滿秋紅，薛江莉，楊亞軍

1蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院，江蘇蘇州 2150002復(fù)旦大學(xué)泰州健康科學(xué)研究院，江蘇泰州 2253003復(fù)旦大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，上海 200433

我國是一個(gè)多民族人口大國，是人類遺傳資源較為豐富的國家之一。研究表明，我國一些少數(shù)民族群體存在特殊的疾病易感性、發(fā)病率或疾病表現(xiàn)，對疫苗和藥物也有不同的敏感性[1]。因此，少數(shù)民族的人類遺傳資源樣本和基因檢測是疾病、人群遷移以及民族文化研究的重要資源。任何涉及人類生物樣本的研究必須遵循生命倫理學(xué)原則，而知情同意制度是生命倫理學(xué)的核心制度之一，是保護(hù)人類遺傳資源樣本提供者權(quán)益的最基本要求。知情同意體現(xiàn)了研究者與捐贈(zèng)者之間的平等關(guān)系，體現(xiàn)了對生命個(gè)體尊重、保護(hù)和作為研究價(jià)值的認(rèn)可[2]。我國許多少數(shù)民族有自己的聚居地，一些特定少數(shù)民族人群擁有自己的風(fēng)俗習(xí)慣以及民族宗教信仰，給人類遺傳資源樣本采集知情同意的簽署帶來了挑戰(zhàn)。本文結(jié)合自身工作體驗(yàn)，就如何做好少數(shù)民族地區(qū)人類遺傳資源樣本采集的知情同意工作進(jìn)行闡述和分析，以供科研工作者借鑒。

1 簽署知情同意書的重要性

科學(xué)研究是為了人類福利，也包含了研究者和捐贈(zèng)者之間的長遠(yuǎn)利益，開展少數(shù)民族地區(qū)人類遺傳資源研究更要注重程序正確，簽署知情同意是所有涉及少數(shù)民族地區(qū)人類遺傳資源研究的首要工作。在中國，有關(guān)“黃金大米”的研究就是一個(gè)典型的不履行知情同意程序，而善后事宜卻讓政府、研究者、當(dāng)事人都付出巨大代價(jià)的反面例子[3]。

在我國，隨著對人類遺傳資源保護(hù)和宣傳力度的不斷加大，特別是對少數(shù)民族自治區(qū)、自治縣或部分少數(shù)民族聚集地區(qū)，人類遺傳資源樣本的采集和應(yīng)用都有非常嚴(yán)格的審批制度，甚至接觸少數(shù)民族從事集體活動(dòng)，都要相關(guān)地區(qū)部門的審批和證明，如果這些程序不能完成，少數(shù)民族地區(qū)的基層單位，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)或鄉(xiāng)村，可以任一理由拒絕外來人員從事群體性活動(dòng)。

無論是對少數(shù)民族地區(qū)人群采集血液樣本、口腔拭子抑或唾液樣本，其最終目的都是為了獲取人類遺傳物質(zhì)。部分研究者在遺傳資源樣本采集過程中，會(huì)認(rèn)為告知捐贈(zèng)者或參與者具體的研究目的和內(nèi)容很繁瑣，特別是大多數(shù)少數(shù)民族群眾對所進(jìn)行的科學(xué)研究并不了解，解釋起來很費(fèi)力，同時(shí)也擔(dān)心解釋后，有些捐贈(zèng)者或參與者反而不愿意捐贈(zèng)其遺傳資源樣本。另有部分研究者以免費(fèi)體檢為理由，在捐贈(zèng)者不知情的情況下，將體檢獲取的人類遺傳資源樣本保存起來以供未來研究使用。這些不簽署知情同意書就采集人類遺傳資源樣本的不正規(guī)途徑，必將給未來人類遺傳資源樣本的使用設(shè)立障礙，如研究者在發(fā)表學(xué)術(shù)論文、參與其他國內(nèi)多中心科研項(xiàng)目或國際間合作項(xiàng)目時(shí)，均會(huì)涉及對人類遺傳資源樣本使用的知情同意審查。若缺少知情同意，這些人類遺傳資源樣本就失去了應(yīng)用的價(jià)值。

