戴夢華，王順達，邢 騁，張?zhí)?，?泉，郭俊超，韓顯林，徐 強，吳文銘，趙玉沛

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科， 北京 100730

“加速康復外科”(enhanced recovery after surgery，ERAS)概念最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet及美國外科醫(yī)生Wilmore于1997年提出，強調(diào)多科合作模式下的生理操作和心理輔導，以減輕手術對患者的打擊，減少相關并發(fā)癥[1- 2]。此理念已在結直腸手術及胃腸道手術中得到驗證[3- 5]，但在胰腺外科領域的發(fā)展相對滯后[6]。

胰腺手術，尤其是胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)，是腹部外科乃至大外科手術中難度較高的一類，操作復雜、手術時間長、吻合口多、術后并發(fā)癥多[7]。盡管隨著外科技術的提高進步和醫(yī)療器械的革新，胰腺手術死亡率已降至5%以下，但并發(fā)癥發(fā)生率仍高達50%～60%左右[8]；此外，胰腺疾病較胃腸道疾病少見，手術難度大，絕大多數(shù)醫(yī)院年手術例數(shù)不足15例，手術技術和經(jīng)驗尚未成熟。上述諸多因素導致ERAS理念在胰腺外科領域的普及遠不及胃腸領域[9- 10]。

本研究依托多學科協(xié)作模式，借鑒國內(nèi)外ERAS的發(fā)展經(jīng)驗，采用微創(chuàng)外科技術，嘗試探索ERAS管理模式在胰腺外科圍手術期應用的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

采用回顧性隊列研究方法，回顧性分析2016年4月至2018年4月在北京協(xié)和醫(yī)院基本外科住院接受PD并順利出院患者的臨床資料，術前均接受綜合評估，需滿足下列入選和排除標準。

入選標準：(1)年齡18～75歲；(2)患有胰腺良惡性腫瘤、十二指腸腫瘤、膽管或壺腹惡性腫瘤需行PD者，且術前增強CT掃描提示可切除或可能切除的病例，無遠處轉移。排除標準：(1)術中未能行PD，僅行姑息手術或探查手術或行全胰腺切除術；(2)患有嚴重肝病(如肝硬化)、腎病、呼吸道疾病或不能控制的糖尿病、高血壓、心臟病等慢性系統(tǒng)疾病者。

術者均為同一組高年資胰腺外科醫(yī)師，符合上述入選和排除標準的患者納入ERAS組。與此同時，選取我院基本外科同時期其他高年資醫(yī)師主刀手術的符合上述入選和排除標準的60例常規(guī)臨床管理路徑的PD患者作為對照組。

ERAS組患者多采用微創(chuàng)技術，包括完全腹腔鏡、腹腔鏡輔助，若操作困難，則采用腹腔鏡中轉開腹方式，故ERAS組設立腹腔鏡與開腹兩個亞組比較相關結局指標。

本研究中患者及家屬均詳細了解治療方案并簽署知情同意書。該研究項目通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會的審批(倫理審批編號:ZS- 1089)。

1.2 圍手術期管理路徑

ERAS組在快速康復理念指導下，根據(jù)患者個體差異及臨床經(jīng)驗，制訂并實施圍手術期ERAS管理路徑，涉及術前營養(yǎng)評估、圍手術期營養(yǎng)支持和液體管理、術后功能鍛煉和盡早下地活動。對照組嚴格按照北京協(xié)和醫(yī)院基本外科PD常規(guī)管理執(zhí)行(表1)。

1.3 觀察指標

比較并分析ERAS組和對照組的手術相關指標：(1)術中情況，包括手術時間、術中出血量及輸血情況；(2)術后一般情況，包括胃腸功能恢復情況(術后拔除胃管時間、術后恢復排氣排便時間，術后恢復流食時間)、術后首次下地活動時間、術后住院天數(shù)及住院費用；(3)術后并發(fā)癥，包括發(fā)生率及分級、二次手術、二次入院及死亡率等指標，PD并發(fā)癥較多且復雜，涉及胰瘺、膽瘺、胃排空障礙、腹腔出血、腹腔積液、腹腔感染、膽道感染、肺部感染、泌尿系感染、傷口液化/感染、肝膿腫及血栓形成(下肢深靜脈血栓、肺栓塞)等。

