唐章，李福祥，朱忠立

對于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者，不僅要維持生命，還必須最大限度地降低并發(fā)癥，改善預(yù)后。由神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致的ICU獲得性衰弱（ICU-AW）是重癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，它不僅影響患者的在院治療，而且長期困擾患者出院后的日常生活，已引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。目前關(guān)于ICU-AW的研究涉及諸多方面，包括病理機(jī)制、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療措施及院后康復(fù)等，但仍未形成一套完整的診療指南，需要進(jìn)一步研究，以提高對它的認(rèn)識，進(jìn)而提高對ICU-AW的臨床診治能力。

1 病理生理機(jī)制

1.1 微循環(huán)改變ICU-AW包括危重病性多發(fā)性神經(jīng)病（CIP）、危重病性肌病(CIM)或者兩者并存，而這兩者的病理機(jī)制不完全相同。CIP可能是由微循環(huán)障礙導(dǎo)致細(xì)胞損傷和軸突變性引起的[1]。支持這個(gè)觀點(diǎn)的研究者們在CIP患者的外周神經(jīng)血管內(nèi)皮細(xì)胞中觀察到了選擇素-E的表達(dá)，說明有血管內(nèi)皮細(xì)胞激活、微血管滲漏等微循環(huán)改變，而這些改變使得毒性物質(zhì)從微血管中滲出，從而導(dǎo)致神經(jīng)末梢水腫，能量傳遞受阻，最終導(dǎo)致軸突細(xì)胞壞死。同時(shí)滲出的毒性物質(zhì)也可直接作用于線粒體，導(dǎo)致其功能障礙。

1.2 骨骼肌變性在CIM的發(fā)病過程中，有很多因素可引起肌肉的結(jié)構(gòu)和功能的改變。首先，由肌肉分解代謝導(dǎo)致骨骼肌萎縮，在危重病患者（特別是膿毒血癥患者）中被認(rèn)為是最常見的病理過程，而且發(fā)展迅速[2]。這一過程是由肌肉蛋白（特別是肌漿蛋白）合成減少和分解增加所致。而炎癥、制動(dòng)、應(yīng)激反應(yīng)、營養(yǎng)不良、去神經(jīng)狀態(tài)等均可導(dǎo)致肌漿蛋白的減少[3]。除了肌肉萎縮外，其他因素引起的肌肉功能下降也會導(dǎo)致CIM的發(fā)生，如肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子失衡。相比較由肌肉萎縮導(dǎo)致的肌肉重量減輕而言，肌肉質(zhì)量的下降在ICU-AW的發(fā)病中起著更關(guān)鍵的作用[4]。

2 危險(xiǎn)因素

ICU-AW的危險(xiǎn)因素可能包括：膿毒血癥、多器官功能衰竭、全身系統(tǒng)炎癥綜合征、女性、物質(zhì)分解代謝狀態(tài)、長期機(jī)械通氣、制動(dòng)、高血糖、糖皮質(zhì)激素及神經(jīng)阻滯劑的使用等，其中膿毒血癥、多器官功能衰竭、全身系統(tǒng)炎癥綜合癥是重要的危險(xiǎn)因素[5]。研究表明，高血糖可能是ICU-AW的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。而將糖皮質(zhì)激素的使用作為ICUAW的危險(xiǎn)因素尚存在爭議，有些研究指出，使用糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致ICU-AW；而另有一些研究發(fā)現(xiàn)使用糖皮質(zhì)激素并不增加ICU-AW的發(fā)生率，相反，還是ICU-AW的保護(hù)性因素[7]。故對于糖皮質(zhì)激素在危重癥患者中的使用仍存在著爭議。

將性別作為一種危險(xiǎn)因素，是基于Jonghe的研究報(bào)道[8]。在這份報(bào)道中，研究者們發(fā)現(xiàn)，相同條件下，女性患者ICU-AW的發(fā)生率是男性患者的4倍左右。但其中的原因并不清楚，推測可能與女性患者的肌肉質(zhì)量更輕有關(guān)。

3 臨床表現(xiàn)

ICU-AW的特征性表現(xiàn)是對稱性的四肢無力，且肢體近端肌肉無力往往較遠(yuǎn)端更為顯著[9]，而面部肌和眼外肌很少累及。因此會觀察到患者常有痛苦的表情，但很少或根本沒有肢體的回縮動(dòng)作，肌腱反射亦會普遍減弱[10]。當(dāng)患者同時(shí)存在CIP時(shí)，其對溫度、疼痛及震動(dòng)的敏感性會降低或缺失[9]。因而此時(shí)對病危患者進(jìn)行感覺功能檢查相當(dāng)困難，也會進(jìn)一步影響對上述臨床表現(xiàn)的判斷。

4 ICU-AW的診斷

4.1 肌力的臨床評估對于肌力的評估方法，目前仍普遍采用醫(yī)學(xué)研究委員會（MRC）推薦的床旁肌力臨床評估法[11]，該法針對12組肌肉群的活動(dòng)情況進(jìn)行評分，包括：雙側(cè)的肩關(guān)節(jié)外展，肘關(guān)節(jié)屈曲，伸腕，髖關(guān)節(jié)屈曲，伸膝，踝關(guān)節(jié)背屈。每個(gè)肌肉群評分為5個(gè)等級：沒有明顯的肌肉收縮為0分；肌肉收縮但無肢體移動(dòng)為1分；肢體移動(dòng)但不能抵抗重力為2分；能抵抗重力為3分；能抵抗重力并能抵抗一定抗阻力為4分，正常為5分，總得分為0～60分。當(dāng)總分＜48分時(shí)，即診斷為ICU-AW[12]。但MRC評分需要患者意識清醒和充分合作才能完成，且它不能明確ICU-AW的病因，也不能區(qū)別CIM與CIP，因此其臨床應(yīng)用有限。