2 知情同意涉及的范圍和應(yīng)履行的程序

知情同意主要涉及兩個(gè)范圍：一是個(gè)人知情同意，即在科學(xué)研究開始前，要事先告知研究對象相關(guān)信息，由其自主作出同意或不同意的決定；二是國家知情同意，在進(jìn)行人類遺傳資源跨國獲取或從事相關(guān)科研工作時(shí)，要得到該主權(quán)國家的知情同意。我國實(shí)行雙知情同意制度。研究者在申請人類遺傳資源應(yīng)用時(shí)，除需獲得人類遺傳資源管理辦公室的行政許可外，還需得到捐贈(zèng)者的知情同意。我國少數(shù)民族地區(qū)人群的遺傳資源樣本采集活動(dòng)，按照國家科技部人類遺傳資源管理暫行辦法明確規(guī)定，對特殊人群遺傳資源的采集和保存，需要事先申報(bào)和獲得批準(zhǔn)[4]。

我國少數(shù)民族地區(qū)人類遺傳樣本采集，需事先取得各級政府部門的知情同意，且與當(dāng)?shù)厣贁?shù)民族地方政府和相關(guān)人員協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)，以獲得其有效支持和幫助，這項(xiàng)程序是必不可少的。我國有些少數(shù)民族地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，醫(yī)療事業(yè)基礎(chǔ)薄弱，醫(yī)療保健服務(wù)落后，如有的少數(shù)民族地區(qū)人群甚至從未見過采血針抽血。同時(shí)，語言、文化習(xí)俗和民族宗教信仰的差異，也給人類遺傳資源樣本采集知情同意的告知和簽署帶來重重障礙。但少數(shù)民族聚集地區(qū)人群對當(dāng)?shù)卣透刹糠浅Ｐ湃危嗜祟愡z傳資源樣本收集者在收集活動(dòng)開展前，應(yīng)先做好相關(guān)政府機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)工作，創(chuàng)造條件，進(jìn)行有效溝通，以取得其理解、支持與幫助，如邀請他們作為志愿者幫助積極宣傳，或帶頭進(jìn)行人類遺傳資源樣本捐贈(zèng)等活動(dòng)。

我國少數(shù)民族地區(qū)知情同意按照表達(dá)的主體內(nèi)容，可劃分為個(gè)人同意、家庭同意和族群同意3種。在采集一些少數(shù)民族特定地區(qū)罕見的隔離人群遺傳資源樣本時(shí)，除國家科技部相關(guān)部門的審批和省或自治區(qū)民政局的批示外，還應(yīng)征得該地區(qū)族群的同意。如在我國穆斯林聚集地區(qū)進(jìn)行人類遺傳資源樣本采集時(shí)，除獲得各級政府的批示外，須和當(dāng)?shù)氐赂咄氐淖迦侯^人，如老人家或阿訇進(jìn)行有效溝通，獲得他們的同意之后，再進(jìn)行家庭同意，最后才能進(jìn)行捐獻(xiàn)者個(gè)人的知情同意。其他民族群體如彝族、苗族、藏族也有類似情況。這一點(diǎn)與漢族群體具有明顯區(qū)別。

知情同意按照同意表達(dá)的形式可以分為口頭和書面兩種，多數(shù)研究要求書面形式。為尊重我國少數(shù)民族地區(qū)當(dāng)?shù)亓?xí)俗或個(gè)人習(xí)慣，可采用口頭同意形式，但這種形式必須由第三方即當(dāng)?shù)蒯t(yī)生、村長或族長簽字證明。

3 知情同意的理想狀態(tài)

人類遺傳資源樣本采集知情同意的模式一般分為3種[5]，分別為特定知情同意、廣泛知情同意和全部知情同意。特定知情同意表示具體的同意，只同意用于一項(xiàng)研究或一類研究；廣泛知情同意用于醫(yī)學(xué)研究，即包括所有疾病的研究；全部知情同意是指只征詢?nèi)祟愡z傳資源樣本提供者一次同意后，以后任何研究都無須再征求同意，同意后可用于所有目的研究包括商業(yè)和科研等。故對于廣泛知情同意和全部知情同意，一是可用于未來研究內(nèi)容不確定的各類研究，同時(shí)按照約定，可用于國內(nèi)或國際科研合作，且全部知情同意中包括“研究結(jié)果衍生的商業(yè)利益也不需要和捐贈(zèng)者分享”的內(nèi)容[6]；二是征詢?nèi)祟愡z傳資源樣本提供者一次同意后，任何研究無需再征求其同意；三是這兩種知情同意方式對人類遺傳資源樣本捐贈(zèng)者和研究者均有利，即對于人類遺傳資源樣本提供者，可避免捐贈(zèng)人類遺傳資源樣本后有被打擾要求再次同意的麻煩，對于研究者，避免再次花費(fèi)大量時(shí)間和經(jīng)費(fèi)去尋求別人也許不太在意的再次同意。當(dāng)然任何事情都有兩面性，基因組學(xué)時(shí)代帶來了新的倫理學(xué)、道義及宗教方面的問題，如果捐獻(xiàn)者程序設(shè)定知情同意機(jī)制過于寬泛，會(huì)將捐獻(xiàn)者置于抉擇沖突的境地，也會(huì)導(dǎo)致捐贈(zèng)者產(chǎn)生后悔情緒甚至是道德上的不安感[7]。鑒于我國部分少數(shù)民族地區(qū)通訊、交通不便，為了最大可能地促進(jìn)公共利益，現(xiàn)階段對于我國少數(shù)民族地區(qū)人類遺傳資源樣本采集，知情同意簽署模式最好采用全部知情同意或廣泛知情同意。

