，推測該心律失常由副交感神經(jīng)介導(dǎo)。綜上，副交感神經(jīng)介導(dǎo)心律失常的可能機理是吞咽時食管蠕動誘發(fā)迷走反射[18]，迷走反射增強致使心房肌不應(yīng)期更加不均勻[12],心房內(nèi)產(chǎn)生微折返或興奮性增高；或迷走反射增強導(dǎo)致肺靜脈興奮灶觸發(fā)，從而導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。近日文獻(xiàn)報道心臟交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)同時激活擾亂陣發(fā)性房顫患者的心率變化[19]，提示交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)交互作用，同時興奮可能導(dǎo)致部分心律失常。

2.3其他機制：以下機制僅限于自病例報道中分析而來，目前無此方面的機制研究。

2.3.1局灶性：Ransbottom[20]和Schroeder[21]分別報道了1例反復(fù)發(fā)作藥物治療無效和1例電生理檢查證實亦為自律性機制的局灶性左房快速性房性心動過速。多數(shù)快速性房性心律失?；颊撸啃云谇笆湛s不能誘發(fā)[20]，也提示存在自律性增高的機制。McLellan等[22]報道了1例來源于右上肺靜脈的吞咽誘發(fā)的房性心動過速，該靶點為局灶性，靠近自主神經(jīng)節(jié)，但消融靶點過程中并未觀察到迷走反射，與Ip等[23]在消融手術(shù)中的觀察一致。因此推測肺靜脈來源靶點靠近心臟自主神經(jīng)節(jié)的心動過速并不一定與心臟自主神經(jīng)有關(guān)。但自律性增高或觸發(fā)機制的上游原因仍應(yīng)是機械刺激或自主神經(jīng)反射，具體機制不清。

2.3.2房室間存在旁道或房室結(jié)雙徑路：有個別報道吞咽誘發(fā)房性心律失常的病例存在旁道[24]，期前收縮或快速性房性心動過速引發(fā)房室結(jié)折返性心動過速[25]。房室間存在旁道通常是由于胚胎發(fā)育過程中形成的正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)以外的先天性房室附加通道或房室結(jié)內(nèi)形成功能性縱向分離的兩條傳導(dǎo)路徑。旁道或雙徑路的解剖學(xué)基礎(chǔ)加上機械刺激或反射機制可能是此類心律失常的機制之一。

2.3.3顱腦外傷：顱腦外傷的具體發(fā)生機制不明，推測可能與腦外傷致腦震蕩、腦水腫、下丘腦中樞受損，引起自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，兒茶酚胺分泌增多，交感神經(jīng)興奮性增高，心臟應(yīng)激性增強有關(guān)。此類病例更加罕見，其具體機制尚不清楚。

2.3.4合并冠心?。河袌蟮繹26]合并冠心病的患者，右冠狀動脈及左冠狀動脈回旋支供血不足,右冠狀動脈為竇房結(jié)供血,竇房結(jié)缺血,興奮性及自律性降低,為異位心律的出現(xiàn)創(chuàng)造了條件；而左冠狀動脈回旋支供血不足致左房缺血,使心房肌不應(yīng)期長短差別顯著,致使沖動在左房內(nèi)傳導(dǎo)異常形成心律失常。

由此可見，該疾病可能由多種發(fā)病機制介導(dǎo)。

3 治療方法

由于誘發(fā)因素和心律失常的類型不同且存在個體差異，因此治療也各不相同。有些心律失常無須治療可自愈，有些病例在避免誘發(fā)因素后可緩解，如冰飲料、咖啡、沙丁胺醇[27]。有些誘發(fā)因素不可避免，如咳嗽、打嗝。

3.1藥物治療 可依據(jù)發(fā)生機制有針對性地采用不同的治療方法。但由于機制不明，常由有效的治療藥物推測其發(fā)病機制。如Shirayama等[9]報道的3例吞咽誘發(fā)快速型房性心律失常病例,其中第1例應(yīng)用阿托品可預(yù)防房性心動過速發(fā)作，膽堿能神經(jīng)激動劑及普萘洛爾可促使其發(fā)作；第2例應(yīng)用普萘洛爾可終止房性心動過速，阿托品促使其發(fā)作；第3例聯(lián)合應(yīng)用阿托品和普萘洛爾可防止快速性房性心動過速發(fā)作，單用二藥中任一種均無效[28]。還可試用Ⅰ類抗心律失常藥、β受體阻滯劑、維拉帕米、胺碘酮等。消化道潰瘍、胃竇炎者致吞咽性心動過速者可給予H2受體阻滯劑、胃黏膜保護(hù)劑等。另有報道給予鎮(zhèn)靜劑合用抗心律失常藥物、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)作用的藥物、局部噴射利多卡因有效。

3.2外科手術(shù)治療 對于明顯因器質(zhì)性病變所致、藥物治療效果不佳的，如食管結(jié)構(gòu)異常，食管裂孔疝、消化道潰瘍、顱腦外傷，可行胸腔內(nèi)食管復(fù)位術(shù)、食管環(huán)切術(shù)、潰瘍手術(shù)、顱腦手術(shù)等，去除致病因素。

3.3射頻消融術(shù) 對于無明顯器質(zhì)性病變、藥物治療效果不佳的心律失?？刹捎蒙漕l消融手術(shù)。射頻消融術(shù)是近年來的新技術(shù)，通過心內(nèi)電生理檢查，可標(biāo)測激動起源點，達(dá)到消融靶點的目的。尤其是三維標(biāo)測技術(shù)，對局灶和折返機制的心律失常，提高了手術(shù)成功率。使用三維標(biāo)測系統(tǒng)，應(yīng)用磁場定位技術(shù)，通過標(biāo)測電極在心腔內(nèi)膜表面的滑動進(jìn)行連續(xù)自動采點，構(gòu)建心臟幾何三維構(gòu)型，更準(zhǔn)確定位快速性房性心動過速起源進(jìn)行精準(zhǔn)消融，避免X線透視的二維局限性及減少了射線攝入量。近年行微創(chuàng)射頻消融術(shù)的吞咽性和局灶性快速性房性心動過速行靶點消融：起源于右上肺靜脈[3,28,22,23]4例，起源于右心房[25,29]2例，起源于上腔靜脈[13]、右心房與上腔靜脈連接處[14]，左心房[30]左上肺靜脈和右房下后壁[3]，右房與上腔靜脈連接處和右上肺靜脈前庭[7]各1例。肺靜脈起源的行單側(cè)環(huán)肺靜脈隔離：起源于一側(cè)RPV[31]和右下肺靜脈[3]各1例。由于房室間存在旁道或房室結(jié)雙徑路的心動過，還可行旁道射頻消融術(shù)[32]和房室結(jié)改良[25]。

3.4其他 有報道對于反復(fù)發(fā)作的、癥狀嚴(yán)重的暈厥，可行雙側(cè)迷走神經(jīng)離斷術(shù)。合并冠心病的患者，應(yīng)積極處理冠脈病變，改善竇房結(jié)和心房的供血，減少房性心律失常的發(fā)生[26]。

4 小結(jié)

吞咽性快速型房性心律失常，機械刺激、自主神經(jīng)反射等是其發(fā)病機制，但具體機制仍不十分清楚。臨床仍應(yīng)盡量針對不同的發(fā)病機制進(jìn)行治療。射頻消融是近年來發(fā)展的新技術(shù)，尤其是三維標(biāo)測技術(shù)，可以標(biāo)測出心律失常的異位起源點，為這類心律失?；颊邘砹烁嘀斡鷻C會，術(shù)中標(biāo)測也為此類心律失常機制的研究提供了更多提示。