田春輝，周煚，連冬梅

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院兒科，北京 100730)

Blau綜合征(Blau syndrome)又名家族性青少年系統(tǒng)性肉芽腫是一種少見的常染色體顯性遺傳病，屬于自身炎癥性疾病的一種，其致病基因被Miceli-Richard等人確定為16號(hào)染色體的NOD2基因即核苷酸寡聚域基因2(nucleotide-binding oligomerization domain 2)，為罕見病，發(fā)病率約為2/10 000～4/10 000[1]。典型的臨床表現(xiàn)為肉芽腫性關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎以及皮疹[1-2]。該綜合征的診斷應(yīng)基于臨床表現(xiàn)、家族史、皮膚以及關(guān)節(jié)的肉芽腫樣改變和基因檢測(cè)[1]。近年來隨著基因檢測(cè)技術(shù)的提高，被報(bào)道的病例數(shù)逐年提高[3]，筆者通過回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)及總結(jié)護(hù)理過程的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，將我院收治的4例Blau綜合征患兒的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2016年1-11月，我科共收治Blau綜合征患兒4例，其中男3例，女1例，年齡3～8歲。4例患兒均為基因明確診斷。發(fā)病癥狀：皮疹2例，皮疹加關(guān)節(jié)囊腫2例；現(xiàn)存癥狀：三聯(lián)征加偶有發(fā)熱2例，三聯(lián)征加發(fā)熱1例，關(guān)節(jié)囊腫1例。Blau綜合征的治療方法包括糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤、TNF受體拮抗劑即腫瘤壞死因子受體拮抗劑以及IL-1受體拮抗劑即白細(xì)胞介素1受體拮抗劑[4-5]。但對(duì)于糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤的治療效果目前尚未達(dá)成統(tǒng)一意見[5-6]。TNF受體拮抗劑如注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體一抗體融合蛋白和英夫利西單抗被廣泛應(yīng)用于臨床，此類藥物已被證實(shí)可延緩關(guān)節(jié)炎以及骨質(zhì)破壞進(jìn)程，同時(shí)也被用于治療Blau綜合征患者的葡萄膜炎和控制皮膚損傷的進(jìn)展[7]。有文獻(xiàn)[8]報(bào)道，IL-1受體拮抗劑可作為TNF受體拮抗劑療效削減時(shí)的另一種選擇，但現(xiàn)階段該藥物的治療效果仍存在爭(zhēng)議[2,5]。本組患兒中有3例在院外皮下注射的重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體一抗體融合蛋白治療效果欠佳，改用靜脈輸注英夫利西單抗，其中1例剛確診的患兒院外規(guī)律使用皮下注射的重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體一抗體融合蛋白；電話隨訪患兒關(guān)節(jié)癥狀控制好，炎性指標(biāo)恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1 用藥護(hù)理

2.1.1 用藥前準(zhǔn)備 應(yīng)用英夫利西單抗可能增加結(jié)核感染的風(fēng)險(xiǎn)，用藥前先對(duì)患兒進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)以排除結(jié)核。每次輸注英夫利西單抗前均應(yīng)排除感染的可能，需要進(jìn)行血常規(guī)、血沉、降鈣素原的篩查，確認(rèn)患兒無感染風(fēng)險(xiǎn)后，方可輸注。

2.1.2 藥物配制 英夫利西單抗為每瓶100 mg的白色固體，需在2～8℃的冰箱內(nèi)保存，為保證藥物療效及用藥安全需現(xiàn)配現(xiàn)用。嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范進(jìn)行藥液配制，實(shí)行三查七對(duì)，保證藥量精準(zhǔn)，在藥液配制過程中嚴(yán)禁用力搖晃藥瓶，避免產(chǎn)生過多泡沫，出現(xiàn)泡沫后需靜置后再使用[9]。該藥品使用劑量為3 mg/kg,按療程(6個(gè)療程)靜脈輸注治療，即前3次用藥每次間隔時(shí)間為2周，之后依病情而定每次間隔時(shí)間為4周或6周，本組患兒用藥3次后均間隔6周。

2.1.3 嚴(yán)密觀察過敏反應(yīng) 由于英夫利西單抗是外來免疫球蛋白，自身免疫性疾病的患者對(duì)外來免疫球蛋白和受體的抗體反應(yīng)會(huì)更加突出[10]。并且隨著輸注次數(shù)的增加，過敏風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，因此輸注英夫利西單抗前20 min予鹽酸苯海拉明注射液10 mg肌肉注射，并于英夫利西單抗輸注前給予地塞米松磷酸鈉注射液2 mg靜脈注射。在英夫利西單抗輸注過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的心率、血壓、體溫等生命體征的變化。在輸注前1 h，1次/30 min測(cè)量生命體征，1 h后，1次/2 h測(cè)量生命體征。在輸注時(shí)要嚴(yán)格控制輸液速度，初始速度為5 ml/h，15 min后調(diào)為10 ml/h，30 min后調(diào)為20 ml/h，45 min后調(diào)為40 ml/h，最高速度為40 ml/h。在輸注過程中加強(qiáng)巡視，防止藥液外滲，耐心傾聽患兒主訴，認(rèn)真觀察并記錄生命體征的變化，早期識(shí)別過敏征象[11]。本組患者在輸注英夫利西單抗過程中未出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，均按規(guī)定療程完成用藥。

