邴鐘興，李單青

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院胸外科， 北京 100730

食管外科距今已有120多年歷史，是胸外科主要專業(yè)之一。迄今為止，外科手術(shù)仍是食管癌治療公認(rèn)的首選方式，尤以早期患者為然[1]。1938年，美國芝加哥的Adams、Phemister及波士頓的Marshall醫(yī)生幾乎同時成功完成了世界上最早的食管癌切除+胃食管吻合術(shù)[2- 3],是食管外科治療領(lǐng)域的突破性進(jìn)展。我國吳英愷教授在當(dāng)時北京協(xié)和醫(yī)院外科主任婁克斯教授(Harold H.Loucks)的指導(dǎo)下于1940年完成首例手術(shù)并獲得成功，為我國食管外科治療領(lǐng)域的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

吳英愷1933年畢業(yè)于沈陽小河沿醫(yī)學(xué)院(原遼寧醫(yī)學(xué)院)，同年6月來到北京協(xié)和醫(yī)院，經(jīng)歷了實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師兼講師3個階段的學(xué)習(xí)與實(shí)踐。1939年秋，吳英愷被婁克斯教授選入由腫瘤科、病理科、放射科及耳鼻喉科精英醫(yī)師組成的食管癌多科協(xié)作研究小組。

食管癌在中國的發(fā)病率很高，北京協(xié)和醫(yī)院的關(guān)頌韜醫(yī)師于1937年報道，食管癌占院內(nèi)所有接診腫瘤患者的10%，占消化道腫瘤患者的51%[4]。早在20世紀(jì)20年代后期,時任外科主任Adrian Taylor教授便已開始嘗試食管癌的手術(shù)切除治療，可惜術(shù)后患者均未能長期存活,主要原因是嚴(yán)重的術(shù)后感染和腫瘤復(fù)發(fā)[5]。到了30年代,國內(nèi)食管癌的治療方式主要以胃造瘺為主,患者術(shù)后僅能維持幾個月的痛苦殘生[6]。這種姑息性手術(shù)治療無法達(dá)到腫瘤根治目的及消化道生理功能重建。

食管癌多科協(xié)作研究小組成立的初衷即是為解決當(dāng)時國內(nèi)食管癌治療遇到的問題和不足，為食管癌患者提供更優(yōu)質(zhì)的治療方案。婁克斯教授倡導(dǎo)的多科協(xié)作、綜合治療思路,是具有前瞻性和創(chuàng)新性的學(xué)術(shù)探索,因此也成就了中國食管癌外科治療的進(jìn)步，這是北京協(xié)和醫(yī)院早期眾多特色學(xué)術(shù)成果中的典范，亦是協(xié)和對世界醫(yī)學(xué)界的貢獻(xiàn)之一[7]。

老協(xié)和圖書館里資料齊全，盡管地處遠(yuǎn)東，但學(xué)術(shù)資料幾乎與美國醫(yī)學(xué)界同步，醫(yī)生們均可享用。吳英愷查閱了近30年內(nèi)關(guān)于食管癌外科治療研究的百余篇文獻(xiàn)，通過研究對比國外開展的不同類型食管癌手術(shù)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方法各有利弊，手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證均需嚴(yán)格把握。由于食管解剖位置較深，上始于頸部與咽相連，下行入縱膈經(jīng)賁門與胃相接，行徑生理環(huán)境復(fù)雜而特殊，因此食管手術(shù)富有挑戰(zhàn)性，屬于大型復(fù)雜外科手術(shù)。經(jīng)左胸入路的食管癌切除+胃食管吻合術(shù)目前仍是絕大多數(shù)胸外科醫(yī)生對下段食管癌外科治療的首選[8]。經(jīng)左胸入路手術(shù)可良好地顯露食管中下段、左側(cè)膈肌、主動脈和位于左上腹的胃和脾，其優(yōu)點(diǎn)在于患者術(shù)后可經(jīng)口進(jìn)食，提高了生存質(zhì)量。食管腫瘤發(fā)生部位是影響術(shù)式選擇的最重要因素，但最終術(shù)式仍需依據(jù)術(shù)中具體發(fā)現(xiàn)作出相應(yīng)調(diào)整。

