孟艷蕾, 周飛京

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心, 河南 鄭州, 450052)

卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是輔助生殖技術(shù)中應(yīng)用外源性促性腺激素誘導排卵或超排卵藥物后孕早期所引起的一種嚴重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹部不適、胸腹水、體質(zhì)量增加、卵巢增大等癥狀，嚴重時會發(fā)生腎衰、血栓形成，危及患者生命[1-2]。下肢深靜脈血栓(DVT)是指血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，是外科手術(shù)常見早期并發(fā)癥之一[3]。然而，隨著人工輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，體外受精胚胎移植助孕患者發(fā)生DVT的風險明顯增加，考慮與患者在治療過程中服用大量激素藥物有關(guān)[4]。下肢DVT輕者可以致殘，喪失勞動力；重者可以并發(fā)肺栓塞(PTE)而致死[5]。因此，做好DVT預(yù)防及護理有著極其重要的意義?？剖矣?017年12月收治1例試管內(nèi)受精患者，在治療過程中發(fā)生重度OHSS合并DVT，針對臨床癥狀，制定相應(yīng)治療及護理措施，經(jīng)過積極治療康復出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者女，27歲，以“結(jié)婚3年，未避孕未孕3年”為主訴。既往身體健康，無高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核、心臟病、腦血管病、瘧疾等病史，無外傷、輸血史，以及無食物、藥物過敏史。患者3年前結(jié)婚，婚后月經(jīng)規(guī)律，5～6/30～40 d，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)?；楹蠓驄D同居，性生活正常，未避孕未孕。2年前于本中心行宮腔鏡檢查示：子宮內(nèi)膜多發(fā)息肉，雙側(cè)輸卵管通暢。2年內(nèi)于本院行3個周期夫精人工授精助孕，均未孕。于是來本院行常規(guī)體外受精胚胎移植助孕治療，初診：①試管內(nèi)受精；②原發(fā)不孕。于2017年12月收入本科。入院后，積極完善相關(guān)檢查，查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型勻稱，神志清楚，體位自主，皮膚顏色正常，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形，腹平坦，無壓痛，反跳痛，腹軟，腹部無包塊。脊柱活動度可，四肢活動正常，雙下肢無水腫。婦科檢查：外陰正常，陰道正常，宮頸光滑，子宮及雙附件區(qū)未查。

患者于本院行陰道超聲引導下卵巢穿刺取卵術(shù)，術(shù)后進食出現(xiàn)上腹部脹滿感，考慮卵巢過度刺激風險，建議全胚冷凍或部分行囊胚培養(yǎng)，經(jīng)充分知情告知，患者及家屬要求移植。移植術(shù)后第8天，患者再次出現(xiàn)惡心、食欲下降、上腹部脹滿感，并出現(xiàn)低血容量休克，予糾正休克，擴容，拜阿司匹林、強的松改善血管通透性等治療后癥狀好轉(zhuǎn)。期間多次復查肝腎功能提示：白蛋白較前逐漸升高至正常；復查凝血功能提示：D-二聚體升高。移植術(shù)后第33天，患者出現(xiàn)左下肢酸脹、無力，急查凝血功能示：凝血酶原時間<8 s；國際標準化比值(INR)<0.76；凝血酶原時間活動度>200%；D-二聚體2.462 mg/L；纖維蛋白原降解產(chǎn)物21.8 mg/L，急診行床旁彩超示：左側(cè)股總靜脈、股淺靜脈血栓形成。移植術(shù)后第34天，因患者診斷為OHSS，早孕(雙胎妊娠)，左側(cè)股總靜脈及股淺靜脈血栓形成，一旦血栓脫落，有可能造成心、腦、肺等重要臟器栓塞，嚴重時危及患者生命。結(jié)合其病情，目前為血栓形成急性期，轉(zhuǎn)至血管外科進一步行?？浦委煟?個月后好轉(zhuǎn)出院。后期隨訪，發(fā)現(xiàn)患者生育健康男嬰2例。

