黃硯萍, 郭 朋, 李 靜, 陳 艷, 陳曉燕, 李 旭, 譚 娟

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院, 北京, 100091)

肝硬化是一種慢性進(jìn)行性彌散性肝病，發(fā)病率及病死率均較高，給患者造成極大痛苦[1]。肝硬化患者血?dú)膺\(yùn)行不暢，離開靜脈的血液若排出不及時(shí)，易造成血瘀證[2]。而血瘀證是肝硬化常見癥型。因此，對(duì)慢性肝炎及早期肝硬化的治療應(yīng)以活血化瘀為主。評(píng)價(jià)肝硬化臨床療效時(shí)，不僅需關(guān)注患者的存活時(shí)間和生活質(zhì)量，還應(yīng)關(guān)注患者的心理健康程度[3]。肝硬化血瘀證患者具有情志內(nèi)傷、身體虛弱等特點(diǎn)，如不進(jìn)行合理護(hù)理，極易引發(fā)消化道出血、肝硬化腹水等并發(fā)癥，一旦肝硬化發(fā)展到失代償期，將不利于恢復(fù)。本文通過(guò)對(duì)肝硬化血瘀證的病因病機(jī)、癥狀護(hù)理及艾灸、刮痧、耳穴貼壓等中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)進(jìn)行綜述，旨在為肝硬化血瘀證患者的護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》本神篇記載“肝藏血，血舍魂。”《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》五臟生成篇中也闡述 “故人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！笨梢?，古人很早就認(rèn)識(shí)到肝具有儲(chǔ)藏血液、調(diào)節(jié)血量的生理功能，從而決定了肝病必然會(huì)存在血瘀證之病機(jī)。無(wú)論肝之疏泄，肝之陰血陽(yáng)氣職司失常，均會(huì)導(dǎo)致血行不利，瘀血內(nèi)阻[4]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝硬化的病理組織學(xué)表現(xiàn)為廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成[5]。代償期肝內(nèi)的微循環(huán)遭到破壞，肝功能雖減退，但尚能維持基本生理功能；失代償期血液循環(huán)遭到破壞，肝細(xì)胞缺血、缺氧，進(jìn)而加劇壞死，久而久之出現(xiàn)了門靜脈高壓等相關(guān)并發(fā)癥。賀希等[6]指出，肝炎肝硬化患者杵狀指的嚴(yán)重程度與血瘀證候積分呈正相關(guān)。李曉燕等[7]認(rèn)為，中晚期肝硬化食管胃底靜脈曲張為中重度改變，中醫(yī)證型以血瘀證為主；不同中醫(yī)證型的肝硬化患者食管胃底靜脈曲張程度不同，食管胃底靜脈曲張程度在一定程度上可以反映血瘀證的程度。這一從微觀到宏觀的過(guò)程，印證了血瘀證是肝硬化病程發(fā)展過(guò)程中的主要病理因素[8]。肝硬化血瘀證主要由脾氣(陽(yáng))虛和肝腎陰虛導(dǎo)致，且肝腎陰虛在肝硬化血瘀證的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了更加重要的作用。

2 護(hù)理

2.1 入院護(hù)理

入院階段，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熱情接待，根據(jù)患者不同情況耐心回答問(wèn)題，幫助其明確治療過(guò)程，并解釋基礎(chǔ)的日常護(hù)理知識(shí)；介紹以往治愈的案例，使患者充分了解治療特點(diǎn)，提高其治療疾病的信心與適應(yīng)能力[9]。多數(shù)患者受病情影響，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，甚至?xí)绊懠膊〉闹委焄10]。針對(duì)這種情況，護(hù)理人員應(yīng)采用一對(duì)一方式與患者交流，鼓勵(lì)或安慰患者，以改善心理狀態(tài)，幫助患者樹立治療的信心，建立積極向上的面對(duì)病情的態(tài)度。

2.2 在院護(hù)理

2.2.1 典型癥狀的預(yù)防調(diào)護(hù)

肝硬化患者常常感到疲倦乏力，原因在于：①肝硬化患者的肝臟受到損害，血中膽堿脂酶減少，影響神經(jīng)、肌肉的正常生理功能，易使患者疲乏；②肝功能的下降，影響了患者機(jī)體能量的供給，進(jìn)而導(dǎo)致患者疲倦無(wú)力[11]。而適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)可減輕肌肉緊張，放松大腦皮層，有助于緩解患者的疲乏癥狀[12]。因此，應(yīng)囑咐患者每天進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，住院時(shí)每天在走廊內(nèi)進(jìn)行散步，還可以練習(xí)八段錦、氣功、五禽戲等，根據(jù)患者不同身體狀況選擇相應(yīng)的強(qiáng)度。

2.2.2 飲食調(diào)養(yǎng)