1940年3月29日,一名中國男性患者，58歲，因“左腹切口疝”復(fù)診擬行“左側(cè)腹部切口疝修補(bǔ)術(shù)”就診于我院外科門診，患者主訴吞咽困難3周，以固體食物為著,伴隨左上腹疼痛及胃液返流。術(shù)前行胃腸道造影檢查提示食管下段及賁門處管壁不規(guī)則狹窄，食管鏡檢查提示距門齒38 cm處可見食管占位，取活檢病理提示食管鱗癌，并于術(shù)前在結(jié)核門診完成左側(cè)人工氣胸術(shù)，1周內(nèi)分3次進(jìn)行胸腔內(nèi)充氣。

由于腫瘤位置較適合嘗試手術(shù)切除，因此婁克斯教授決定于1940年4月26日與吳英愷一同完成中國首例食管癌切除+胃食管重建術(shù)。然而在術(shù)前1 d，婁克斯教授因患嚴(yán)重感冒無法實(shí)施手術(shù)。時任總住院醫(yī)師吳英愷從醫(yī)院打電話請示婁克斯教授，建議推遲手術(shù)，而教授卻鼓勵說：“Go on, Ying-kai, since the patient is ready. I am sure you can do the job. I wish you all the best.”[9]

就這樣，吳英愷帶領(lǐng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)開始了中國首例食管癌切除+胃食管重建術(shù)。當(dāng)天的第一助手由外科總住院醫(yī)師范樂成擔(dān)任，馬月青醫(yī)生負(fù)責(zé)麻醉,麻醉方式采用當(dāng)時常規(guī)的氣管內(nèi)插管正壓通氣的吸入麻醉。參考美國2例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，婁克斯教授帶領(lǐng)多科協(xié)作研究小組事先制訂了手術(shù)計劃，本例手術(shù)決定采取左側(cè)胸腹聯(lián)合入路，選擇高位的經(jīng)左側(cè)腹直肌切口。腹腔探查腫瘤位于食管裂孔下方的腹段食管，累及胃、賁門但未及胃底；腫瘤與周圍組織關(guān)系不密切，可推動，且腫瘤周圍只有少數(shù)可捫及的腹腔淋巴結(jié)；腹腔內(nèi)未探及肝臟和其他臟器轉(zhuǎn)移的明確證據(jù)。于是將腹部切口經(jīng)左側(cè)第八肋骨上緣延長至腋后線。為進(jìn)一步顯露術(shù)野，予第七、八肋松解左下肺與膈肌粘連帶，后沿食管裂孔方向徹底打開膈肌，打通胸腹腔。探查胸腔可見腫物累及食管下段長約3 cm，腫物與縱膈胸膜輕度粘連，通過鈍性分離至完全松解。雙側(cè)迷走神經(jīng)與腫物粘連緊密，分離過程中右側(cè)胸膜破損致右側(cè)氣胸，經(jīng)右側(cè)正壓通氣后行胸膜修補(bǔ)處理。

進(jìn)一步游離顯露位于肝胃韌帶內(nèi)的胃左動脈及脾胃韌帶內(nèi)的胃短動脈,結(jié)扎切斷上述動脈后,胃體上半部分可較輕松地移入胸腔內(nèi)。在距腫瘤5 cm處，通過針線型縫合器(1924年，Hultl/Von Petz 裝置)沿胃小彎及胃底斜行將胃體橫斷，遠(yuǎn)端胃殘端進(jìn)行間斷漿肌層縫合。接下來在食管遠(yuǎn)端距腫瘤3 cm處將食管橫斷，完整移除食管腫瘤及胃賁門部，后行食管殘端與所余胃底行端側(cè)吻合(圖1A)。將食管后壁鉚釘在胃底前壁，仔細(xì)操作吸引器及敷料墊，避免將術(shù)野污染。具體吻合方法：首先進(jìn)行內(nèi)層(包括黏膜層及黏膜下層)絲線間斷縫合，再行外層(漿肌層及部分黏膜下層)褥式縫合(圖1B)。進(jìn)一步將胸胃鉚釘在膈肌周圍(圖1C)，放置胸腔引流及建立空腸造瘺(保證術(shù)后營養(yǎng)支持)后，逐層關(guān)閉胸腹切口。術(shù)中輸血200 ml，手術(shù)全程麻醉平穩(wěn)。

