施煥中

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科-北京呼吸疾病研究所，北京 100020

在所有滲出性胸腔積液導致的死亡中，惡性胸腔積液(malignant pleural effusions，MPE)居第二位，僅次于肺炎旁胸腔積液。美國每年約12.5萬人因MPE住院，費用超過50億美元[1]。

雖然部分MPE患者起病之初可以無癥狀，但最終大多數患者即使在靜息狀態(tài)下也會出現呼吸困難。因MPE預后差，中位生存時間只有4～7個月，故治療目標旨在以最小的創(chuàng)傷減輕或消除呼吸困難[2]。目前，可供選擇的方法主要有兩種，一是埋管引流，二是滑石粉固定術，可選用其中之一或兩者合并使用[3]。

美國胸科學會曾于2000年發(fā)布了第一版MPE管理指南[4]，10年后，英國胸科學會亦曾更新過一版[5]。時至今日，上述兩版指南已不再適應今天的臨床實踐。實際上，歐洲僅有不到50%的醫(yī)生依據上述指南管理MPE[6]。2018年10月，美國胸科學會聯合胸外科醫(yī)師學會及胸科放射學會發(fā)布了新版MPE治療指南，基于近幾年的新證據作了一些新的推薦建議[7]。

新指南采用GRADE(建議、評估、發(fā)展和評價分級)方法，以PICO(患者、干預、比較、結果)形式，針對臨床中存在的7個問題，陳述并分析相關證據，提供推薦建議，以期指導臨床實踐。

PICO問題1：對已知原發(fā)病因或高度懷疑的MPE，應在超聲引導下行胸腔操作嗎？

推薦意見：盡管尚無關于MPE的隨機對照試驗證實超聲引導有利于減少氣胸、出血等并發(fā)癥，鑒于超聲對人體無害，新指南建議管理MPE所需的胸腔穿刺或胸膜活檢等操作在超聲引導下進行。當然，該措施并非絕對必要，視醫(yī)生經驗、當地條件以及有無超聲設備而定。

PICO問題2：無癥狀的已知病因或高度懷疑的MPE，應進行胸腔穿刺排液嗎？

推薦意見：對這部分患者，只要患者無呼吸困難等癥狀，則無須胸腔穿刺排液。目前尚無證據顯示，穿刺排液會使這部分患者獲益。除非臨床上有其他需要，如收集標本進行臨床分期或獲得分子標志物表達情況等，才有必要考慮胸腔穿刺。

PICO問題3：出現癥狀的已知病因或高度懷疑的MPE，是否應進行胸腔穿刺大量排液并測量胸膜腔壓力？

推薦意見：對這部分患者，建議嘗試1次胸腔穿刺大量排液(1500 ml即可視為大量)，目的有兩個：其一是確定大量排液后能否緩解呼吸困難，其二是確定是否存在肺膨脹不全。明確判斷有無肺膨脹不全對選擇后續(xù)干預措施，如化學性胸膜固定術，具有決定性指導意義。

測定胸膜腔壓力或彈性是判斷排液后是否存在肺膨脹不全的最常見手段。如果患者于大量排液后呼吸困難不能緩解，則有必要尋找其他原因，如肺栓塞、心包積液等，此時無須再考慮針對胸膜腔的操作。

PICO問題4：出現癥狀的已知病因或高度懷疑的MPE，無肺膨脹不全，未曾接受過MPE治療，應選用埋管引流或胸膜固定術作為一線胸腔干預措施以減輕呼吸困難嗎？

推薦意見：對于有癥狀的MPE患者，只要肺臟能夠擴張，且事前未接受過胸腔干預操作(不包括診斷性胸腔穿刺)，大量排液能緩解呼吸困難，建議以埋管引流或化學性胸膜固定術作為一線治療手段以減輕呼吸困難。這條推薦意見是一項重要進步，以往指南只推薦埋管引流作為無肺膨脹不全患者的治療選擇，部分醫(yī)生接診肺能擴張的MPE也僅采用埋管引流。今年發(fā)表的新證據強化了化學性胸膜固定術的治療地位[8]。

PICO問題5：有癥狀的MPE患者接受滑石粉胸膜固定術時，應經胸腔鏡噴灑滑石粉微粒還是注入滑石粉勻漿？

推薦意見：此時噴灑滑石粉微粒與注入滑石粉勻漿的療效等同，可任選其一。在此之前，有研究觀察其他硬化劑，如博來霉素、四霉素、四環(huán)素或細菌制劑等的效果，發(fā)現均不及滑石粉[9]。

筆者在此特別指出，我國目前尚未生產和銷售過能注入胸腔的醫(yī)用滑石粉，只有外用級別的產品。我們一直試圖獲取內用滑石粉，至今未果。造成這種困境的原因，可能與滑石粉不屬高技術產品有關，生產和經銷利潤空間有限，無人愿意經營。特別提醒，萬不要以外用產品替代內用藥品行胸膜固定術，因為不合法！因此，目前國內醫(yī)院在管理MPE時只能無奈選擇埋管引流。

PICO問題6：有癥狀的MPE患者存在肺膨脹不全、胸膜固定術失敗或積液出現分隔，選用埋管引流還是化學性胸膜固定術？

推薦意見：這種情況下，建議行埋管引流，化學性胸膜固定術不再有治療意義。

PICO問題7：患者出現埋管引流相關感染(蜂窩織炎、穿刺孔道感染以及胸腔感染)時，應行單純的內科治療還是拔除導管？

推薦意見：出現引流管相關感染時，無須拔除導管，一般僅使用抗生素治療即可。只有當抗感染治療效果欠佳時，才須拔管。

綜上所述，2018新版惡性胸腔積液管理指南將所有注意力集中在緩解MPE患者最痛苦的癥狀，即呼吸困難上，這很無奈，也很理性。既然目前尚無有效的MPE治療手段，則無須浪費更多醫(yī)療資源。新指南僅涉及MPE自身疾病的管理，并未談及原發(fā)腫瘤的治療。所有原發(fā)腫瘤的治療應遵循相應的治療指南，如適合靶向治療的肺腺癌應采用靶向治療藥物，能耐受化療的小細胞肺癌則應給予化療。