4 知情同意應(yīng)尊重民族宗教信仰和相關(guān)禁忌

人類遺傳資源樣本的采集應(yīng)尊重民族宗教信仰。少數(shù)民族在其歷史發(fā)展過程中，各種民族宗教思想擁有相對穩(wěn)定的信仰群體，創(chuàng)造了具有本民族特色的獨(dú)特的民族宗教信仰，稱之為民族宗教。我國民族宗教信仰種類繁多且復(fù)雜，彼此之間形成動(dòng)態(tài)的結(jié)構(gòu)平衡，展現(xiàn)了中華民族多元化特征。我國少數(shù)民族地區(qū)人群對自己的風(fēng)俗習(xí)慣、民族宗教思想是否被尊重十分敏感，往往把其看作是否尊重其民族的問題之一[8]。對于少數(shù)民族形成的傳統(tǒng)風(fēng)俗習(xí)慣、民族宗教信仰等方面的差異，需充分理解并予以尊重，不能忽視其存在，否則后患無窮。

以2010 年美國哈發(fā)蘇派印地安人 (Havasupai Indians) 的一項(xiàng)基因研究為例[5]。研究初期，研究者抽取了居住在美國大峽谷、幾乎與外界隔絕的哈發(fā)蘇派印地安人部落成員的血液樣本，主要進(jìn)行Ⅱ型糖尿病遺傳學(xué)研究，同時(shí)研究者也進(jìn)行了部落起源研究，其中一篇論文提到了哈發(fā)蘇派人是從亞洲穿越白令海峽到達(dá)北美的，這與哈發(fā)蘇派部落的傳說及歷史不相吻合；另有一篇論文則報(bào)告了哈發(fā)蘇派人有近親血緣關(guān)系等。哈發(fā)蘇派人認(rèn)為這些論文是對他們的攻擊、侮辱和歧視，并把主持研究的亞利桑那州立大學(xué)告上了法庭, 而亞利桑那州立大學(xué)為了這場官司，花費(fèi)了170萬美元。

因此，在對我國少數(shù)民族地區(qū)人類遺傳資源樣本采集時(shí)，收集者和研究者需要事先考量少數(shù)民族地區(qū)的宗教價(jià)值觀和偏好，個(gè)人知情同意聲明中應(yīng)設(shè)計(jì)捐獻(xiàn)者的宗教價(jià)值觀和偏好內(nèi)容。

5 少數(shù)民族知情同意中的惠益分享

人類遺傳資源樣本是開展科學(xué)研究的重要資源，科學(xué)研究工作主要是推動(dòng)科學(xué)和技術(shù)的進(jìn)步，往往并無直接的經(jīng)濟(jì)效益或福利，故我國少數(shù)民族地區(qū)人群不能從其捐獻(xiàn)的人類遺傳資源樣本和數(shù)據(jù)活動(dòng)中獲得任何報(bào)酬。眾所周知，人類遺傳研究需要收集大量遺傳資源樣本和投入大量時(shí)間，少數(shù)民族地區(qū)捐贈(zèng)者并未強(qiáng)烈要求獲得專業(yè)性很強(qiáng)的研究成果，因此捐贈(zèng)者無論在經(jīng)濟(jì)上，還是其他方面都無法獲得任何福利。故人類遺傳資源樣本庫收集者或科研工作者靈活掌握知情同意簽署中的公平惠益原則，用恰當(dāng)?shù)姆绞接枰匝a(bǔ)償是非常必要的[9]。

