邵 露, 杭秋菊, 張建平

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 結(jié)直腸肛門(mén)外科, 江蘇 南京, 211166)

隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)低位直腸癌保肛手術(shù)研究的進(jìn)一步加深，經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)(ISR)已成為當(dāng)前低位直腸癌保肛的極端手術(shù)方式[1]。ISR對(duì)距離肛門(mén)2～6 cm的T1、T2期直腸癌或直腸絨毛狀腺瘤較為適合，且對(duì)部分低位直腸癌患者已完全替代了永久性造口[2]。近年來(lái)，改良Bacon術(shù)在低位直腸癌保肛、二次保肛手術(shù)以及復(fù)雜型直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用也越來(lái)越多[3-4]。與改良Bacon術(shù)相似，改良ISR也是將結(jié)腸經(jīng)肛管拖出，不需要行結(jié)腸肛管吻合，延期自然吻合。拖出肛門(mén)外的外置腸管通常在術(shù)后1個(gè)月切除，而在切除前的這段時(shí)間需要對(duì)其進(jìn)行清洗護(hù)理。本研究通過(guò)對(duì)65例結(jié)腸經(jīng)肛管拖出術(shù)患者的外置腸管采用毛筆進(jìn)行清洗護(hù)理，取得了滿(mǎn)意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年4月—2018年5月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)外科65例行結(jié)腸經(jīng)肛管拖出術(shù)患者的臨床資料，其中男24例，女41例；年齡16～76歲，中位年齡52.26歲；直腸癌48例，直腸陰道瘺10例，直腸癌術(shù)后吻合口狹窄3例，外傷后直腸狹窄1例，外傷后直腸尿道瘺1例，放療后膀胱直腸瘺1例，骶前腫瘤1例；手術(shù)方式：腹腔鏡下改良ISR術(shù)24例，開(kāi)放改良ISR術(shù)1例，腹腔鏡下改良Bacon術(shù)28例，開(kāi)放改良Bacon術(shù)12例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

改良Bacon術(shù)是經(jīng)腹腔游離直腸至外科肛管上緣(或更低位置)，使用超聲刀在外科肛管上緣切斷直腸，然后用電刀灼毀齒狀線以上的直腸黏膜，最后將結(jié)腸經(jīng)外科肛管拉出肛門(mén)外3～5 cm。改良ISR是經(jīng)齒狀線或白線向上切除部分或全部?jī)?nèi)括約肌，然后將結(jié)腸經(jīng)肛管拉出肛門(mén)外3～5 cm。術(shù)后1個(gè)月左右，拉出的結(jié)腸與外科肛管的肌鞘自然愈合牢固，此時(shí)即可切除肛門(mén)外多余結(jié)腸。

1.2.2 護(hù)理

1.2.2.1 心理護(hù)理： 術(shù)后患者更加關(guān)注外置腸管如何護(hù)理、如何排便，以及切除外置腸管后能否正常排便，是否能夠像正常人一樣生活。術(shù)前，應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育，積極與患者，以穩(wěn)定其情緒，獲得患者配合[5]；向患者說(shuō)明成功案例以鼓勵(lì)患者，同時(shí)告知術(shù)后縮肛、提肛運(yùn)動(dòng)與排便反射訓(xùn)練對(duì)控制排便的重要性；定期組織患者參加座談會(huì)，進(jìn)行關(guān)于拖出式腸管護(hù)理的授課，解答患者疑問(wèn)，傾聽(tīng)患者需要。

1.2.2.2 外置腸管的護(hù)理： 優(yōu)化術(shù)前護(hù)理，制作該手術(shù)方式的宣教畫(huà)冊(cè)，圖文并茂地為患者及家屬進(jìn)行講解。術(shù)后2 d內(nèi)，將患者置低坡(背抬高30°)屈膝外展位，期間可改換姿勢(shì)或體位5～10 min防止腿酸；2 d后根據(jù)體力情況適當(dāng)下床活動(dòng)，睡眠時(shí)仍置屈膝外展位[3]。為患者示范術(shù)后翻身、下床的動(dòng)作，避免壓迫腸管，班班交接外置腸管的拖出肛門(mén)外長(zhǎng)度以及血運(yùn)情況。下床活動(dòng)期間，指導(dǎo)患者使用網(wǎng)狀內(nèi)褲，內(nèi)墊軟毛巾兜住外露腸管，避免腸管脫出。網(wǎng)狀內(nèi)褲不僅能起到托住腸管的作用，也能便于觀察肛門(mén)處滲血、滲液情況。

