王天龍，黃宇光

1首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院麻醉手術科， 北京 1000532中國醫(yī)學科學院 北京協和醫(yī)學院 北京協和醫(yī)院麻醉科， 北京 100730

加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是指采用一系列有循證醫(yī)學證據支持的圍手術期處理優(yōu)化措施，以有效降低手術患者機體應激反應，達到快速康復的目的。ERAS既非急診綠色通道，亦非簡單的手術操作，而是一種醫(yī)療模式[1]。ERAS強調多學科協作的圍手術期管理模式，通過應用臨床上成熟的循證醫(yī)學證據和方法，減少與阻斷患者圍手術期所遭遇的應激反應，維持患者機體內環(huán)境狀態(tài)接近術前生理狀態(tài)，從而加速手術患者的術后康復進程。

ERAS的核心內容在于減少手術患者的應激反應。一方面，外科醫(yī)生可通過縮短術前禁飲時間、避免機械性灌腸、微創(chuàng)手術等操作減少圍手術期應激；另一方面，麻醉醫(yī)生采取抗應激、抗炎、維持重要臟器灌注防止臟器缺血缺氧發(fā)生、維護圍手術期腸道功能以及采用低阿片/去阿片多模式鎮(zhèn)痛等措施，防范圍手術期外科操作、麻醉操作等傷害性刺激對重要臟器功能的傷害。在此過程中，麻醉科與外科等多學科通力合作是實現ERAS的前提與基礎，這也正是中華醫(yī)學會外科學分會與中華醫(yī)學會麻醉學分會共同撰寫《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》的初衷[2]。

1 指南發(fā)布彰顯以圍手術期衛(wèi)生經濟學為導向的國家戰(zhàn)略

ERAS是中國目前著力推動的圍手術期醫(yī)學管理新模式，其衛(wèi)生經濟學獲益來源于實施ERAS后所獲得的低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，顯著縮短的住院時間，較低的ICU入住率、醫(yī)源性消耗和再入院率。

2017年發(fā)表于JAMASurg的一項研究表明，在結直腸手術和髖部手術中實施ERAS的患者，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率(P<0.05)和死亡率(P=0.03)均顯著降低[3]。2016年發(fā)表于CanJSurg的一項研究中，研究者基于結直腸手術進行了衛(wèi)生經濟學評估，結果表明，實施ERAS的患者整體醫(yī)療花費下降約73%～83%；實施ERAS的衛(wèi)生經濟學分析表明，每投入ERAS臨床實踐1美元可產生2.4～5.1美元的經濟回報[4]。歐洲研究者在罹患膀胱癌、接受根治性膀胱切除術的患者中，比較傳統醫(yī)學管理模式與ERAS模式的差異，結果表明，ERAS模式顯著降低了患者接受治療的時間，以及在病房和ICU駐留的時間，同樣顯著節(jié)約了醫(yī)療費用。中國研究者雖然進行了諸多ERAS臨床研究，但ERAS對衛(wèi)生經濟學的影響，仍然缺乏相關研究證據。

2 ERAS的核心目標及對麻醉臨床實踐的要求

患者術后早期下地活動和盡早恢復經口攝食攝飲是ERAS的核心目標。圍手術期管理的意義在于如何通過多學科合作以及優(yōu)化治療措施，縮短患者圍手術期的非生理狀態(tài)時間。實現上述目標是對傳統麻醉學管理提出的挑戰(zhàn)：(1)要求麻醉醫(yī)生在手術結束后，首選在手術間拔除氣管導管，并經麻醉后恢復室(post-anesthesia care unit, PACU)而非ICU將患者送回外科病房；對那些經過外科手術及麻醉后，機體內環(huán)境嚴重惡化及并發(fā)嚴重并發(fā)癥的患者，可考慮將患者送至ICU作進一步治療；(2)采用低阿片/去阿片多模式鎮(zhèn)痛方案以加速患者術后早期下地活動，避免阿片類藥物導致的惡心嘔吐、頭暈以及腸梗阻影響下地活動進程；(3)優(yōu)化圍手術期管理措施以保護患者的腸道功能，為術后快速恢復經口攝食攝飲創(chuàng)造條件。

