王妍婕，成詠

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科，上海 200011)

所謂主動(dòng)脈夾層，指的是因?yàn)橹鲃?dòng)脈內(nèi)膜的破裂，該腔體內(nèi)的血液流向動(dòng)脈中膜，使得動(dòng)脈中膜產(chǎn)生了分離，進(jìn)而引發(fā)了主動(dòng)脈真腔及假腔分離這樣的病理性改變[1]。主動(dòng)脈夾層或者動(dòng)脈瘤累及弓部分支的腔內(nèi)治療一直是血管外科的熱門(mén)話題。因?yàn)檫@一技術(shù)有關(guān)人體頸動(dòng)脈以及鎖骨下動(dòng)脈這兩個(gè)位置血管中的血流重建，無(wú)論是在解剖學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、手術(shù)設(shè)計(jì)及器材上均面臨極大的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)，一旦出現(xiàn)意外，患者可能因腦部缺血引起腦梗塞，嚴(yán)重者危及生命，因此主動(dòng)脈弓部區(qū)域長(zhǎng)期以來(lái)一直被視為難以逾越的腔內(nèi)治療禁區(qū)。對(duì)累及弓部分支的主動(dòng)脈夾層或者動(dòng)脈瘤行頸動(dòng)脈/鎖骨下動(dòng)脈激光原位開(kāi)窗治療，快速重建受累及的弓部分支動(dòng)脈，不僅免去了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)，更是極大推動(dòng)了主動(dòng)脈病變?nèi)粌?nèi)治療的進(jìn)程。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科在該領(lǐng)域開(kāi)展了一系列基礎(chǔ)研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、器械研發(fā)和臨床實(shí)驗(yàn)，2014年4月至2016年12月累計(jì)完成激光原位開(kāi)窗腔內(nèi)手術(shù)32例，手術(shù)成功率96.9%，無(wú)肢體和顱腦缺血并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2014年4月至2016年12月上海市第九人民醫(yī)院血管外科收治的累及弓部分支的主動(dòng)脈夾層或者動(dòng)脈瘤患者32例為研究對(duì)象。其中，男21例、女11例，年齡38～86歲，平均(55.69±13.88)歲；主動(dòng)脈A型夾層6例，主動(dòng)脈B型夾層13例，動(dòng)脈瘤4例，附壁血栓9例。所有患者均行計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)檢查確診為主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤收治入院。

1.2 方法 20例患者行左鎖骨下動(dòng)脈單開(kāi)窗治療，6例患者行左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈雙開(kāi)窗治療，6例患者行開(kāi)窗治療。手術(shù)方法：應(yīng)用Diomed激光光纖產(chǎn)生點(diǎn)狀高溫灼燒主動(dòng)脈覆膜支架，使其產(chǎn)生點(diǎn)狀灼燒孔；然后從孔中置入支撐導(dǎo)絲，球囊擴(kuò)張使該孔徑增大；最后從孔中置入支架，使弓上動(dòng)脈與覆膜支架腔內(nèi)溝通，恢復(fù)血流及上肢或顱腦血供。

2 結(jié)果

31例(96.8%)患者獲得了手術(shù)成功，有1例患者(3.1%)因無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)窗失敗。其中，有1例(3.1%)患者在圍術(shù)期內(nèi)因嚴(yán)重肺部感染而死亡，其余患者未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤發(fā)病快，病情極易惡化，病死率非常高。很多患者在感受到劇烈的疼痛后才來(lái)就診，因?yàn)閷?duì)患病原因的不明確，患者極容易產(chǎn)生不安、緊張的情緒，進(jìn)而使交感神經(jīng)興奮；在交感神經(jīng)興奮之下，患者的動(dòng)脈血壓會(huì)進(jìn)一步升高，病情會(huì)變得更為嚴(yán)重。在接待患者時(shí)，護(hù)士應(yīng)該有足夠的耐心，傾聽(tīng)他們對(duì)自己病情的描述、向他們及家屬細(xì)心說(shuō)明治療的步驟、用處及需要注意的事項(xiàng)，令患者對(duì)自身患有的疾病有基本的了解，不至于過(guò)度害怕、緊張；同時(shí)醫(yī)護(hù)人員要和患者保持良好的溝通，兩者保有一定的信任度，對(duì)患者提出的問(wèn)題耐心解答，減少他們的憂慮。