2.2 關(guān)節(jié)的護(hù)理 沿關(guān)節(jié)周圍的多發(fā)性囊腫是Blau綜合征的典型表現(xiàn)[1,6-7]。典型的關(guān)節(jié)損傷包括無痛性的關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)囊腫、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的屈曲，偶爾可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及X線顯示出骨質(zhì)破壞[7]。本組患兒均有不同程度的雙腕、雙踝、雙膝關(guān)節(jié)腫脹。其中1例患兒由于關(guān)節(jié)受限嚴(yán)重，不能獨(dú)自站立、行走，其余3例患兒均可自行完成日?；顒?dòng)。護(hù)理的重點(diǎn)是避免或延緩關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生：(1)在床單位明顯處懸掛安全警示牌，給予患兒及家屬安全教育，預(yù)防跌倒，防止急性損傷；(2)患兒在休息時(shí)要讓關(guān)節(jié)保持良好的姿勢(shì)，避免跪坐、盤腿等姿勢(shì)，活動(dòng)時(shí)避免劇烈的體育運(yùn)動(dòng)，以不感到疲勞為原則；(3)患兒關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限臥床期間，予患兒被動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，并輔助局部關(guān)節(jié)按摩，鼓勵(lì)患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，避免永久性的關(guān)節(jié)廢用。針對(duì)關(guān)節(jié)受限嚴(yán)重的患兒，以訓(xùn)練扶站為起點(diǎn)，逐漸延長站立時(shí)間，后過渡為單手扶站。該患兒在住院期間通過護(hù)士積極的康復(fù)指導(dǎo)已可單手扶站。

2.3 虹膜睫狀體炎的護(hù)理 虹膜睫狀體炎是Blau綜合征三聯(lián)征出現(xiàn)最晚的一個(gè)癥狀，但有研究[4,8]報(bào)道，虹膜睫狀體炎是影響本病預(yù)后最嚴(yán)重的因素。因此對(duì)于眼睛的治療和護(hù)理顯得尤為必要。葡萄膜炎?？衫^發(fā)角膜帶狀變性、青光眼、白內(nèi)障。一般應(yīng)用生物制劑以及局部用藥控制眼部癥狀[8]。充分散瞳及局部激素的應(yīng)用是治療的重要措施[2]。具體護(hù)理措施為：(1)向家屬解釋散瞳藥物的作用及副反應(yīng)，如患兒出現(xiàn)心跳加速、面紅、口干等癥狀不必過度緊張，休息片刻即可緩解；(2)滴入散瞳藥后，要壓迫淚囊點(diǎn)2分鐘，防止藥液經(jīng)淚道吸收過量引起中毒[12]；(3)使用激素類滴眼液時(shí)不能私自停藥，在醫(yī)生指導(dǎo)下減停用藥；(4)要定期眼科隨診，必要時(shí)調(diào)整用藥。本組有3例患兒同時(shí)使用散瞳藥和激素類眼藥，其中2例患兒存在高眼壓癥狀，合并應(yīng)用降眼壓滴眼液；1例患兒?jiǎn)为?dú)應(yīng)用激素類滴眼液。4例患兒眼部炎性癥狀控制好，并定期眼科會(huì)診，逐漸減停滴眼液。

2.4 皮膚護(hù)理 皮疹是Blau綜合征最常見的首發(fā)癥狀[1,13],通常患兒在出生的第1年就會(huì)出現(xiàn)皮疹癥狀[13]。因此，對(duì)患兒的皮膚護(hù)理尤為重要。首先要保持皮膚濕潤，避免由于皮膚干燥引起的瘙癢。遵醫(yī)囑予患兒使用維生素A乳膏涂抹全身或皮疹處，2次/d，同時(shí)沐浴后予患兒加強(qiáng)潤膚霜的使用。其次貼身衣褲選用純棉材質(zhì)，寬松舒適，避免刺激皮膚及影響皮膚散熱。另外要避免抓撓皮膚，引起皮損，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，每天觀察患兒的皮膚情況，出現(xiàn)皮損及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)給予相應(yīng)處理。本組患兒住院期間均未發(fā)生皮損、潰瘍等不良情況，其中1例伴皮膚瘙癢的患兒在積極的護(hù)理下，瘙癢感得到明顯改善。Blau綜合征可以累及全身多個(gè)系統(tǒng)，皮膚、眼、關(guān)節(jié)等均可受累。因此，早期診斷，積極治療和優(yōu)質(zhì)護(hù)理是延緩嚴(yán)重并發(fā)癥及提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵[13]。

【關(guān)鍵詞】 Blau綜合征；罕見??；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.08.014

【中圖分類號(hào)】 R473.72 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1008-9993(2018)08-0059-02

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