歷經(jīng)7 h奮戰(zhàn)，吳英愷帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)最終成功切除了大小約5 cm×6 cm的食管下段腫物，將胃游離上提至胸腔，于主動脈弓下方用雙層縫線對食管和胃進(jìn)行端側(cè)吻合術(shù)。因手術(shù)時間長，吳英愷擔(dān)心患者術(shù)后耐受及吻合口漏等問題，在其回憶錄中曾詳細(xì)記錄了關(guān)于“術(shù)后”的一件軼事——吳英愷對手術(shù)團(tuán)隊(duì)說：“我看這個病人難以恢復(fù)……”范樂成醫(yī)生說：“那也難說，不是有句諺語叫做‘新手交好運(yùn)’嘛，我看這個病人一定能恢復(fù)?！笔中g(shù)室里有人說：“我們打個賭吧，若是病人恢復(fù)了，吳大夫請客。”吳英愷答應(yīng)了下來[9]。

圖1我國首例食管癌切除+胃食管重建術(shù)的關(guān)鍵步驟圖解[5]

患者術(shù)后予磺胺抗感染治療,1周后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高39.2 ℃。左側(cè)胸腔引流管術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，第1天引流50 ml淡血性胸水，后1周內(nèi)無引流液，第8天拔除胸腔引流管，復(fù)查胸部X線見雙肺復(fù)張良好，拆除皮膚縫線。但患者胸腹切口下兩處軟組織出現(xiàn)積液，均予積極處理，1個月后完全愈合。術(shù)后2周內(nèi)通過空腸造瘺予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，2周后開始嘗試飲水，并過渡到半流食，術(shù)后第18天拔除空腸造瘺管。約術(shù)后3周恢復(fù)正常進(jìn)食，無吞咽困難，隨診時主訴餐后有胸骨后飽脹感，術(shù)后1個半月患者體重增長了5 kg。術(shù)后第26天復(fù)查消化道造影提示吻合口通暢，無狹窄，無吻合口漏。術(shù)后病理提示食管下段鱗癌，腫瘤侵及胃賁門，周圍可見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(圖2)。術(shù)后患者規(guī)律、長期隨診9個月余，一日三餐恢復(fù)正常，無胃食管反流癥狀，營養(yǎng)狀態(tài)良好，可正常工作。

果然“新手交好運(yùn)”應(yīng)驗(yàn)了，患者術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，第3周順利出院。其實(shí)“新手交好運(yùn)”看似偶然，實(shí)則存在必然。這是外科醫(yī)生及多科協(xié)作研究小組長期潛心查閱鉆研、制定合理手術(shù)計劃以及平日刻苦訓(xùn)練的必然結(jié)果，也與當(dāng)年老協(xié)和先進(jìn)的吸入麻醉、抗休克、抗感染治療等多方技術(shù)支持密切相關(guān)。為此，吳英愷兌現(xiàn)承諾，在婁克斯教授支持下，用整月薪水的1/3，在鹿鳴春飯館花了30元置辦一桌酒席，宴請手術(shù)團(tuán)隊(duì)。

從此，食管癌外科治療于北京協(xié)和醫(yī)院開展起來，截至1941年8月吳英愷離京赴美進(jìn)修深造，婁克斯教授帶領(lǐng)的食管癌多科協(xié)作小組共完成11例食管癌切除術(shù)，手術(shù)死亡3例，手術(shù)死亡率為27.2%，而當(dāng)時國外患者的手術(shù)死亡率約為50%[10]。吳英愷將這些珍貴的學(xué)術(shù)資料整理編寫并與婁克斯教授聯(lián)合署名，先后發(fā)表在《中華醫(yī)學(xué)雜志》和AmJSurg(《美國外科學(xué)雜志》)上[5- 11]，引起國際范圍內(nèi)胸外科同行的關(guān)注，文章至今仍多次被引用。

