丁 玲

(江蘇省無錫市兒童醫(yī)院 兒呼吸科, 江蘇 無錫, 214023)

脊肌萎縮癥(SMA)是一種常染色體隱性遺傳病，其臨床表現(xiàn)為對稱性、進行性骨骼肌無力和肌萎縮，是嬰幼兒常見致死遺傳病之一[1]。肺炎是臨床常見呼吸道疾病，重癥肺炎患兒若得不到及時的治療和護理干預，往往可合并呼吸衰竭、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥，危及患兒生命安全[2]。因此重癥肺炎合并SMA患兒的護理工作需要尤為細心、規(guī)范，保證給患兒提供一個舒適、科學的護理服務。舒適化護理是一種整體的、個性化的、綜合性的護理模式，其注重護理過程中的人性化，通過了解患者的實時狀態(tài)，研究相應的護理活動，從而在患者的心理、生理、社會生活方面處于愉悅的狀態(tài)，或緩解不愉快的程度，使其身心處于最佳狀態(tài)，以便更好地配合治療，減少并發(fā)癥，促進早日康復[3]。舒適護理模式在整體護理的基礎上強調(diào)“舒適”領域，通過對基礎護理、個性護理等進行改善，從而提高患者的舒適感受和滿意度[4-5]。2018年3月無錫市兒童醫(yī)院兒呼吸科室收治1例重癥肺炎合并SMA的患兒，通過“舒適化護理”理論，改進護理手法和措施，提高患兒的舒適度，獲得患兒和家屬的好評，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患兒男，4歲2個月，因“反復發(fā)熱6 d，咳嗽2 d”入院，入院測生命體征：體溫38.9 ℃，心率160次/min，呼吸62次/min，血氧飽和度90%，患兒神志清，精神一般，有陣發(fā)性咳嗽，咳嗽無力，有大量泡沫痰吐出，伴呼吸急促，可見吸氣性三凹征，四肢溫暖。入院后立即予鼻導管氧氣吸入2 L/min，吸痰護理，吸出II度痰15 mL，吸痰后予美林口服退熱，半臥位休息，靜脈補液消炎、化痰治療，經(jīng)積極處理，1 h后患兒體溫降至37.0 ℃，心率150次/min，呼吸56次/min，仍可見吸氣性三凹征，予半臥位休息?；純?歲時肌無力曾于本院神經(jīng)科檢查，基因檢測診斷：SMA。患兒上肢肌力3級，下肢肌力2級，有足下垂，肌肉萎縮，骨隆突處皮膚菲薄，全身皮膚完整，無破潰。本次患兒入院主要存在不適如下：1. 吸氧不舒適；2. 吸痰不舒適；3. 無自行變換體位的能力，臥位不舒適；4. 住院后由于環(huán)境改變，對靜脈穿刺的恐懼，引起患兒不舒適。針對上述問題，本科護理團隊據(jù)舒適化護理的理念，給予患兒一系列的護理干預及護理手法改進，改善了患兒的不適感，住院期間患兒無護理并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)過1周的精心治療和護理，肺炎治愈出院，出院后電話回訪，患兒及家屬對醫(yī)護人員均表示滿意。

2 護理

2.1 改良吸氧的方式及固定方法

臨床常用的是雙鼻腔鼻架式鼻導管吸氧，此吸氧方式常見的問題有：患兒鼻腔黏膜嬌嫩，鼻氧管與鼻腔黏膜機械摩擦引起鼻腔黏膜發(fā)紅、損傷[6]；鼻架式雙鼻導管端插入鼻孔，引起患兒不適，患兒易揉鼻，導致鼻塞脫出鼻腔，造成無效吸氧。針對上述問題，對患兒吸氧時可采用改良式吸氧方式即固定方法，對患兒面部皮膚予康惠爾水膠體預先處理，即雙側(cè)面頰從鼻根部開始預先予貼3 cm×2 cm康惠爾水膠體[7]，用于保護皮膚，為了防止鼻氧管壓傷口鼻部皮膚，可予工字型康惠爾水膠體貼于口鼻部皮膚上，工字型水膠體分別貼于口鼻部鼻小柱及雙鼻翼上，改良式鼻導管是將原來用于吸氧的鼻導管的鼻腔端剪短至鼻導管根部，注意末端要剪得圓潤，無凹凸不平。將剪短后的鼻導管兩個圓孔對準患兒鼻腔，再將鼻導管用3M透明敷貼(2 cm×3 cm)無張力粘貼固定于患兒面部水膠體上，通過改良式吸氧方式及固定方法[8]，改善了患兒吸氧的不適感，提高了患兒的血氧飽和度，糾正了患兒的低血氧癥狀，促進了患兒疾病的恢復。

2.2 氣道護理

本例患兒為重癥肺炎合并SMA，患兒有大量的痰液需要排除，但是由于基礎疾病，咳嗽無力，痰液不易咳出，針對該患兒的情況，需對患兒實施針對性的氣道護理，措施如下。

2.2.1 間歇霧化吸入： 本例患兒采用的是布地奈德+異丙托溴銨+特布他林的三聯(lián)霧化吸入消炎，擴張氣道，乙酰半胱氨酸化痰，兩樣霧化吸入的時間約20 min，由于患兒有先天性的SMA，患兒各項呼吸功能的儲備能力均較低，采用連續(xù)的霧化吸入，患兒易疲勞，不耐受。故該患兒的霧化吸入采用間歇霧化吸入，即霧化吸入5 min，休息5 min，再次進行霧化吸入。采用間歇霧化吸入[9]，吸入與間歇時間交替，使肺泡內(nèi)氧氣分壓與水分壓維持在平衡狀態(tài)，緩解了低氧血癥的發(fā)生[9]；另一方面，在霧化間歇時間內(nèi)，使肺組織得到正常的氣體彌散，藥液在肺泡內(nèi)的充分彌散，同時避免肺泡表面活性物質(zhì)的減少，提高肺的順應性，更有利于氣體交換，使呼吸、心率、血氧飽和度始終維持在一個較恒定的正常范圍內(nèi)，避免不良反應的發(fā)生，預防或減少呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)的副作用。