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，藥食同源，藥以祛之，食以隨之。肝硬化血瘀證患者更應(yīng)注意飲食調(diào)養(yǎng)[13]。指導(dǎo)患者多進(jìn)食清淡、富含維生素、易消化的食物。家人應(yīng)注意患者日常飲食，并監(jiān)督患者合理飲食，多吃新鮮蔬菜、富含維生素C的水果；吃飯不要過(guò)急，每頓食量適宜，少食多餐；合理飲水，合理食鹽；可以吃陳皮、桔子、蘿卜等行氣活血類食品。囑咐患者在家庭飲食中，應(yīng)注意低鹽，不宜食用辣椒、花椒、生姜等刺激性食物，不宜食用油炸、冰凍等食品[14]。這些食物會(huì)給脾胃造成刺激，并且容易給肝臟帶來(lái)負(fù)擔(dān)。嚴(yán)格控制飲酒，在飲酒與血栓的關(guān)系研究[15-16]中發(fā)現(xiàn)，飲酒會(huì)導(dǎo)致濕熱、陰虛、血瘀證的病機(jī)變化。

2.2.3 情志護(hù)理

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝硬化血瘀證的發(fā)生與情志失調(diào)密切相關(guān)，憂郁、思慮、悲傷等情緒均可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣滯則血瘀[17]。研究[18-19]指出，根據(jù)患者在院不同時(shí)期，應(yīng)采取不同的情志護(hù)理措施，如順意療法、疏導(dǎo)療法、音樂(lè)療法等。蘭嵐[20]指出，肝硬化消化道出血患者普遍存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，而中醫(yī)情志護(hù)理能夠有效實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)。對(duì)于抑郁、情緒低迷的患者，護(hù)理人員應(yīng)多與患者溝通，充分了解患者的喜好及愿望，并配合家屬一起滿足其需求，進(jìn)而減少其心頭郁積的不良情緒，進(jìn)一步釋放致病心理因素；保持患者休息環(huán)境安靜、舒適、光線柔和；保證患者睡眠充足，精力充足，使患者盡快適應(yīng)住院環(huán)境[21]。張格榮[22]對(duì)118例肝硬化患者應(yīng)用疏導(dǎo)療法，使治療組患者肝功盡快趨于正常，倦怠乏力、肋痛、腹脹等癥狀明顯優(yōu)于對(duì)照組，病情得到及時(shí)、有效控制。情緒本身就關(guān)乎肝臟健康，急躁、抑郁等情緒嚴(yán)重影響肝臟，而肝硬化患者的肝臟發(fā)生了病變，更應(yīng)注重負(fù)性情緒的疏導(dǎo)。因此，應(yīng)根據(jù)每一位患者的心理特點(diǎn)，設(shè)計(jì)適合患者的深呼吸、運(yùn)動(dòng)等鍛煉方案。

古代五行理論認(rèn)為：天有五音(角、徵、宮、商、羽)；地有五行(木、火、土、金、水)；人有五臟(肝、心、脾、肺、腎)；五臟所藏(肝藏魂、肺藏魄、心藏神、腎藏志、脾藏意)。天地萬(wàn)物互相聯(lián)系與轉(zhuǎn)化構(gòu)成了相生、相克的關(guān)系。所以五臟與五行、五音相對(duì)應(yīng)是音樂(lè)治療疾病的理論基礎(chǔ)。一些根據(jù)“五音”編排的的音樂(lè)，使患者放松情緒，心情平靜。如播放《胡笳十八拍》等輕柔曲目，養(yǎng)肝滋氣。因此，在臨床護(hù)理中，可為患者播放音樂(lè)，根據(jù)患者喜好調(diào)換歌曲曲目。

2.2.4 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)

2.2.4.1 中藥調(diào)養(yǎng)： 中醫(yī)常采用口服中藥進(jìn)行治療，但在口服藥物過(guò)程中，患者常常受到味覺刺激或其他不良反應(yīng)，造成藥物服用不暢。因此，中藥服用方法也是肝硬化血瘀證護(hù)理需要注意的地方。中藥湯劑適宜濃煎，溫服，餐后多次服用。一般情況下，一份湯劑分成早、晚2次服用，每次約200 mL。對(duì)于一些腹水嚴(yán)重的患者，應(yīng)該濃縮中藥湯劑至100 mL，并分成2～3次服用[23-25]。另外，應(yīng)觀察患者服用中藥后的反應(yīng)。

2.2.4.2 艾灸護(hù)理： 由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的針灸人員，準(zhǔn)確尋找到肝硬化血瘀證患者的相關(guān)穴位，包括期門、中脘、足三里、水分、三陰交等，利用熱敏灸技術(shù)對(duì)穴位進(jìn)行探測(cè)檢查并做上記號(hào)，在距離患者皮膚3 cm處進(jìn)行艾灸，用艾灸材料產(chǎn)生的艾熱刺激患者穴位，進(jìn)而起到活血化瘀的療效。楊家耀等[26]采取中藥熏灸神厥取得較好療效。楊詠華[27]用消脹散臍周外敷聯(lián)合艾灸神厥等治療肝硬化腹水，水濕困脾加灸足三里、三陰交、脾俞，取得了不錯(cuò)效果。