要實現手術結束后在手術間快速氣管插管拔管，必須滿足4個基本條件：(1)停止麻醉藥物使用后，患者意識可快速恢復。為此，《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》推薦使用短效鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，并通過復合椎管內/外周神經阻滯麻醉以降低阿片類藥物用量；維持患者體溫>36.0 ℃；采用術中持續(xù)監(jiān)測腦電雙頻指數(bispectral index, BIS)以反映麻醉鎮(zhèn)靜深度。(2)手術結束后患者自主呼吸盡快恢復，且呼吸空氣時脈搏血氧飽和度至少>92%。(3)患者拔管后的循環(huán)、呼吸、認知功能及內環(huán)境穩(wěn)定。(4)患者鎮(zhèn)痛評分，即視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS) 活動時評分<3分。

2.1 麻醉藥物和麻醉方式選擇影響術后譫妄發(fā)生率

2016年發(fā)表于JClinAnesth的研究表明，使用全吸入七氟醚麻醉與全靜脈丙泊酚麻醉相比，老年患者術后譫妄的發(fā)生率存在顯著差異，丙泊酚組老年患者術后譫妄發(fā)生率遠低于七氟醚組(6.9% 比26.7%，P=0.038)[5]。同樣，全身麻醉中監(jiān)測BIS可顯著降低患者術后譫妄的發(fā)生率，而譫妄是影響患者術后住院時間、花費以及圍手術期死亡的高危因素。因此，麻醉藥物和麻醉方式對患者拔管后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率的影響會對患者術后康復進程形成挑戰(zhàn)。

2.2 肺保護是確?？焖贇夤軐Ч馨喂艿暮诵?/h3>

充分肺保護要求麻醉醫(yī)生遵循以下幾點原則：(1)肺保護性通氣策略的實施：維持低潮氣量(6～8 ml/kg)、低氧濃度(<60%)吸入、給予呼氣末正壓(5～8 cm H2O，1 cm H2O=0.0098 kPa)以及在拔管前至少實施一次肺復張性通氣手法；(2)肺泡與肺血流交換系統的保護：可通過實施目標導向液體管理(goal directed fluid therapy, GDFT)聯合預防性縮血管藥物防止容量過負荷導致肺靜水壓型肺水腫的發(fā)生，大型手術實施抗炎管理可預防肺內皮細胞通透性增加相關的滲透性肺水腫的發(fā)生；(3)對于術前已經并存左心室舒張功能障礙的老年患者，圍手術期管理中慢心率聯合適當血壓(基線血壓)可有效降低術后急性心肌損傷、急性心肌梗死以及圍手術期死亡率，這一管理理念也強調心肺交互作用的協調性以防范過快心率相關肺靜水壓型肺水腫的發(fā)生。

2.3 確保患者術后快速恢復經口攝飲攝食的策略

指南推薦：(1)避免術前過長時間禁食禁飲，術前2 h可口服不超過400 ml的碳水化合物飲料，以防止出現胰島素抵抗，使機體過早進入應激狀態(tài)和分解代謝階段；(2)盡量避免術前實施機械性灌腸導致的腸道內環(huán)境改變；(3)圍手術期使用短效阿片類藥物聯合椎管內/外周神經阻滯/右美托咪定，實施低阿片類麻醉鎮(zhèn)痛維持方案；(4)實施GDFT，防止腸道間質性水腫而影響術后腸道功能的恢復；(5)實施抗炎與有效抗應激管理，防止應激以及炎性反應對腸道微循環(huán)的損害；(6)預防術后惡心嘔吐，以增強患者經口攝食攝飲的耐受性，可預防性給予地塞米松4～8 mg+高選擇性的5-羥色胺拮抗劑(如昂丹司瓊、托烷司瓊)；(7)采取低阿片/去阿片多模式鎮(zhèn)痛方案，以降低阿片類藥物對腸功能的抑制效應，如阿片類κ受體激動劑具有內臟疼痛控制效應，而缺乏導致腸梗阻及惡心嘔吐的藥理學特性，可用于內臟手術患者的術后鎮(zhèn)痛。

2.4 實施有效抗應激管理與循環(huán)管理確保內環(huán)境穩(wěn)定

圍手術期抗應激是ERAS的基本措施，包括：(1)避免術前長時間禁飲與灌腸處理；(2)采取有效抗應激措施，防止疼痛/創(chuàng)傷等傷害性刺激激惹中樞神經系統，以及中樞神經系統激惹相關的快反應系統和慢反應系統(神經內分泌反應)激活對心、肺、腎、腸道等器官和內環(huán)境系統的干擾。經典的抗應激措施為全麻復合中胸段硬膜外阻滯，但微創(chuàng)手術的增加使得這一麻醉方式顯著降低。指南指出，可使用全麻復合外周神經阻滯/右美托咪定，既可提供同等有效抗應激措施，又可降低阿片類藥物用量[6]。