吳英愷在美國圣路易斯華盛頓大學(xué)巴恩醫(yī)院胸外科進(jìn)修期間曾受邀在美國圣路易斯市外科學(xué)會上作報告，與美國同道分享中國食管癌外科治療的寶貴經(jīng)驗(yàn)(圖3)。吳英愷分析總結(jié)了以下6點(diǎn)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：(1)此類手術(shù)成功率低、死亡率高的主要原因是胸腔內(nèi)胃食管吻合口漏導(dǎo)致嚴(yán)重的縱膈及胸腔感染，而胸膜可阻擋術(shù)中部分術(shù)野對吻合口的污染，因此在行吻合口重建時，可嘗試應(yīng)用縱膈胸膜覆蓋保護(hù)吻合口，減少吻合口漏的發(fā)生;(2)充分顯露胸腔對于精確的手術(shù)操作尤為重要，應(yīng)盡量保證食管切斷與腫瘤切緣有足夠距離;(3)為減少手術(shù)操作時間，可將患者腹部探查及空腸造瘺術(shù)預(yù)先完成，分期手術(shù);(4)患者術(shù)前營養(yǎng)狀況及體重下降程度與術(shù)后吻合口愈合密切相關(guān)，應(yīng)在術(shù)前積極改善患者營養(yǎng)狀況;(5)術(shù)中將網(wǎng)膜瓣覆蓋在胃食管吻合縫線處有可能降低術(shù)野感染;(6)在胃食管吻合過程中應(yīng)盡可能減少吻合口張力，以免引起術(shù)后吻合口缺血致吻合口漏或進(jìn)食后胸胃破裂[6]。

圖2我國首例食管癌切除+胃食管重建術(shù)患者術(shù)后病理

A.大體標(biāo)本(潰瘍型食管癌);B.鏡下標(biāo)本照片;C.病理報告原文[5]

圖 3 美國圣路易斯華盛頓大學(xué)巴恩醫(yī)院胸外科醫(yī)師與葛蘭姆教授合影，左一為吳英愷[10]

美國圣路易斯華盛頓大學(xué)巴恩醫(yī)院胸外科主任葛蘭姆(Evarts A. Graham)教授當(dāng)時也在嘗試做食管癌切除同時行胃食管吻合術(shù)，但一直無存活病例，而婁克斯、吳英愷教授所做的11例患者中，長期存活6例，手術(shù)死亡3例，遠(yuǎn)期死亡2例，其中包括文中所述的首例患者，因經(jīng)驗(yàn)缺乏，食管切斷距腫瘤組織邊界太近，患者在術(shù)后1年余復(fù)發(fā)，術(shù)后1年半死亡[10]。對吳英愷和婁克斯署名的《食管癌外科治療》報告，葛蘭姆教授非常欣賞，并立刻刊載于其主編的AmJSurg上[11]。

北京協(xié)和醫(yī)院外科學(xué)系從Adrian Taylor教授開始就一直秉承“最高標(biāo)準(zhǔn)”——永遠(yuǎn)不放棄對新理論的嘗試及對新技術(shù)的追求和挑戰(zhàn)。婁克斯教授一直在老協(xié)和強(qiáng)調(diào)，復(fù)雜的外科手術(shù)是由最常見的基本功組成，外科醫(yī)生必須熟識生理、病理知識，才能通過不斷思考和研究論證將這些操作有序地組合起來，改良出更好的手術(shù)操作程序，這樣才有可能改善患者以往令人惋惜的生活狀況[7]。

時至今日，食管癌外科治療已有了革命性的發(fā)展，胃食管重建方式及吻合技術(shù)也有了進(jìn)一步改進(jìn)和優(yōu)化，均可通過微創(chuàng)方式完成。但吻合口漏依舊是亙古不變的難題，目前仍有許多國內(nèi)外醫(yī)療中心報道吻合口漏發(fā)生率在10%以上，且治療效果不理想，患者預(yù)后不佳[12]。反觀早年婁克斯、吳英愷教授在食管癌切除術(shù)的探索之路，他們通過有限的病例經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)發(fā)現(xiàn)吻合口漏相關(guān)影響因素，包括食管自身解剖特點(diǎn)(吻合口張力及血運(yùn)問題)、重建吻合方式的選擇、操作細(xì)節(jié)及圍手術(shù)期患者自身營養(yǎng)管理等關(guān)鍵問題，這些有預(yù)見性的創(chuàng)新理念，為20世紀(jì)40年代北京協(xié)和醫(yī)院食管癌外科治療領(lǐng)域的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，作出了杰出貢獻(xiàn)。

志謝：感謝徐樂天教授、李乃適教授對本文的悉心指導(dǎo)和史料支持！