2.2.4.3 刮痧護(hù)理： 刮痧在臨床中的應(yīng)用較為廣泛，具有簡(jiǎn)便、易操作、效果好等優(yōu)點(diǎn)。王利東[28]研究表明，用經(jīng)絡(luò)全息刮痞板和刮痞油自上而下先刮拭督脈，再刮拭足太陽(yáng)膀朧經(jīng)，并于肝俞、脾俞、膀朧俞、水分、氣海、陰陵泉、三陰交、太沖穴位行重點(diǎn)按揉，有利于肝硬化血瘀證患者活血透痧。

2.2.4.4 耳穴貼壓： 據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，耳穴通過(guò)經(jīng)絡(luò)連接到體內(nèi)的各個(gè)臟器，因而能反應(yīng)身體的病變情況，刺激該穴位，能夠減輕病狀。程雪花等[29]應(yīng)用蘆菔子耳穴貼法對(duì)256例患者進(jìn)行肝硬化腹腔積液的治療，臨床有效率達(dá)90.60%。因此，臨床護(hù)理中可將去掉外殼的蘆菔子炒熱后，用合適大小的膠布包裹住蘆菔子；將耳郭消毒處理后，用探針尋找按壓疼痛的最敏感處，用蘆菔子進(jìn)行耳穴貼壓。

2.2.4.5 中藥敷臍： 取相同量的生苦澤、白丑、大車前、玉桂、蘆菔子等中藥粉末，加入適量的食醋進(jìn)行配制，使其成黏稠狀；保持糊狀物溫度在40 ℃，貼敷于患者神闕穴；用紗布、膠帶等進(jìn)行加固，并用紅外線照射一段時(shí)間。王洋等[30]自擬柴胡三皮散敷臍治療肝硬化腹水，發(fā)現(xiàn)治療總有效率高達(dá)86.52%，效果良好。童光東等[31]通過(guò)對(duì)難治性肝硬化腹水合并氮質(zhì)血癥患者采用麝黃膏敷臍配合中藥結(jié)腸透析治療，發(fā)現(xiàn)麝黃膏敷臍配合中藥結(jié)腸透析可有效緩解患者腹水癥狀，改善門靜脈及脾靜脈血流動(dòng)力性，且有助于減少肝腎綜合征的發(fā)生。

2.3 出院護(hù)理

肝硬化患者疾病知識(shí)缺乏，自我保健意識(shí)淡薄，在認(rèn)識(shí)、治療、康復(fù)等方面對(duì)該疾病均存在誤區(qū)。社區(qū)應(yīng)建立居民健康檔案，對(duì)肝硬化及相關(guān)病癥患者，應(yīng)每季度進(jìn)行1次流行病學(xué)調(diào)查，每年進(jìn)行1次體檢。充分利用社區(qū)衛(wèi)生特點(diǎn)，進(jìn)行上門等查找病例，不斷更新社區(qū)肝病數(shù)據(jù)庫(kù)[32]。醫(yī)院與社區(qū)共同搭建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，科室與社區(qū)建立友好單位，志愿者將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)延伸到社區(qū)，通過(guò)義診、舉辦講座、患者現(xiàn)身說(shuō)法、發(fā)放資料圖片以及視頻教育等形式，幫助患者樹立正確的健康觀，建立良好的生活方式；及時(shí)督促患者按時(shí)服藥，幫助患者家庭步入正常生活軌道；使乙肝肝硬化患者抗病毒治療處于規(guī)范化、專業(yè)化、人性化的可持續(xù)循環(huán)狀態(tài)，共同營(yíng)造有利于患者生活和工作的環(huán)境，提高其生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。許靜[33]指出，61.00%肝硬化患者初次出血與飲食有關(guān)，71.40%與勞累有關(guān)。采取社區(qū)護(hù)理干預(yù)能使患者了解自身疾病情況，提高患者執(zhí)行健康行為的主動(dòng)性，從而減少上消化道出血的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

血瘀證發(fā)生于多種臨床疾病中，患者舌苔常常發(fā)紫，脈象細(xì)澀，身體部位疼痛，出現(xiàn)腫塊、淤青等癥狀。肝硬化失代償期幾乎所有患者都伴有血瘀證。肝硬化患者肝功能下降，導(dǎo)致凝血因子減少，從而引起血小板的變化。由于肝臟功能特點(diǎn)，此類血瘀證狀不能單純地采取活血化瘀藥物治療，故對(duì)于飲食、情志調(diào)節(jié)、化瘀方法等護(hù)理均有較高要求[34]。血瘀證在肝硬化代償期癥狀較輕微，隨著病情逐漸加重，到了肝硬化失代償期往往較重，臨床癥狀復(fù)雜，治療棘手。因此，肝硬化血瘀證的護(hù)理重點(diǎn)為預(yù)防，應(yīng)盡可能采取多種護(hù)理措施延緩患者進(jìn)入失代償期。

目前，對(duì)于肝硬化血瘀證患者的護(hù)理，強(qiáng)調(diào)在院期間采取綜合護(hù)理管理模式，包括典型癥狀的護(hù)理、飲食調(diào)養(yǎng)、情志護(hù)理和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。但如何對(duì)肝硬化血瘀證患者提供確切、有效的個(gè)體化、多元化護(hù)理，成為今后研究的重點(diǎn)內(nèi)容。