劉劍英, 王曉琴, 王 萍, 陳燕芬

(廣東省婦幼保健院 1. 急診科; 2. 產(chǎn)前診斷中心; 3. 新生兒外科, 廣東 廣州, 510010)

醫(yī)用粘膠是醫(yī)療護(hù)理中將膠布、造口袋、敷料等外在物固定于皮膚或用于傷口邊緣拉合的產(chǎn)品。新生兒皮膚具有角質(zhì)層薄、屏障功能弱的特點(diǎn)，若不正確地使用醫(yī)用粘膠，會(huì)造成皮膚表皮層在粘膠去除時(shí)被撕下，導(dǎo)致傷口面積擴(kuò)大、傷口感染、愈合延遲等情況，不僅會(huì)降低新生兒的生存質(zhì)量，還會(huì)加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)在新生兒中發(fā)生率較高，是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中極低出生體質(zhì)量新生兒皮膚破損的首要因素。可見，如何有效避免MARSI成為新生兒皮膚護(hù)理的關(guān)鍵問題。本研究采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具綜合評(píng)估患兒情況，并對(duì)MARSI高風(fēng)險(xiǎn)患兒及時(shí)實(shí)施干預(yù)措施，明顯減少了MARSI的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—6月在廣東省婦幼保健院住院的新生兒582例為對(duì)照組，胎齡27～42周，平均(36.81±6.12)周；出生體質(zhì)量2.05～5.65 kg，平均(3.72±1.14)kg；足月414例，早產(chǎn)168例。選取2017年7月—12月在本院住院的新生兒654例為研究組，胎齡28～43周，平均(37.31±6.52)周；出生體質(zhì)量2.12～5.57 kg，平均(3.68±1.21)kg；足月460例，早產(chǎn)194例。2組胎齡、出生體質(zhì)量等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比性佳。

1.2 方法

研究組患兒進(jìn)行MARSI危險(xiǎn)因素分析及皮膚評(píng)估，同時(shí)根據(jù)本院《皮膚安全管理制度》及衛(wèi)計(jì)委制定的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》制定MARSI干預(yù)措施。對(duì)照組患兒未實(shí)施MARSI干預(yù)措施。MARSI干預(yù)措施具體操作如下。

1.2.1 成立專項(xiàng)質(zhì)控小組： 由具有良好溝通與協(xié)調(diào)能力的護(hù)士長擔(dān)任高級(jí)責(zé)任護(hù)士，新生兒MARSI由質(zhì)控小組每周進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控。每月組織護(hù)理例會(huì)，對(duì)質(zhì)控期間發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)處理，并尋找原因予以改進(jìn)，不規(guī)范操作予以糾正。

1.2.2 組織護(hù)理人員培訓(xùn)： 定期組織護(hù)理人員參加新生兒MARSI相關(guān)培訓(xùn)，使其熟練掌握MARSI的臨床表現(xiàn)、發(fā)生部位、程度分級(jí)、預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)等內(nèi)容，提高護(hù)理人員對(duì)MARSI的防控能力。培訓(xùn)結(jié)束后組織考核，考核分值列入績效評(píng)定。

1.2.3 細(xì)節(jié)干預(yù)： 積極與患兒家屬進(jìn)行溝通，了解患兒姓名、床號(hào)、治療等情況；診療和治療護(hù)理期間，護(hù)理人員在進(jìn)行可能導(dǎo)致MARSI發(fā)生的護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，時(shí)刻注意保護(hù)新生兒的皮膚不受損傷。研究[4]表明，對(duì)護(hù)理人員實(shí)施規(guī)范化的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可提高其專業(yè)警惕性及防范意識(shí)，減少因責(zé)任心不強(qiáng)等主觀因素所致的MARSI。為提高護(hù)理人員對(duì)新生兒MARSI的重視及防范意識(shí)，交班時(shí)應(yīng)重點(diǎn)交接皮膚情況，并采用PPT、圖片等形式與科室醫(yī)生一起進(jìn)行MARSI預(yù)防教育。

1.2.4 皮膚評(píng)估： 以新生兒皮膚狀況評(píng)分表(NSCS)作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，接診護(hù)理人員在新生兒入院24 h內(nèi)對(duì)其皮膚進(jìn)行評(píng)估，第1周評(píng)估1次/d，1周后至2個(gè)月內(nèi)評(píng)估1次/周，直至出院[5]。在光線充足的情況下，每日晨間護(hù)理或更換粘膠裝置時(shí)仔細(xì)觀察患兒皮膚情況，并做好相關(guān)記錄，個(gè)性化干預(yù)措施根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定，同時(shí)對(duì)干預(yù)措施定期進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。

1.2.5 粘膠產(chǎn)品的應(yīng)用： 在不增加醫(yī)療費(fèi)用的情況下慎重選擇粘膠劑。皮膚活動(dòng)度大或腫脹部位宜選用延展性較好的粘膠產(chǎn)品，盡量避免使用粘附力過強(qiáng)的產(chǎn)品，以減小對(duì)皮膚造成的損傷；對(duì)于監(jiān)護(hù)電極粘貼，盡量選擇具有低過敏性的紙質(zhì)棉膠布，同時(shí)最大程度地減小膠布與皮膚的接觸面積；輸液治療或更換敷料時(shí)，敷料粘貼應(yīng)在消毒劑完全干燥后進(jìn)行，盡量避免反復(fù)更換、快速撕拉敷料或膠布[7]；撕除粘膠劑時(shí)，應(yīng)先輕輕揭起一角，而后順毛發(fā)方向以180°或0°撕除，同時(shí)用手固定另一側(cè)皮膚。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組早產(chǎn)兒有31例(15.98%，31/194)發(fā)生MARSI，足月兒有27例(5.87%，31/460)發(fā)生MARSI，總發(fā)生率為8.87%(58/654)；對(duì)照組早產(chǎn)兒有40例(23.81%，40/168)發(fā)生MARSI，足月兒有35例(8.45%，35/414)發(fā)生MARSI，總發(fā)生率為12.89%(75/582)。研究組MARSI總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

