張 馨, 胡小懿, 龔磊磊
(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 上海市同濟(jì)醫(yī)院 胸心神經(jīng)外科, 上海, 200065)
腦脊液外引流術(shù)是神經(jīng)外科最常用手術(shù)之一,包括腦室外引流(EVD)和腰大池外引流(LD),主要目的是將血性或污染的腦脊液外引流到顱外,有時(shí)也用于監(jiān)測(cè)和控制顱內(nèi)壓以及經(jīng)引流管注射藥物。腦脊液外引流也用于腰椎手術(shù)及胸腹主動(dòng)脈疾病手術(shù)中,以保護(hù)脊髓神經(jīng)[1-4]。但其在發(fā)揮救治的同時(shí),也存在一定風(fēng)險(xiǎn),尤以腦膜炎、腦室炎等EVD相關(guān)感染最為嚴(yán)重。國(guó)內(nèi)外研究[5-9]表明,EVD相關(guān)感染發(fā)生率為0%~45%,但更傾向于9%~10%,病死率可達(dá)58%。朱春霞等[10]指出,做好引流術(shù)前準(zhǔn)備,加強(qiáng)引流管的護(hù)理操作,有助于減少腦室外引流易出現(xiàn)的并發(fā)癥,提高臨床治療效果。周萍等[11]認(rèn)為,做好相關(guān)護(hù)理工作能有效減少脊柱手術(shù)后發(fā)生腦脊液漏患者出血、感染、脫管、堵管、過(guò)度引流、低顱壓、頭痛等并發(fā)癥??梢?jiàn),對(duì)腦脊液外引流術(shù)患者實(shí)施相關(guān)護(hù)理很有必要。為進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量,促進(jìn)患者康復(fù),本文就近年來(lái)腦脊液外引流術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理情況進(jìn)行綜述。
對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教,告知此次行腦脊液外引流術(shù)的目的、原理及具體的手術(shù)方法等,以取得他們的理解和支持。同時(shí),進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo),以使患者保持穩(wěn)定的情緒。
除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外,適時(shí)應(yīng)用甘露醇脫水降壓[12];嚴(yán)密觀察患者病情的變化,以及神志、瞳孔、生命體征的變化。李樂(lè)園等[13]研究指出,遵醫(yī)囑對(duì)合并糖尿病或高血壓的患者進(jìn)行降血糖或降血壓治療,待血糖和血壓水平恢復(fù)正常后,方可進(jìn)行手術(shù)。若患者存在胃脹情況,應(yīng)遵醫(yī)囑對(duì)其進(jìn)行胃腸減壓處理。
嚴(yán)密觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)的變化。若患者出現(xiàn)煩躁不安的情況,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑,同時(shí)預(yù)防術(shù)中腦血管痙攣和顱壓增高;密切配合醫(yī)生,保證手術(shù)順利完成。
嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化,有無(wú)頭痛等主訴以及有無(wú)相關(guān)顱神經(jīng)功能障礙。執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí),確保動(dòng)作輕柔,以避免震動(dòng)頭部。術(shù)后2~3 d,囑患者取平臥或側(cè)臥位[14]。為患者提供溫馨、舒適、優(yōu)美的就醫(yī)環(huán)境,保持空氣新鮮,溫度適宜,床單清潔。加強(qiáng)對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理,做好皮膚、口腔、導(dǎo)尿管等護(hù)理工作,預(yù)防壓瘡、導(dǎo)尿管相關(guān)感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[15]。
3.2.1 標(biāo)識(shí)醒目: 病區(qū)護(hù)士均應(yīng)熟練掌握腦脊液引流管的標(biāo)識(shí),使用規(guī)范、統(tǒng)一的紅色不干膠標(biāo)識(shí)粘貼于引流管上,標(biāo)識(shí)上記錄導(dǎo)管名稱(chēng)、長(zhǎng)度、置管時(shí)間和護(hù)士簽名,使護(hù)士能快速識(shí)別置有腦脊液引流管的患者。同時(shí),應(yīng)增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),確保導(dǎo)管護(hù)理的安全[16]。
3.2.2 引流量的管理: 研究[17]發(fā)現(xiàn),腦室引流瓶應(yīng)懸掛于床頭,引流管最高點(diǎn)應(yīng)高于側(cè)腦室平面10~15 cm(平臥:外眥與外耳道連線(xiàn)中點(diǎn)的水平面;側(cè)臥:正中矢狀面)。每天腦脊液引流一般不超過(guò)500 mL(正常人分泌400~500 mL/d),平均引流速度<15~20 mL/h。當(dāng)引流速度超過(guò)此值時(shí),可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血甚至腦疝。
密切觀察腦脊液引流的顏色、量、性質(zhì),術(shù)后腦脊液略帶血性,而后逐漸轉(zhuǎn)為橙黃色;顱內(nèi)感染患者的腦脊液大部分混濁,微黃。若引流管引流出血性腦脊液,可能為顱內(nèi)出血,應(yīng)立即通知醫(yī)生,予以處理。