使用軟毛筆及簡(jiǎn)易沖洗器清潔腸管及肛周皮膚，預(yù)防性地使用氧化鋅軟膏涂抹，避免糞水性皮炎的發(fā)生。毛筆清洗外置腸管方法：臀部下方墊便盆，使肛門(mén)坐落于便盆的中空位置，將空的礦泉水瓶?jī)?nèi)盛入溫水，瓶蓋上方使用清潔剪刀開(kāi)3個(gè)孔，以便擠壓瓶身出水。囑患者家屬購(gòu)買(mǎi)大楷的軟毫毛筆，當(dāng)患者排便后需要清洗外置腸管及周?chē)つw時(shí)，一邊使用流動(dòng)水沖洗，一邊使用軟毫毛筆刷洗外置腸管及周?chē)つw。特別是外置腸管與肛門(mén)之間的縫隙常常有很多黏稠的分泌物，此時(shí)需要患者將腿分開(kāi)一些，充分暴露需要清洗的部位，用毛筆尖端清洗干凈。清洗外置腸管后，可以改用側(cè)臥位。外置腸管和周?chē)つw清洗干凈后，可使用軟棉布輕輕蘸干。

1.2.2.3 延續(xù)性護(hù)理： 對(duì)每位行該手術(shù)方式的患者建立拖出腸管登記本，記錄患者基本信息、疾病診斷、手術(shù)方式、術(shù)后恢復(fù)情況以及相關(guān)并發(fā)癥的處理及轉(zhuǎn)歸等，建立微信群。患者出院后，若對(duì)外置腸管護(hù)理有疑問(wèn)，可在群里交流，發(fā)送圖片或視頻通話交流，給予指導(dǎo)。切除外置腸管后10 d開(kāi)始擴(kuò)肛，教會(huì)患者擴(kuò)肛方法，每月給予回訪，詢(xún)問(wèn)患者術(shù)后肛門(mén)功能鍛煉及排便控制情況，給予相關(guān)專(zhuān)科指導(dǎo)、記錄。

2 結(jié)果

65例患者的外置腸管均成功護(hù)理，未出現(xiàn)腸管壞死、回縮、脫出、出血，未出現(xiàn)肛周間隙感染、肛周皮膚濕疹或糞水性皮炎。外置腸管切除時(shí)間為術(shù)后25～65 d，平均36.79 d，均成功保肛。

3 討論

改良Bacon術(shù)臨床應(yīng)用較為廣泛，不僅可用于腫瘤基底下緣距肛門(mén)5～6 cm以?xún)?nèi)的低位直腸癌保肛手術(shù)[3]、低位直腸癌器械吻合失敗后補(bǔ)救手術(shù)[6]以及復(fù)雜型直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)[4]，也可用于直腸吻合口狹窄的再次保肛手術(shù)、直腸尿道瘺保肛手術(shù)等。自1992年Braun等[7]首次將 ISR應(yīng)用于低位直腸癌以來(lái)，有關(guān)ISR相關(guān)報(bào)道越來(lái)越多，技術(shù)日趨成熟，療效也得到肯定[8-10]。為了避免ISR術(shù)可能引起的吻合口漏，常需要做保護(hù)性回腸造口。黃平[11]發(fā)現(xiàn)，在ISR術(shù)中將結(jié)腸經(jīng)肛管直接拖出，過(guò)1個(gè)月左右再切除肛門(mén)外腸管，無(wú)需擔(dān)心吻合口漏的發(fā)生，且不需做保護(hù)性回腸造口，此術(shù)式稱(chēng)為改良ISR。改良Bacon和改良ISR這兩種術(shù)式的共同特點(diǎn)均是將結(jié)腸經(jīng)肛管拖出肛門(mén)外3～5 cm，拖出的外置腸管在切除之前需要對(duì)其精心護(hù)理。若護(hù)理不當(dāng)，可引起外置腸管出血、感染、壞死、回縮、脫出、肛周皮膚濕疹、糞水性皮炎、腸管-肛周間隙感染等相關(guān)并發(fā)癥。