表 1 胰十二指腸切除術ERAS組與對照組圍手術期臨床管理路徑

ERAS:加速康復外科

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理與分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用方差分析計量資料是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布則采用t檢驗進行統(tǒng)計學分析；計數(shù)資料以率(%)表示，采用Fisher精確檢驗進行統(tǒng)計學分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料

研究之初ERAS組擬納入70例符合入選標準的患者，后排除其中3例行姑息手術者、2例行保留十二指腸胰頭腫物切除術者、2例行全胰切除術者，最終63例完成全部ERAS流程及觀察項目。對照組為60例符合入選和排除標準的同期患者。

統(tǒng)計學分析顯示，ERAS組和對照組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、既往病史及病理診斷無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表2)，兩組基線一致性較好。

2.2 術中及術后一般情況

ERAS組和對照組的手術方式存在顯著差異，ERAS組以腹腔鏡手術為主，而對照組以開放手術居多(P<0.01)(表3)。ERAS組較對照組手術時間長(P<0.01)，但術中出血量明顯減少(P<0.01)，差異有統(tǒng)計學意義。ERAS組的術后胃管拔除時間和恢復流食時間均早于對照組(P<0.05)，術后住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，住院費用亦低于對照組(P<0.05)(表3)。

表 2 胰十二指腸切除術ERAS組與對照組患者的基線資料

ERAS:同表1

表 3 胰十二指腸切除術ERAS組與對照組手術情況比較

ERAS:同表1

2.3 術后并發(fā)癥

ERAS 組患者術后出現(xiàn)胃排空障礙明顯少于對照組(3.2%比13.3%，P=0.039)，其余各項觀察指標無統(tǒng)計學差異(表4)。

ERAS組患者術后總并發(fā)癥發(fā)生率為41.3%(26/63)，其中臨床胰瘺2例、膽瘺3例、術后出血1例、腹腔積液6例、腹腔感染4例、肺部感染5例、膽道感染2例、泌尿系感染1例、血栓4例、肝膿腫1例、切口感染1例、二次手術2例、二次入院1例。對照組術后總并發(fā)癥發(fā)生率為48.3%(29/60)，其中臨床胰瘺4例，膽瘺3例，術后出血3例，腹腔積液4例，腹腔感染3例，肺部感染6例，膽道感染1例，泌尿系感染1例，血栓1例，肝膿腫1例，切口感染、二次手術及二次入院各2例。兩組患者均未出現(xiàn)死亡情況，達到康復目的后順利出院(表4)。

2.4 ERAS組腹腔鏡與開腹手術亞組分析

ERAS組患者根據(jù)手術方式不同分為腹腔鏡手術組和開腹手術組，兩組基線資料一致性較好(P>0.05)(表5)。腹腔鏡手術組的手術時間明顯長于開腹組(P<0.01)，但術后總體并發(fā)癥發(fā)生率兩組間無統(tǒng)計學差異，且腹腔鏡組的術中出血量(P<0.01)、術后住院天數(shù)(P<0.05)和住院費用(P<0.05)等指標顯著優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(表5)。

3 討論

ERAS理念的核心在于采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期優(yōu)化措施，減少手術創(chuàng)傷及應激反應，促進術后康復。該理念顛覆了近百年來形成的圍手術期處理思維和原則，開創(chuàng)了新的康復理念。近年來國內(nèi)外諸多大規(guī)模胰腺中心相繼開始探索針對PD的ERAS管理模式。2014年意大利Balzano等[11]分析了ERAS與傳統(tǒng)管理模式下患者術后康復相關指標，結果顯示ERAS組胃排空障礙發(fā)生率明顯低于對照組，ERAS模式可有效減少胃癱的發(fā)生(13.9%比24.6%，P=0.004)，縮短術后住院時間(13.9 d比24.6 d,P=0.004)。2015年瑞典Williamson等[12]報道了50例ERAS管理模式下的PD研究，術后胃管拔除時間、術后住院費用及住院時間均優(yōu)于對照組。國內(nèi)浙江大學第二附屬醫(yī)院也開展了類似研究，發(fā)現(xiàn)ERAS組術后住院時間短于常規(guī)組(7.0 d比8.7 d，P=0.02)，術后Ⅰ～Ⅱ級并發(fā)癥顯著降低(10.6%比14.4%，P=0.001)[13]。上海華山醫(yī)院和瑞金醫(yī)院的研究顯示，ERAS組術后胃排空障礙、胰瘺發(fā)生率、術后進食時間及住院天數(shù)等指標顯著優(yōu)于常規(guī)對照組[14- 15]。本研究結果與上述報道類似，ERAS組術后胃管拔除時間、恢復流食時間、住院時間均短于對照組，胃排空障礙及住院費用均低于對照組，體現(xiàn)了ERAS在PD中的優(yōu)勢。