3.1.2 常規(guī)護(hù)理 患者住院后，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)他們一定要臥床休息，飲食方面多食用有豐富優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，維生素含量較高、脂肪含量較低的食物，少食多餐、多喝水；排尿、排便盡量保持通暢，調(diào)整進(jìn)食習(xí)慣，預(yù)防便秘；引導(dǎo)患者不抽煙，減少肺部損害，防止呼吸道感染的發(fā)生，避免咳嗽帶來(lái)的瘤體破裂。

3.1.3 疼痛護(hù)理 若患有累及弓部的主動(dòng)脈病變，則患者會(huì)在其胸前部、肩胛部感受到劇烈的撕裂疼痛，這種疼痛還會(huì)輻射至患者的頸部、咽部等部位。病情變化的外在體現(xiàn)之一就是患者疼痛強(qiáng)弱及部位的改變。疼痛會(huì)令患者的血壓上升，要想維持血壓，控制疼痛是必要措施。對(duì)患者感受到的疼痛進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u(píng)估，按照三階梯止痛給藥原則結(jié)合患者病情使用鎮(zhèn)痛藥，在給其使用鎮(zhèn)痛藥的過(guò)程中，對(duì)其呼吸、血壓等各項(xiàng)體征的變化進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)[2]。如果疼痛等級(jí)較輕，則可以讓患者口服藥物，藥物無(wú)法緩解可肌肉注射止痛針，常用的藥物有曲馬多、哌替啶和嗎啡。也可在降壓的同時(shí)預(yù)防性用藥，靜脈泵入鎮(zhèn)痛藥物如氟比洛芬酯等[3]。用藥后注意觀察用藥效果，疼痛有無(wú)緩解，緩解的程度并詳細(xì)記錄。

3.1.4 血壓控制 患者入院后嚴(yán)密觀察患者生命體征予以心電監(jiān)護(hù)，尤其要密切觀察患者血壓的起伏。根據(jù)本組患者的血壓狀態(tài)，在他們?nèi)朐汉螅嗅槍?duì)性的給予靜脈用藥或口服降壓藥，將其血壓穩(wěn)定在110～120/60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)范圍內(nèi)，心率穩(wěn)定在60～80次/min。在使用硝普鈉時(shí)，要遵守避光、現(xiàn)配現(xiàn)用等原則，連續(xù)或大劑量給使用時(shí)要觀察患者藥物反應(yīng)，避免其出現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡、昏迷以及精神錯(cuò)亂等藥物副作用，預(yù)防氰化物中毒現(xiàn)象發(fā)生[4]。夾層血腫壓迫可造成一側(cè)血壓降低，因此應(yīng)密切觀察患者雙上肢血壓變化并詳細(xì)記錄。有些患者會(huì)出現(xiàn)兩側(cè)肢體的血壓不一致這一現(xiàn)象，此時(shí)應(yīng)采用較高值，患者應(yīng)采用平臥位進(jìn)行血壓的測(cè)量[5]。

3.1.5 周?chē)懿珓?dòng)的觀察 由于主動(dòng)脈分支受夾層血腫壓迫或內(nèi)膜撕裂、阻塞可引起組織或臟器缺血，當(dāng)病變累及周?chē)鷦?dòng)脈，應(yīng)密切觀察患者四肢動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫皮色。如病變累及腎動(dòng)脈，應(yīng)密切觀察患者尿液的色、質(zhì)、量，監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)。

3.1.6 術(shù)前準(zhǔn)備 進(jìn)行手術(shù)之前，要做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，做好詳細(xì)的術(shù)前宣教、各項(xiàng)藥物過(guò)敏試驗(yàn)及術(shù)區(qū)的備皮。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 生命體征的觀察 此病主要會(huì)牽連到患者的主動(dòng)脈弓部血管，給患者進(jìn)行全麻后，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)其各項(xiàng)生命體征進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)控。尤其患者的血壓變化更應(yīng)受到關(guān)注，血壓高可能會(huì)使患者的顱內(nèi)再灌注損傷，還可能會(huì)引起其夾層或動(dòng)脈瘤的破裂，血壓太低可能會(huì)引發(fā)患者器官的灌注不良。靜脈泵入降壓藥控制血壓，將患者的血壓穩(wěn)定在110～120/60～70 mmHg范圍內(nèi)。對(duì)患者測(cè)量血壓，1次/15 min，并準(zhǔn)確記錄。除此之外，還要對(duì)患者的血氧情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若患者合并患有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)功能障礙，則可以在適當(dāng)時(shí)間用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助治療。