在外置腸管切除之前，外置腸管起到糞便轉(zhuǎn)流器的作用，患者無(wú)便意，肛門(mén)處于完全失禁狀態(tài)，大便無(wú)法控制，大便次數(shù)較多，有時(shí)每天多達(dá)20次以上，且多為稀便，排便后需要及時(shí)清洗。若肛周皮膚處于糞水浸泡的潮濕狀態(tài)，極易引起肛周皮膚濕疹、潰爛、糞水性皮炎、腸管-肛周間隙感染、腸管壞死穿孔等。如能保持肛周皮膚的清潔干燥，就可以有效避免這些并發(fā)癥的發(fā)生。目前，常用的清洗方法有直接用濕棉布、濕毛巾、濕紗布擦拭，也可溫水沖洗后用棉布、毛巾、紗布等擦拭，或用棉簽擦拭[12]。但用溫水沖洗不能徹底將黏附在外置腸管殘端、表面及與肛周間隙的糞便及分泌物清理干凈，且拖出腸管與臀部夾縫中容易殘留；棉布等擦拭腸管時(shí)，容易引起腸管黏膜面出血；棉簽擦拭也容易引起出血，效率低下。此外，反復(fù)摩擦肛周皮膚，患者會(huì)感覺(jué)疼痛不適。而用流動(dòng)水沖洗的同時(shí)用軟毛筆刷洗，能較徹底地清洗外置腸管及其與臀部夾縫。軟毛筆跟腸管及肛周皮膚接觸柔軟，不會(huì)出現(xiàn)腸管出血，肛周無(wú)疼痛不適。流動(dòng)水沖洗的同時(shí)用軟毛筆刷洗，糞便及分泌物無(wú)法在腸管表面附著。毛筆尖端清洗拖出腸管與臀部夾縫較容易，而且清洗速度快，能徹底洗凈夾縫中的分泌物，避免腸管-肛周間隙感染。

由于患者在外置腸管切除之前無(wú)便意，無(wú)法控制大便。當(dāng)大便頻繁且不受自己控制排出時(shí)，患者往往表現(xiàn)為焦慮、擔(dān)憂、恐懼等負(fù)性心理。由于部位特殊，患者本人很難單獨(dú)對(duì)外置腸管進(jìn)行有效清洗，往往需要家屬幫助。此時(shí)需要一種協(xié)同護(hù)理模式來(lái)做好對(duì)外置腸管的護(hù)理，充分調(diào)動(dòng)患者和家屬的護(hù)理能力，積極鼓勵(lì)家屬參與到外置腸管護(hù)理當(dāng)中，有效利用現(xiàn)有的人力進(jìn)行自我護(hù)理，并強(qiáng)化患者及家屬的護(hù)理作用[13]。責(zé)任護(hù)士先要教會(huì)患者家屬清洗外置腸管的方法，家屬在清洗過(guò)程中如遇到各種問(wèn)題，責(zé)任護(hù)士要及時(shí)與其溝通、講解，對(duì)不能有效配合的患者家屬需要進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，必要時(shí)邀請(qǐng)管床醫(yī)生共同參與協(xié)同護(hù)理以增加患者家屬的配合度、信任度?；颊叱鲈汉笾猎俅蝸?lái)院切除外置腸管的這段時(shí)間，我們需要對(duì)其進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，以提高低位保肛術(shù)患者的生活質(zhì)量[14]。此外，還可通過(guò)建立電話隨訪、微信視頻等方法了解患者的外置腸管狀況，告知其相關(guān)注意事項(xiàng)，耐心回答患者提出的問(wèn)題，并指導(dǎo)家屬進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。

綜上所述，結(jié)腸經(jīng)肛管拖出術(shù)后，使用毛筆清洗外置腸管是較理想的一種清洗方法，操作簡(jiǎn)單方便，清洗效果滿(mǎn)意，可有效避免肛周濕疹、糞水性皮炎、腸管-肛周間隙感染等并發(fā)癥的發(fā)生，且外置腸管不易出現(xiàn)破潰及出血，清洗時(shí)肛周皮膚無(wú)不適。另外，這種清洗方法也可適用于壓瘡、腸造口、糞水性皮炎的護(hù)理，值得臨床推廣應(yīng)用。