3.2.3 保證管道固定的有效性: 根據(jù)穿刺點(diǎn)外引流管的長(zhǎng)度,順引流方向使用黏性牢、通氣性好的醫(yī)用敷貼,將引流管牢固粘貼。及時(shí)更換被汗水浸濕失去黏性的敷貼,發(fā)現(xiàn)卷邊或傷口滲液,及時(shí)更換,保持導(dǎo)管有效固定。對(duì)于清醒患者,要講清引流的目的和注意事項(xiàng),使患者積極配合;對(duì)于煩躁不安的患者,可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑和適當(dāng)約束,防止拔管。
外出檢查或移動(dòng)患者、變動(dòng)體位時(shí),責(zé)任護(hù)士應(yīng)先評(píng)估管道情況,并對(duì)患者及陪護(hù)加強(qiáng)安全教育,先夾閉引流管,防止因體位變動(dòng)而致引流量的異常變動(dòng)、腦脊液及空氣的倒流及脫出[17]?;氐讲》繒r(shí),應(yīng)及時(shí)開(kāi)放引流管,觀察患者引流管是否脫出,引流管最高點(diǎn)、引流量及引流速度有無(wú)改變,患者意識(shí)水平、瞳孔及生命體征有無(wú)異常等,病情較重者由醫(yī)護(hù)人員陪同檢查。轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)備齊生命支持儀器及必要的搶救設(shè)備,持續(xù)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)。
3.2.4 引流管的維護(hù): 相關(guān)研究[18-19]表明,術(shù)后傷口換藥,若引流管處消毒不徹底,細(xì)菌有可能通過(guò)引流管逆行侵入,造成逆行性感染;護(hù)士在更換引流袋或拔除引流管時(shí),操作不當(dāng)同樣會(huì)逆流,增加逆行性感染的機(jī)會(huì)。2011 年,美國(guó)神經(jīng)科學(xué)護(hù)士協(xié)會(huì)(AANN)推薦的《患者接受顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)/腦室外引流或腰大池引流的護(hù)理指南》中針對(duì)導(dǎo)管維護(hù)操作,給出了推薦證據(jù),包括傷口每48 h需更換無(wú)菌紗布,操作過(guò)程著重強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生、無(wú)菌手套及口罩的使用;EVD引流裝置三通閥使用碘伏消毒,持續(xù)3 min;引流袋液體超過(guò)3/4時(shí),應(yīng)及時(shí)更換等[20]。
3.2.5 堵管的護(hù)理: 嚴(yán)密觀察引流管是否通暢。引流管通暢時(shí),引流管內(nèi)的腦脊液平面隨腦搏動(dòng)而上下波動(dòng),如不通暢,液面即靜止不動(dòng),應(yīng)立即通知醫(yī)生,若因顱內(nèi)壓低引起,則應(yīng)放低引流管[21]。
3.2.6 引流管拔除的護(hù)理: 計(jì)劃拔管前24 h應(yīng)常規(guī)實(shí)施夾管實(shí)驗(yàn),密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、呼吸節(jié)律等變化,同時(shí)復(fù)查頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT),以確保拔管成功。若患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀,應(yīng)立即告知醫(yī)生,并遵醫(yī)囑開(kāi)放引流管。拔管時(shí)應(yīng)先夾閉引流管,以免管內(nèi)液體逆流入腦室引起感染。拔管后患者應(yīng)先抬高床頭,逐漸適應(yīng)后再起床,以免造成頭暈不適,跌倒等情況。
接班護(hù)士每次接班后,應(yīng)認(rèn)真檢查導(dǎo)管標(biāo)識(shí)的完整性、固定程度、高度的準(zhǔn)確性、引流通暢等情況。交班前再次確認(rèn)引流管護(hù)理措施的落實(shí)情況,以及引流管護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的準(zhǔn)確性,尤其在中夜班時(shí)段加強(qiáng)夜間巡視,同時(shí)反復(fù)對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣教。
腦脊液外引流術(shù)是神經(jīng)外科常見(jiàn)術(shù)式之一,且已逐漸擴(kuò)展到其他相關(guān)科室。該手術(shù)適應(yīng)癥廣泛,手術(shù)操作易于推廣,但患者多為重癥、急癥,且多為高齡合并多種慢性疾病,一定程度上增加了手術(shù)難度[22]。而腦脊液外引流術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理直接關(guān)系到手術(shù)成敗,其不僅有利于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,還利于提高治療效果和患者的生活質(zhì)量。這就對(duì)護(hù)理工作人員提出了更高要求,即護(hù)理人員必須具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、嫻熟的操作技能、敏銳的洞察力和優(yōu)秀的職業(yè)素養(yǎng),以提高腦脊液外引流術(shù)的護(hù)理質(zhì)量,加速患者康復(fù)。
Journal of Clinical Nursing in Practice2018年11期