3.2.2 呼吸道的管理 針對(duì)那些使用了呼吸機(jī)進(jìn)行輔助治療的患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者不同時(shí)段氧分壓以及二氧化碳分壓的狀態(tài)，及時(shí)對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，并且有規(guī)律地對(duì)患者實(shí)施間斷脫機(jī)訓(xùn)練，直到患者可以脫離呼吸機(jī)。定時(shí)對(duì)患者的呼吸狀況、血?dú)獾冗M(jìn)行監(jiān)測(cè)。保持患者呼吸道通暢，對(duì)其體溫變化進(jìn)行跟蹤，對(duì)其血常規(guī)變化做定期檢查，同時(shí)對(duì)患者的藥物敏感性進(jìn)行試驗(yàn)，氣管插管患者拔管后需觀察有無(wú)聲音嘶啞。本組有1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染，該患者入院時(shí)胸部X檢查提示，兩肺炎癥、左側(cè)胸腔積液；術(shù)中手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，氣管插管拔管后患者雙肺部痰鳴音明顯，術(shù)后第3天出現(xiàn)氧飽和度下降，雖然立即進(jìn)行了治療，最終患者因呼吸功能衰竭而死亡。

3.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理 患者手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者的意識(shí)、瞳孔對(duì)光反射和四肢的活動(dòng)等進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，床邊備氣切包至少72 h。及早發(fā)現(xiàn)腦栓塞征象，對(duì)患者的肌腱反射狀況、四肢力量等進(jìn)行觀察，病情較為嚴(yán)重患者則可適當(dāng)升高其血壓；如有需要可以減少其腦脊液壓力，同時(shí)用激素進(jìn)行輔助治療。

3.2.4 切口的觀察 股動(dòng)脈穿刺者注意觀察穿刺點(diǎn)周?chē)袩o(wú)瘀斑或血腫，用砂袋壓迫穿刺部位6～8 h，患者需保持24 h的平臥狀態(tài)，翻身時(shí)應(yīng)采用軸式翻身法，避免壓迫到穿刺點(diǎn)產(chǎn)生出血，對(duì)患者的雙下肢末梢循環(huán)和足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況進(jìn)行觀察；如果患者采用的是肱動(dòng)脈穿刺，則要對(duì)其末梢皮膚的溫度、顏色和橈動(dòng)脈的搏動(dòng)情況進(jìn)行觀察，調(diào)整彈力繃帶至合適的松緊度，避免過(guò)緊產(chǎn)生的急性動(dòng)脈栓塞，讓患者適當(dāng)進(jìn)行握拳活動(dòng)來(lái)刺激其上肢血液流動(dòng)；若患者使用的是頸動(dòng)脈穿刺，則醫(yī)護(hù)人員要對(duì)其頸部切口進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)，防止出現(xiàn)滲血、皮下血腫等并發(fā)癥，對(duì)患者的呼吸、血氧飽和度等體征進(jìn)行觀測(cè)，對(duì)患者的意識(shí)、神志等進(jìn)行密切觀測(cè)，床邊備氣切包至少72 h，一旦患者出現(xiàn)窒息就要立即使用。