2 護理

2.1 病情觀察

每日定時巡視患者，嚴密觀察精神狀態(tài)、生命體征的變化，準確記錄24 h出入水量，并用固定量杯測量飲食、入水量及尿量。每日晨起，定時用軟尺測量空腹腹圍、雙下肢髕骨上15 cm及髕骨下15 cm處周徑；定時、定體重秤空腹測體質(zhì)量，重視患者主訴，每日評估患者外陰有無水腫發(fā)生。若出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。

2.2 癥狀護理

2.2.1 低血容量休克的護理

移植術(shù)后第8天，患者出現(xiàn)低血容量休克，積極糾正休克，并給予羥乙基淀粉酶(羥乙基淀粉酶注射液500 mL，1次/d，靜脈注射)、生理氯化鈉等靜脈補液擴容，每日1次拜阿司匹林100 mg、強的松口服5 mg口服改善血管通透性等治療。期間多次復查肝腎功能，提示白蛋白較前逐漸升高至正常；復查凝血功能，提示D-二聚體升高，給予患者心電監(jiān)護、吸氧，提升護理質(zhì)量，密切觀察患者生命體征的變化。

2.2.2 胸腹水的護理

治療期間，胸水、腹水大量堆積，患者易出現(xiàn)腹脹、惡心、胸悶、呼吸困難等癥狀，在B超引導下行腹腔或胸腔穿刺放腹水、胸水術(shù)，可有效改善患者癥狀[6]。在穿刺前，應(yīng)評估患者病情，可根據(jù)胸腹部B超確定患者積液量及位置，穿刺時嚴密監(jiān)測患者生命體征的變化，重視患者主訴，嚴格執(zhí)行無菌操作。胸腔積液引流時，每次≤1 000 mL；腹水引流時，每次≤3 000 mL，速度需緩慢，同時觀察引流液的顏色及性狀。穿刺后，嚴密監(jiān)測患者生命體征的變化，穿刺處用無菌紗布覆蓋，保持敷料清潔、干燥，遵醫(yī)囑及時補充羥乙基淀粉酶注射液及人血白蛋白注射液等液體。補液時需注意，先膠體后晶體，輸注白蛋白時需控制速度，約15滴/min。定時巡視患者，預(yù)防液體外滲及藥物不良反應(yīng)。

2.2.3 DVT的護理

2.2.3.1 預(yù)防為主： 加強高危人群疾病觀察。及時評估，做好高危人群的健康宣教；積極物理預(yù)防，如間隙性下肢氣囊壓迫，采用分級彈力襪等；保持環(huán)境安靜、舒適、整潔，溫度、濕度適宜。

2.2.3.2 體位護理： 鼓勵患者胚胎移植術(shù)后自主體位，正常活動，但不可劇烈活動，忌一直躺在床上，鼓勵多下床散步，以免血栓形成。DVT成后，囑患者臥床休息1～2 周，減少走動，切忌用手按摩和摩擦患肢，以免血栓脫落造成肺動脈栓塞。此外，患者患肢嚴格制動，抬高患肢 20°～30°，但不要過度伸展下肢，或在膝下墊枕或其他物體致膝關(guān)節(jié)屈曲，以防進一步阻塞靜脈回流[7]。

2.2.3.3 肢體觀察： 血栓形成后，最常見的癥狀是患肢脹痛，皮膚張力高，呈非凹陷性水腫，顏色泛紅，皮溫較健側(cè)高，故應(yīng)密切觀察患肢皮溫、顏色、水腫程度及足背靜脈波動情況，每天測量并記錄雙下肢膝上15 cm及膝下15 cm固定平面的周徑，并與既往記錄相比較，評估患者病情進展情況。

2.2.3.4 注意血管保護及出血傾向： 靜脈輸液時，應(yīng)避免下肢靜脈穿刺或置管，嚴格執(zhí)行無菌操作。護理人員應(yīng)提高穿刺成功率，避免反復穿刺。按醫(yī)囑使用抗凝藥，抗凝藥物的給藥時間和劑量應(yīng)嚴格準確。用藥期間，應(yīng)配合醫(yī)生定期對患者做好凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間等化驗室檢查，注意觀察患者有無出血傾向。重視患者主訴，及時對患者進行雙下肢血管彩超檢查，必要時行床旁彩超。