經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償主要包括交通補(bǔ)助、營養(yǎng)補(bǔ)助、誤工補(bǔ)助等。例如，本課題組在我國少數(shù)民族彝族地區(qū)收集人類遺傳資源樣本時(shí)，為響應(yīng)地方政府在廣播中的宣傳動(dòng)員，許多彝族同胞步行遠(yuǎn)達(dá)15公里山路來捐獻(xiàn)人類遺傳資源樣本，給予其適當(dāng)?shù)慕煌ㄑa(bǔ)貼是合理的；又如在川西山區(qū)采集藏族農(nóng)民兄弟的人類遺傳資源樣本時(shí)，他們放下農(nóng)活專程來捐贈(zèng)人類遺傳資源樣本，給予其適當(dāng)?shù)膭?wù)工補(bǔ)貼也是合理的；同時(shí)，在采集他們的人類遺傳資源血液樣本時(shí)，應(yīng)給予相應(yīng)的營養(yǎng)補(bǔ)貼。這些費(fèi)用均可包含在科研項(xiàng)目預(yù)算經(jīng)費(fèi)中。另外，也可積極采取企業(yè)捐款方式對其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，如在青海高原地區(qū)采集人類遺傳資源樣本時(shí)，少數(shù)民族地區(qū)的學(xué)生在零下15 ℃的嚴(yán)冬時(shí)節(jié)，教室里沒有爐火取暖，我們聯(lián)系到了上海企業(yè)捐款給當(dāng)?shù)貙W(xué)校，解決學(xué)生冬季燃煤問題，獲得了當(dāng)?shù)孛癖姷恼J(rèn)可。

我國少數(shù)民族地區(qū)人群知情同意惠益分享的支撐點(diǎn)主要基于信任感和尊重感。我們在具體實(shí)踐操作中主要采取了如下做法：(1)放下專家、教授、大城市人等身份標(biāo)識(shí)，和少數(shù)民族同胞打成一片，和他們交朋友；(2)進(jìn)行科普宣傳，每一份人類遺傳資源樣本采集的工作點(diǎn)就是一個(gè)群眾匯集地，盡可能和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，對落后地區(qū)少數(shù)民族人群，做一些衛(wèi)生保健方面的講解、宣傳很有必要；(3)起到“身先士卒”的示范作用，許多少數(shù)民族地區(qū)，如川西藏區(qū)、藏南地區(qū)偏遠(yuǎn)山區(qū)村民，從未經(jīng)歷抽血化驗(yàn)，同時(shí)他們受到民族風(fēng)俗影響，不能接受抽血采集人類遺傳資源樣本，采集者需親身示范；(4)在樣本采集過程中，不能把送醫(yī)送藥和捐贈(zèng)人類遺傳資源樣本進(jìn)行直接捆綁，送醫(yī)送藥服務(wù)應(yīng)該在先，少數(shù)民族地區(qū)人群捐贈(zèng)者是否愿意捐贈(zèng)人類遺傳資源樣本和簽署知情同意應(yīng)該在后，而且捐贈(zèng)者必須是自愿捐贈(zèng)。

6 少數(shù)民族知情同意中的風(fēng)險(xiǎn)控制

我國少數(shù)民族地區(qū)人類遺傳資源樣本和信息資料采集最大的風(fēng)險(xiǎn)即是隱私泄漏。在當(dāng)前技術(shù)條件下，人類遺傳資源樣本采集者和單位有責(zé)任采取預(yù)防措施來保護(hù)捐贈(zèng)者的身份不被泄漏[10]。只有證明能夠提供安全可靠的數(shù)據(jù)保護(hù)和保密措施的研究者，才能得到人類遺傳資源樣本和數(shù)據(jù)的使用授權(quán)。按照通常規(guī)則，采集者會(huì)用編號代表人類遺傳資源樣本和調(diào)查問卷的信息內(nèi)容，只有授權(quán)人才可看到相關(guān)信息，同時(shí)研究者在使用人類遺傳資源樣本時(shí)，只用一個(gè)統(tǒng)一的編號，關(guān)于姓名、地址、電話號碼和任何能證明捐贈(zèng)者身份的信息，都不會(huì)與人類遺傳資源樣本的編號同時(shí)給予研究者。研究成果的發(fā)布將對數(shù)據(jù)匿名，即不能以可識(shí)別數(shù)據(jù)的形式發(fā)布。

我國少數(shù)民族地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)落后，居民缺乏基本的衛(wèi)生常識(shí)，人類遺傳資源樣本捐贈(zèng)者健康風(fēng)險(xiǎn)控制主要是血液樣本采集后的衛(wèi)生教育，以免造成傷口感染。在血液樣本采集時(shí)，捐贈(zèng)者暈血后的救治和教育應(yīng)設(shè)預(yù)案并同時(shí)進(jìn)行科普宣傳，部分血液樣本采集工作被迫中斷，也與這種突發(fā)狀況處理失當(dāng)有關(guān)。