2.2.2 捻發(fā)式吸痰： 本例患兒咳嗽無力，有大量痰液咳不出，需要進行吸痰護理吸出痰液，傳統(tǒng)的吸痰方法是采用吸痰管插入到一定深度，再左右旋轉(zhuǎn)，向上提出吸痰，此吸痰方法易導致呼吸道黏膜損傷，加劇患兒的痛苦。故采用捻發(fā)式吸痰：①在患兒吸氣時加大“捻發(fā)”力度即擴大手指捻捏吸痰管的面積、減少捻捏次數(shù)，使負壓暫時降至最低，以助患者完成整個吸氣動作，減少屏氣時間或窒息的概率，在清除呼吸道分泌物的同時肺通氣量增加，從而快速提升血氧飽和度水平。②在痰液較多處加快“捻發(fā)”速度，一者可以快速吸出痰液，二者也避免了在同一部位吸引時間過長而致呼吸道黏膜組織吸入吸痰管側(cè)孔后強行拖拉吸痰管導致氣管黏膜機械損傷、出血。③由于吸氣阻力減小而使呼吸做功減少，并且血氧飽和度升高較快，避免了持續(xù)負壓吸引導致的嗆咳，患兒在吸痰過程中痛苦減少，提高了對吸痰操作的承受能力。

2.2.3 呼吸功能鍛煉： 在患兒耐受的情況下，積極鼓勵患兒有效咳嗽，指導患兒有效咳嗽的方法，如縮唇腹式呼吸，同時鼓勵家屬和患兒以游戲的方式練習肺功能，如吹泡泡、吹海螺的比賽，讓患兒在游戲的狀態(tài)下鍛煉肺功能，在提高肺活量的同時也讓患兒的心情更加愉悅，促進康復。

2.3 舒適體位和保護皮膚

患兒患SMA，上肢肌力3級，下肢肌力2級，有足下垂，肌肉萎縮，骨隆突處皮膚菲薄，長期臥床，極易發(fā)生壓瘡?；純喝朐汉笤谄澉疚膊抠N康惠爾水膠體以保護皮膚[10]，防止發(fā)生壓瘡。

2.3.1 康復鍛煉： 家屬未堅持為患兒做康復訓練，入院后請神經(jīng)科、康復師會診，指導并和家屬一起為患兒做康復鍛煉，告知家屬康復訓練的目的，在為患兒做康復訓練的同時和患兒溝通、交流，調(diào)動患兒及家屬做康復訓練的積極性。

2.3.2 提供翻身枕： 為患兒提供翻身枕，在患兒側(cè)臥位休息時，在患兒后背，兩腿之間墊軟枕，在防止壓瘡的同時，減少患兒側(cè)臥位時身體與床之間的間歇，提高患兒舒適度。

2.3.3 提供床上桌子： 患兒長時間臥床，在患兒治療的間隙，為患兒提供床上桌子，患兒上肢肌力3級，可以為患兒提供喜愛的書籍，讓患兒翻閱，給患兒講故事，讓患兒在漫長的治療間隙獲得學習的樂趣。

2.4 心理護理

在護理工作中，首次護理患兒時不要急于操作，而是和患兒以朋友的形式聊聊天，降低患兒抵觸心理。在進行靜脈穿刺等有創(chuàng)操作時鼓勵患兒配合，如配合好時進行表揚或適當獎勵，如一些小玩具、小糖果、貼紙之類的小禮品。護士于患兒溝通時要面帶微笑，和藹可親地撫摸患兒頭部、抱抱患兒或拉手逗樂等以傳遞安撫信息[11]。

3 討論

SMA是一種脊髓前角變性引起的肌無力和肌萎縮的神經(jīng)系統(tǒng)常染色體隱性遺傳性疾病[12]。SMA目前無特異治療方法，預后主要與疾病的類型有關，I型患者一般生存期在2歲以內(nèi)，II型患者生存期在5歲以內(nèi)，III型患者可存活至成年期，病情進展較慢，但最終均死于呼吸肌麻痹或全身衰竭。因此提升患兒的生存質(zhì)量顯得尤為重要。本研究通過舒適化護理的理念，在護理該例患兒時采用改良式吸氧及固定方式，提高了患兒氧療的舒適度；通過間歇霧化吸入及捻發(fā)式吸痰方式，改善了患兒吸痰時的不舒適；通過人性化的心理護理，陪伴式的照護，讓患兒更能接受醫(yī)護人員的照護。本例患兒一開始對治療和護理存在抵觸心理，經(jīng)由舒適護理干預后，患兒配合程度有明顯提升，吸痰時主動張口配合，靜脈穿刺時能夠主動伸手進行。此外，住院期間陪伴式照護也充分發(fā)揮了家屬的能動性，家屬在陪護過程中學會居家照護患兒的知識，掌握康復按摩手法，方便患兒出院后在家中也能夠得到相應的照護，進而提高患兒的生活質(zhì)量。