3.2.5 激光開(kāi)窗相關(guān)并發(fā)癥的觀察與處理 (1)血栓和栓塞：激光熱能可導(dǎo)致血液內(nèi)紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生微小栓子，若栓子掉落在遠(yuǎn)端末梢可引起上肢或顱內(nèi)動(dòng)脈的栓塞，因此，患者進(jìn)行手術(shù)后，護(hù)士要對(duì)其意識(shí)狀況、瞳孔對(duì)光反射以及肢體活動(dòng)、四肢動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫皮色、肢體活動(dòng)等情況進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予抗凝藥物使用。本組所有的患者術(shù)中充分抗凝，術(shù)后均給予低分子肝素皮下注射，未有血栓和栓塞的發(fā)生。(2)系統(tǒng)炎性反應(yīng)綜合征：發(fā)熱為腔內(nèi)修復(fù)治療術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,除外全身其他任何感染源則稱其為系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征。這可能是由于患者機(jī)體對(duì)帶膜支架的異物反應(yīng)、瘤腔內(nèi)血栓形成后的吸收、帶膜支架對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械破壞及造影劑等這幾方面造成的。手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的體溫、血常規(guī)的監(jiān)測(cè)，并告知患者術(shù)后發(fā)熱的原因，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的護(hù)理措施,以減輕患者恐懼與擔(dān)憂。(3)內(nèi)漏：以Ⅰ型內(nèi)漏居多，與夾層患者血管壁薄弱、血壓控制不佳引起的血流動(dòng)力學(xué)紊亂以及支架與血管壁的相互作用有關(guān)，它是主要的并發(fā)癥之一。手術(shù)后要對(duì)患者的血壓、心率等生命體征進(jìn)行密切的觀測(cè)，令患者的血壓穩(wěn)定在110～120/60～80 mmHg范圍內(nèi)，心率穩(wěn)定在60～80次/min范圍內(nèi)，重視患者的主訴，如患者出現(xiàn)腹膜刺激征或是胸痛，并伴有血壓升高，提示可能發(fā)生內(nèi)漏，如果患者有面色發(fā)白、血壓降低、疼痛更為明顯等癥狀，則很有可能其夾層破裂，要立即著手實(shí)施搶救[6]。(4)脊髓灌注不足：主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后脊髓損傷以截癱最為常見(jiàn)，一旦發(fā)生大多不可逆轉(zhuǎn)，臨床上只能借助早發(fā)現(xiàn)、早治療來(lái)預(yù)防[7]。對(duì)病患的肢體活動(dòng)、感官體驗(yàn)、肌力、肌腱反射情況進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)。若患者發(fā)生失去皮膚感覺(jué)、皮溫下降、皮色蒼白等癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)采取措施。(5)缺血性腦卒中：由于累及弓部分支，患者頸內(nèi)動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈若本身存在粥樣斑塊，在手術(shù)操作及血流動(dòng)力學(xué)改變的影響下，很有可能是產(chǎn)生了缺血性腦卒中[8]。手術(shù)后要對(duì)患者的意識(shí)、神志進(jìn)行密切觀察，有無(wú)短暫意識(shí)喪失或個(gè)性和智力的突然變化、有無(wú)出現(xiàn)頭暈、嗜睡癥狀。若患者出現(xiàn)肢體、面部麻木或吐字不清、講話不靈的情況，應(yīng)警惕缺血性腦卒中的可能，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。如有必要?jiǎng)t可以借助頭顱MRI來(lái)確診。

3.3 健康指導(dǎo) (1)日常行為指導(dǎo)：指導(dǎo)患者禁止抽煙、喝酒，避免香煙中的尼古丁，酒中的酒精對(duì)其血管產(chǎn)生刺激。指導(dǎo)患者多加休息，禁止重體力勞動(dòng)，防止腹壓升高，盡量保持平和的心情，防止情緒過(guò)于激動(dòng)。(2)血壓監(jiān)控：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)教導(dǎo)患者對(duì)心率、脈搏等進(jìn)行自我測(cè)量，盡量配備血壓計(jì)，定時(shí)測(cè)量自身血壓。遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用高血壓藥，不擅自調(diào)整用量。(3)飲食指導(dǎo)：在飲食方面宜清淡，不應(yīng)進(jìn)食脂肪含量高、熱量高和刺激性的食物，應(yīng)多食用水果、蔬菜和含有豐富粗纖維的食物，使大便通暢。(4)用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用抗凝劑，用藥期間每月檢測(cè)凝血指標(biāo)，觀察有無(wú)出血傾向，如有異常及時(shí)復(fù)診，以便隨時(shí)調(diào)整藥量。(5)復(fù)查指導(dǎo)：出院后定期隨訪，每六個(gè)月進(jìn)行一次復(fù)檢，同時(shí)告訴患者，一旦出現(xiàn)了胸部、腹部疼痛的狀況要立即來(lái)醫(yī)院就診。

主動(dòng)脈疾病來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)、進(jìn)展快、患者病死率高，護(hù)士應(yīng)對(duì)該類疾病有充分的認(rèn)識(shí)。激光原位開(kāi)窗技術(shù)是目前對(duì)累及弓部分支的主動(dòng)脈疾病最切實(shí)有效的治療手段。在護(hù)理此類患者時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情的變化，在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)提示疾病擴(kuò)展的各種并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)給予干預(yù)。同時(shí)護(hù)士要掌握該類疾病的急救護(hù)理，備好搶救物品和藥品，熟練操作各類搶救儀器。幫助患者做好心理疏導(dǎo)，安撫患者焦慮緊張的情緒，幫助其穩(wěn)定血壓和心率。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理與健康教育都將成為提高該類疾病治療成功率、降低病死率、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】 激光原位開(kāi)窗治療；主動(dòng)脈夾層；圍術(shù)期護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.08.013

【中圖分類號(hào)】 R543.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1008-9993(2018)08-0056-03

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