與此同時，可通過監(jiān)測血糖濃度判斷圍手術期抗應激管理措施是否合理，建議控制圍手術期血糖濃度<10.0 mmol/L，圍手術期高糖血癥會顯著增加患者術后傷口感染的發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率[7]。

接受充分抗應激方案的患者，循環(huán)功能均會受到不同程度的抑制，最新的薈萃分析[8]表明，GDFT聯合α1腎上腺素能激動劑，可顯著降低患者術后總體并發(fā)癥、縮短住院時間、加速術后經口攝入固體食物的時間，具有顯著的加速術后康復效應，是值得推廣的有效抗應激下的循環(huán)管理模式。

2.5 圍手術期炎性反應控制對加速術后康復十分重要

2015年發(fā)表于Surgery的一項研究表明，患者術后C-反應蛋白濃度快速升高，根據手術創(chuàng)傷程度，持續(xù)時間可為24～120 h[9]。圍手術期炎性反應是造成毛細血管通透性改變的主要因素，其他因素還包括缺血/再灌注損傷、醫(yī)源性高血容量、高糖血癥等。其機制與血管內皮細胞被膜-多糖蛋白質復合物層的脫落與碎片化相關。因此，積極抗應激聯合預防性抗炎管理是防范炎性反應發(fā)生的有效措施，臟器氧供需平衡維護也是防止臟器缺血缺氧性炎癥反應的主要措施；大型手術中，預防性給予烏司他丁、糖皮質激素、非甾體類抗炎藥(non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs)對于抑制過強的炎性反應，加速術后康復進程具有重要價值。

2.6 圍手術期體液零平衡策略是降低術后并發(fā)癥的基礎

圍手術期體液零平衡是指患者經歷麻醉、外科手術應激后，能夠維持機體的總體液量接近或等于術前正常生理狀態(tài)水平，圍手術期管理的原則在于維持血管內總容量水平接近術前生理狀態(tài)，并通過有效抗應激、抗炎以及維持組織氧供需平衡狀態(tài)，防止血管內液體向組織間質轉移形成組織水腫。GDFT可確保心臟前負荷和每搏輸出量(stroke volume, SV)最優(yōu)，但麻醉狀態(tài)下的靜脈血管張力下降是影響血管內總容量狀態(tài)的關鍵因素，實施GDFT并不等于麻醉狀態(tài)下血管內總容量與正常生理狀態(tài)下的血管內總容量狀態(tài)相同。前期相關研究表明，GDFT應用于某些擇期開腹結直腸手術，并未帶來臨床顯著獲益[10]。因此，麻醉狀態(tài)下如何維持血管張力接近于術前生理狀態(tài)是確保最優(yōu)SV及血管內總容量接近術前生理狀態(tài)的關鍵。GDFT+預防性縮血管藥物策略有助于維持術后患者血管內總容量水平接近術前生理狀態(tài)，而有效抗應激以及抗炎管理有助于預防血管內液體向間質轉移形成組織水腫，最終實現圍手術期體液零平衡的目標。

2.7 低阿片/去阿片類多模式鎮(zhèn)痛加速患者術后早期下地活動

低阿片/去阿片多模式鎮(zhèn)痛方案可保證患者術后早期神志清醒、下地活動時VAS評分<3分、不影響患者的胃腸道功能、無術后惡心嘔吐等風險?；诰致樗幬锏耐庵苌窠涀铚?zhèn)痛聯合NSAIDs是實現去阿片多模式鎮(zhèn)痛的核心，可達到降低使用阿片類藥物總用量的目的，并由此降低阿片類藥物導致腸梗阻和惡心嘔吐、頭暈發(fā)生的風險。在確?；颊咭庾R清醒、運動時疼痛可控、無惡心嘔吐、全身狀況穩(wěn)定狀況下，護理人員應鼓勵、協助患者盡早下地活動，采取循序漸進方式增加下地活動時間。

3 結語

ERAS是實現從麻醉學向圍手術期醫(yī)學轉變的路線圖和變革的動力，《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》的發(fā)布將加速中國ERAS實現的步伐，造福廣大手術患者。