3.1.1 皮膚狀況評(píng)估： 入院當(dāng)天，采用新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(NSRAS)對(duì)患兒的皮膚狀況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，內(nèi)容包括一般生理情況、可動(dòng)性、知覺感受、皮膚濕度及營養(yǎng)6個(gè)方面[8]。對(duì)于MARSI高風(fēng)險(xiǎn)患兒，應(yīng)在進(jìn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室后積極予以干預(yù)措施，定期評(píng)估皮膚狀況；對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)MARSI的患兒，采用NSCS綜合評(píng)估皮膚破損狀況，盡早明確皮膚損傷的大小、類型、嚴(yán)重程度等，但需注意應(yīng)根據(jù)皮膚損傷深度來區(qū)分嚴(yán)重程度。為盡早識(shí)別出有皮膚紅斑、過度干燥、皮膚破損等癥狀的患兒，應(yīng)在醫(yī)用粘膠產(chǎn)品使用期間對(duì)其皮膚彈性、顏色、濕潤度、厚度等進(jìn)行常規(guī)評(píng)估[9]。

3.1.2 感染風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測： 早產(chǎn)兒毛細(xì)血管豐富，皮脂腺分泌旺盛，而醫(yī)用粘膠粘貼下的密閉環(huán)境不僅會(huì)加速腐生真菌及酵母菌的過度繁殖，還會(huì)加速微生物及細(xì)菌的快速生長。若粘貼的皮膚護(hù)理不當(dāng)，很容易造成皮膚損傷、糜爛，進(jìn)而引發(fā)感染[10]。為防止局部或全身皮膚感染，應(yīng)對(duì)長期處于粘膠下的皮膚進(jìn)行仔細(xì)護(hù)理，并行感染監(jiān)測。若全身出現(xiàn)散在的紅色斑丘疹并伴隨膿皰樣皮疹或放射狀丘疹，則為全身真菌感染的癥狀和體征[11]；若患兒出現(xiàn)水腫、皮膚紅斑或化膿，疼痛加劇，則為局部皮膚細(xì)菌感染的癥狀和體征。

3.2 干預(yù)措施

3.2.1 合理選擇醫(yī)用粘膠產(chǎn)品： 選擇醫(yī)用粘膠產(chǎn)品時(shí)，不僅應(yīng)考慮患兒的皮膚狀況、解剖學(xué)位置、是否有汗液等因素以及粘膠使用的目的，還應(yīng)了解粘膠的性能，如粘膠彈性、透氣性、延展性等，同時(shí)根據(jù)患兒具體情況對(duì)所選粘膠進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。盡量選擇能快速填充皮膚與粘貼之間間隙并能保持穩(wěn)定粘性的溫和粘膠(如硅膠)，避免使用粘附力過強(qiáng)的粘膠，避免過度淋浴、使用刺激性較強(qiáng)的皮膚清潔劑造成皮膚干燥[12]。膠布或敷料大小需適中，防止粘膠使用范圍過大而損傷周圍不必要的皮膚。若患兒皮膚潮濕多汗，宜選擇具有良好透氣性能的透明敷貼；對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)部位及皮膚水腫處，宜選擇具有較好延展性的粘膠產(chǎn)品，因?yàn)橘|(zhì)地較硬的膠布容易因形成的剪切力而損傷皮膚[13]；對(duì)于需經(jīng)常粘貼膠布的部位，應(yīng)先貼上生物膜類敷料，以防止皮膚因遭受病毒、細(xì)菌及其他外界物質(zhì)侵襲而致的感染。

3.2.2 掌握正確的使用技巧： 使用醫(yī)用粘膠產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)先剔除粘貼部位的毛發(fā)，并對(duì)皮膚進(jìn)行消毒；注意粘貼方式，粘貼時(shí)應(yīng)順皮膚紋理，確保有延展性的方向與關(guān)節(jié)活動(dòng)或皮膚腫脹的方向一致，避免有張力地粘貼；卷起粘貼邊緣形成標(biāo)簽，而后輕輕撫平粘貼表面，避免膠布與皮膚表面形成間隙[14]。移除醫(yī)用粘膠產(chǎn)品時(shí)，先將粘貼輕輕揭起一角，而后用另一只手的手指按壓皮膚，順皮膚方向慢慢移除，必要時(shí)可涂抹凡士林、礦物質(zhì)油、乳液等粘膠去除劑以緩解因粘貼移除所致的疼痛，減輕皮膚損傷。粘貼移除后，及時(shí)清理皮膚表面的粘性物質(zhì)，保持皮膚清潔，并用手指反方向?qū)Ρ┞兜钠つw進(jìn)行按摩。

綜上所述，護(hù)理人員應(yīng)增強(qiáng)對(duì)新生兒MARSI的重視及防范意識(shí)，在科學(xué)、細(xì)致的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后及時(shí)予以干預(yù)措施，可明顯減少M(fèi)ARSI的發(fā)生。