4.2 電生理測試由于MRC評分法存在缺陷，有學(xué)者推薦聯(lián)合電生理測試來確診ICU-AW[13]。電生理測試包括重復(fù)電刺激實(shí)驗(yàn)、神經(jīng)傳導(dǎo)測定、針刺肌電圖和直接肌肉刺激等。但是這種方法比較費(fèi)時(shí)，費(fèi)用高，需要受過專業(yè)培訓(xùn)的工作人員來實(shí)施，且測試結(jié)果易受檢測周圍組織水腫、肢體溫度及ICU病房儀器設(shè)備電磁輻射干擾，其臨床實(shí)用性不高。

4.3 生物學(xué)指標(biāo)生物學(xué)指標(biāo)可能會為進(jìn)一步的治療提供依據(jù)，如肌酸激酶在ICU-AW患者中可能會升高，但特異性不強(qiáng)；血漿神經(jīng)絲蛋白水平可以反映軸索損傷程度，可用來評估ICU-AW，特別是峰值水平可用來辨別患者是否存在衰弱，但峰值水平常出現(xiàn)在臨床評估之后，故不能用于早期診斷[14]。

5 治療及預(yù)后

5.1 治療ICU-AW的治療目前并無特殊方法，強(qiáng)調(diào)綜合治療為主，包括：積極地治療膿毒血癥，控制血糖，早期肢體活動(dòng)，避免長期使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，最低劑量的糖皮質(zhì)激素及營養(yǎng)支持等。

針對營養(yǎng)支持的研究表明，營養(yǎng)失調(diào)可能是ICU-AW的一個(gè)病因。然而，Puthacheary等[15]研究表明，早期增加營養(yǎng)攝入并不能改善ICU-AW的預(yù)后。相反在入住ICU的第1 w增加蛋白質(zhì)的攝入，可能會引起肌肉的萎縮。相比較早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)而言，避免在進(jìn)入ICU的第1 w使用腸內(nèi)營養(yǎng)可以減少衰弱的發(fā)生率，并提高康復(fù)率[16]。另外一些研究表明，某些代謝途徑特別是自噬[17]，可能與保持肌肉質(zhì)量和功能相關(guān)。因此，針對自噬的深入研究，可能是未來治療的一個(gè)突破。

加強(qiáng)危重患者早期活動(dòng)是治療ICU-AW的關(guān)鍵。ICU患者往往臥床時(shí)間較長，而早期活動(dòng)能夠避免肌肉的廢用性萎縮。但由于病情危重、懼怕疼痛、肢體活動(dòng)限制等，早期活動(dòng)往往難以實(shí)現(xiàn)。據(jù)密歇根大學(xué)康健中心SICU為期6個(gè)月的觀察研究發(fā)現(xiàn)，PFCC模式下，患者早期活動(dòng)的順應(yīng)性達(dá)到94%。PFCC模式即患者-家屬-護(hù)理中心模式。該護(hù)理模式要求護(hù)士與家屬建立充分的聯(lián)系，并使他們參與到患者的日常護(hù)理中，承擔(dān)起參與者、保護(hù)者、促進(jìn)者、病史提供者、教練及自愿照顧者的責(zé)任，在該模式下，患者遠(yuǎn)期預(yù)后明顯改善[18]。當(dāng)然要想將PFCC模式廣泛用于臨床實(shí)踐，還需要一定的時(shí)間。

5.2 預(yù)后據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年有數(shù)百萬的危重患者從ICU轉(zhuǎn)出并出院，但出院后這些患者以及他們的家屬常常反饋患者存在長期、廣泛的功能障礙，這一情況可能會持續(xù)到出院后的幾個(gè)月甚至幾年。因此，有學(xué)者提出需要關(guān)注患者的長期預(yù)后，并提出了相關(guān)概念，包括：（1）提高認(rèn)識與教育；（2）理解并解決實(shí)踐障礙。

5.2.1 提高認(rèn)識與教育學(xué)者們提出，首先要建立基本的術(shù)語來描述出院功能障礙，然后有針對性地對醫(yī)生、患者及家屬，醫(yī)療保健管理人員，第三方支付者進(jìn)行相關(guān)知識的普及，這樣不僅可以提高醫(yī)生的意識，同時(shí)也便于對患者進(jìn)行出院后教育。

5.2.2 理解并解決實(shí)踐障礙重癥患者出院后，如何得到專業(yè)、綜合的院后康復(fù)計(jì)劃，是目前面臨的最大挑戰(zhàn)和障礙。首先，目前缺乏對于患者出院后出現(xiàn)的功能障礙、潛在的壓力和精神損害等相關(guān)知識的認(rèn)知。其次，患者和家屬與醫(yī)生之間的交流不夠充分。另外，門診無法將重癥患者的長期預(yù)后情況反饋給ICU的醫(yī)務(wù)人員等因素，也使得ICU的醫(yī)生們對于如何改進(jìn)患者出院后康復(fù)計(jì)劃顯得力不從心。

6 存在問題

ICU-AW可長期存在并影響重癥患者的預(yù)后，甚至困擾患者出院后的日常生活。雖然近幾年對其認(rèn)識逐漸增多，治療成功率顯著增加，但依然存在一系列問題，包括：（1）ICU-AW的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確；（2）ICU-AW沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏特異性的檢查指標(biāo)；（3）對ICU-AW的長期預(yù)后關(guān)注不夠等。因此，ICU-AW仍是重癥醫(yī)學(xué)未來研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。

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