7 少數(shù)民族知情告知應(yīng)更加淺顯易懂

招募我國少數(shù)民族地區(qū)研究對象時(shí)，由于風(fēng)俗習(xí)慣不同，有些少數(shù)民族地區(qū)人群認(rèn)為，采集了人類遺傳血液樣本就會(huì)讓人失去魂魄，身體會(huì)發(fā)生嚴(yán)重狀況；還有部分少數(shù)民族地區(qū)人群認(rèn)為，他們的血液可以賣錢，要求高額的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，故采集工作困難重重。本課題組在此種情況下，通常先取得當(dāng)?shù)馗骷壵拇罅χС?，由?dāng)?shù)卣M織少數(shù)民族群眾，將人員召集在一起，用當(dāng)?shù)赝猎捄退渍Z等容易接受的方式向捐贈(zèng)者講解研究目的、方法、過程、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和受益等方面的信息，這樣更容易獲得群眾認(rèn)可和同意。

8 知情同意書中的咨詢權(quán)利

知情同意書上的聯(lián)絡(luò)人、聯(lián)系電話一定要實(shí)事求是，而且確實(shí)能夠有問必答，不能作為擺設(shè)。如果捐贈(zèng)者有不明白的問題，可以咨詢?nèi)祟愡z傳資源樣本收集人員。本課題組在西藏自治區(qū)收集人類遺傳資源樣本時(shí)，當(dāng)?shù)卣ぷ魅藛T在現(xiàn)場打電話核實(shí)聯(lián)系人后，才允許繼續(xù)開展工作。根據(jù)本課題組多年的工作經(jīng)驗(yàn)，并無捐贈(zèng)者聯(lián)系、咨詢研究進(jìn)展，但有人咨詢與人類遺傳資源樣本收集和使用無關(guān)的事宜，如上學(xué)、打工、看病等內(nèi)容。

9 知情同意中研究結(jié)果返還問題

科學(xué)研究成果往往專門用于科學(xué)研究，而不會(huì)反饋給任何個(gè)人，只有當(dāng)與捐贈(zèng)者的健康信息有顯著關(guān)系時(shí)(如研究結(jié)果為一種可能致命的疾病)，才可能會(huì)告知捐贈(zèng)者。所以人類遺傳資源樣本收集時(shí)，現(xiàn)場工作人員切忌為了盡快獲得知情同意的簽署，而承諾不可能做到的研究結(jié)果返還政策。通常情況下，捐贈(zèng)者在捐贈(zèng)人類遺傳資源樣本后，獲得一份當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出具的體檢報(bào)告即為不錯(cuò)的方式。

10 少數(shù)民族遺傳資源倫理審查

人類遺傳資源建設(shè)涉及文化、經(jīng)濟(jì)處于弱勢地位的少數(shù)民族人群時(shí)，首先需確認(rèn)科研項(xiàng)目必須得到嚴(yán)密的科學(xué)論證，即論證該項(xiàng)目啟動(dòng)的必要性；其次，既要確保研究成果產(chǎn)生的效益超過潛在風(fēng)險(xiǎn)帶來的危害性，又要確保弱勢群體的知情同意選擇是出于真正的自主自愿，而非在不正當(dāng)影響、欺騙、脅迫或暴力之下作出；第三，對于珍貴的、平時(shí)難以獲得的少數(shù)民族人類遺傳資源，應(yīng)堅(jiān)持盡量避免過度使用的原則。國家科技部在2018年列出科技專項(xiàng)，專門建設(shè)青藏高原世居人群遺傳資源樣本庫，有專家提出了堅(jiān)持長期保存，甚至存而不用或不輕易使用的指導(dǎo)思想，建立一套保護(hù)與開發(fā)并重、相互制約的共享機(jī)制，也許是少數(shù)民族遺傳資源保護(hù)機(jī)制的一種有效探索。

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃和健康中國2030戰(zhàn)略規(guī)劃的提出，我國生物樣本庫迎來了難得的發(fā)展機(jī)遇，同時(shí)各種問題也日益凸顯[11]。如何做好少數(shù)民族人群遺傳資源樣本采集的知情同意是生物樣本庫建設(shè)中的重要問題之一。研究人員應(yīng)充分考量少數(shù)民族文化、習(xí)俗和民族信仰等的差別，注意告知內(nèi)容的完整性、溝通的有效性、信息的保密性以及恵益原則，為少數(shù)民族人群遺傳資源樣本采集工作的順利開展鋪平道路。