2.3 飲食護理

患者因出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、進食少等癥狀，故應(yīng)指導患者少量多餐，即在正常飲食的基礎(chǔ)上給予優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素飲食，注意營養(yǎng)均衡，如新鮮魚、蝦、牛肉、雞肉、雞蛋、牛奶、火龍果、香蕉，多食芹菜、青菜等纖維含量較高的新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢，預(yù)防便秘，防止腹壓增加，盡量降低卵巢扭轉(zhuǎn)的風險。水腫者，限制鈉鹽攝入，少食海帶、紫菜等，可多食冬瓜利尿。

2.4 皮膚護理

患者長期腹水，體內(nèi)大量蛋白丟失，易引起水腫，應(yīng)定期對患者更換床單、被罩，指導患者穿棉質(zhì)、寬松衣物，保持衣物清潔、干燥，勤換內(nèi)褲。護士靜脈穿刺輸液時，避免反復穿刺，加強巡視，防止液體外滲。針對外陰水腫，指導患者每日用50%硫酸鎂濕熱敷，2次/d，保持外陰清潔干燥。OHSS合并早孕患者，保胎治療時，肌注黃體酮注射液60 mg，1次/d。因該藥為油劑，不宜吸收，應(yīng)深部肌肉注射，嚴格消毒，規(guī)范操作，注射部位若發(fā)生硬結(jié)、紅腫、脹痛時，應(yīng)給予毛巾或土豆片熱敷，2次/d，20～30 min/次。

2.5 心理護理

試管助孕患者多為常年不孕患者，不僅需要面臨來自社會及家庭的雙重壓力，還需不斷請假，定期來醫(yī)院監(jiān)測治療，面臨巨大的經(jīng)濟壓力。此外，因為常年不孕，夫妻雙方有問題的一方，還要面臨感情破裂的風險，因此，絕大多數(shù)試管助孕患者會出現(xiàn)敏感、焦慮、緊張等情緒。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在與患者接觸的過程中，態(tài)度和藹，語言溫和，感情真誠，注意一言一行，建立良好的護患、醫(yī)患關(guān)系，增加彼此信任感，以幫助患者樹立疾病康復的信心，使患者積極配合治療。例如，向患者講解疾病相關(guān)專業(yè)知識、疾病發(fā)展進程、成功案例等。

3 討論

隨著體外受精胚胎移植助孕技術(shù)的發(fā)展，體外受精胚胎移植助孕患者發(fā)生DVT的風險也在不斷提高，故治療過程中應(yīng)警惕患者發(fā)生DVT的風險[8]。DVT發(fā)病機制[9-10]主要包括：①靜脈血流速度滯緩。血液流速緩慢時，血小板會沉積附著在血管內(nèi)膜壁上，當凝血酶和凝血因子在某一位置達到了凝血所必需的濃度時，便導致血栓形成。而導致血流速度緩慢的因素包括長期臥床、骨折、長時間仰臥、乘車時久坐不動等；②高凝狀態(tài)。高凝的原因可能在于休克、脫水等使血液濃縮，手術(shù)或創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下釋放足量凝血酶原，某些原因使血小板聚集功能增強，或者血中雌激素含量增加等一系列條件相互作用；③靜脈壁損傷，常見于各種創(chuàng)傷性操作。

本研究中的患者在促排卵過程中，大量應(yīng)用激素，卵泡多，血中雌激素含量增加，同時患者在取卵術(shù)后發(fā)生OHSS，進而產(chǎn)生休克、脫水等導致血液濃縮。患者在治療期間大量輸液，導致其長期臥床，下肢血液流速緩慢，血小板沉積附著在血管內(nèi)膜壁上。當凝血酶和凝血因子在某一部位達到了凝血所需要的濃度時，血栓形成。

作為生殖中心的護士，必須掌握DVT的危險因素及預(yù)防性護理措施，密切觀察病情變化，做到疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，以提高護理質(zhì)量。OHSS患者入院后，護士應(yīng)根據(jù)既有的臨床資料，采用靜脈血栓栓塞評分，詳細了解患者是否存在發(fā)生DVT的高危因素。對高、中?；颊?，應(yīng)開展DVT相關(guān)知識的健康教育，告知患者治療期間主動活動，不能長期臥床，以最大程度減少并發(fā)癥的發(fā)生。