表 4 胰十二指腸切除術ERAS組與對照組術后并發(fā)癥比較 [n(%)]

ERAS:同表1

表 5 胰十二指腸切除術ERAS組中腹腔鏡與開腹手術亞組臨床資料比較

ERAS:同表1

本研究ERAS組患者術后胃排空障礙發(fā)生率明顯低于對照組，而兩組間其他并發(fā)癥的發(fā)生情況無統(tǒng)計學差異。術后胃排空障礙的原因尚存爭議，可能由于幽門、胃竇和/或十二指腸缺血，神經(jīng)生理因素或消化道重建所致[16]。研究表明，禁食狀態(tài)會損害胃蠕動活動，而飼養(yǎng)狀態(tài)下的胃腸道則產(chǎn)生更有力的蠕動收縮波[17]，胰腺術后早期經(jīng)口進食可提高胃腸道動力[18]，術后早期進食可作為改善胃排空的策略之一，故ERAS理念倡導術后早期拔除胃管，恢復經(jīng)口飲食。本研究未觀察到因早期恢復流食而增加術后胰瘺的發(fā)生率，提示EARS管理模式不會增加術后并發(fā)癥的風險，并且有助于減少胃排空障礙的發(fā)生。

微創(chuàng)是ERAS減少創(chuàng)傷和應激的一項重要措施。與傳統(tǒng)手術相比，微創(chuàng)手術可顯著降低術后應激反應，減少腸麻痹和肺功能障礙，減輕心臟負擔[19]，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間[20]。本研究首次將微創(chuàng)概念引入胰腺外科ERAS研究，ERAS組中36例患者接受腹腔鏡PD，其中30例為完全腹腔鏡PD，6例為腹腔鏡輔助PD，腹腔鏡手術例數(shù)多于對照組的27例。雖然腹腔鏡手術組的手術時間長于開腹組，但術后總體并發(fā)癥發(fā)生率未見顯著差異，術中出血量、術后住院天數(shù)及住院費用等指標均優(yōu)于開腹手術組，體現(xiàn)了腹腔鏡的微創(chuàng)技術優(yōu)勢，提示腹腔鏡微創(chuàng)技術將進一步推動和優(yōu)化ERAS管理方案。

盡管ERAS管理方案在胰腺外科應用的基本原則與安全性已獲得一定程度認可，但仍缺乏大樣本、多中心的臨床證據(jù)，在具體實施過程中諸多操作環(huán)節(jié)尚存難點，需要因地制宜使用國外ERAS項目指南[6]，根據(jù)患者具體情況，多模式、個體化地實施ERAS管理項目。

綜上，ERAS理念應用于PD圍手術期患者管理效果良好，與傳統(tǒng)管理模式相比，可加速患者康復，且未帶來不利影響。我國地區(qū)間醫(yī)療資源的差距較大，不同醫(yī)院之間由于PD手術例數(shù)和經(jīng)驗不同，術后并發(fā)癥發(fā)生率也存在較大差異，片面強調(diào)ERAS理念可能會導致較大醫(yī)療風險，一味求快速康復亦可能適得其反，違背其初始理念。應在技術條件和醫(yī)療水平整體實力允許的條件下，積極穩(wěn)妥、循序漸進地推進ERAS管理模式，使患者充分受益。