劉洋

[摘要] 糖尿病足是一種涉及多門學(xué)科（包含骨科、血管外科以及內(nèi)分泌外科）的疾病，治療操作復(fù)雜且理論要求較高，針對該疾病的臨床帶教是臨床帶教工作的難點(diǎn)，由于糖尿病足涉及的知識面較廣且教學(xué)內(nèi)容抽象，使得大多數(shù)實(shí)習(xí)生難以真正的理解和掌握，為了不斷提高臨床實(shí)習(xí)生帶教的質(zhì)量和效率，現(xiàn)階段臨床已引進(jìn)了兩種新型教學(xué)模式：以問題為中心教學(xué)法和交互式教學(xué)模式，2種帶教方式不僅能幫助實(shí)習(xí)生良好的掌握臨床理論和技能，且能使其將所學(xué)知識和技能靈活的運(yùn)用于臨床。該文主要探究了PBL在糖尿病足臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用方法及效果。

[關(guān)鍵詞] PBL；糖尿病足；實(shí)習(xí)帶教

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）08（a）-0163-02

糖尿病足屬于糖尿病慢性并發(fā)癥，但是根據(jù)病理的特征，臨床發(fā)現(xiàn)其還涉及到多種學(xué)科，因此治療該疾病需綜合多門學(xué)科的知識，治療過程相對復(fù)雜且風(fēng)險(xiǎn)性較高，這也給臨床實(shí)習(xí)帶教工作帶來極大的挑戰(zhàn)，由于大多實(shí)習(xí)生的理論知識僅停留于課堂傳授的基本概念和診療技術(shù)上，其自身并沒有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)或?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)不足，為了促進(jìn)其快速的從臨床實(shí)習(xí)生轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)踐工作者，需采用以問題為中心的教學(xué)模式（PBL，以下均簡稱PBL），其是一種個(gè)性化的診治方案，已有相關(guān)研究證明，其能為醫(yī)療事業(yè)培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才。

1 糖尿病足和PBL簡介

1.1 糖尿病足簡介

1956年Oakley首次提出糖尿病足概念，隨后，Catterall在1972年將其定義為因缺血而失去活力和因神經(jīng)病變而失去感覺、合并感染的足，1999年，世界衛(wèi)生組織將其定義為：與不同程度的周圍血管病變和下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞，隨著臨床研究人員對該疾病研究和認(rèn)識的深入，人們逐漸了解到糖尿病足并不是單一的癥狀，而是屬于一組足部的綜合征，而引發(fā)該疾病發(fā)生原因有多種，首先其必定是糖尿病患者，其次患者必定伴一定的血管和（或）下肢神經(jīng)病變，且存在足部組織壞疽或潰瘍等營養(yǎng)障礙，3種誘發(fā)因素缺一不可，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，糖尿病足一般可分為缺血型、神經(jīng)型、混合型（神經(jīng)缺血型）3種類型，其中我國糖尿病足患者中，以混合型最為常見，缺血型、神經(jīng)型病例較少。

1.2 PBL簡介

PBL是20世紀(jì)50年代由國外醫(yī)學(xué)院在傳統(tǒng)的專業(yè)教學(xué)方法和模式中逐漸推行起來的新型教學(xué)方法，且于90年代被美國引入俄亥俄州醫(yī)學(xué)院課程，并將其作為醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)者最普遍的學(xué)習(xí)方法。PBL的教學(xué)思想是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)過程中應(yīng)以學(xué)生為主體，教師需精心設(shè)計(jì)每一個(gè)授課問題，且能包含教學(xué)目標(biāo)所要求掌握的課程內(nèi)容，教師也可引導(dǎo)學(xué)生通過自主問題、解決問題，從而不斷提高其自身的知識儲(chǔ)備和實(shí)踐技能，總的來說問題為中心教學(xué)模式是一種結(jié)合了互動(dòng)交流和具體案例的教學(xué)形式，且能將知識要點(diǎn)和教學(xué)目標(biāo)更加直觀的反映出來，因此，現(xiàn)階段其已被廣泛應(yīng)用于各種帶教課程中。

2 糖尿病足臨床實(shí)習(xí)帶教的特點(diǎn)分析

糖尿病足臨床帶教與其他科室?guī)Ы叹哂酗@著的區(qū)別，主要表現(xiàn)為：①至目前為止，糖尿病足研究在國際上仍屬于新興學(xué)科，由于其涉及到內(nèi)分泌學(xué)、足病學(xué)、代謝病學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、解剖學(xué)、分子生物學(xué)、生理學(xué)、力學(xué)、材料學(xué)等多種學(xué)科和專業(yè)，導(dǎo)致其教學(xué)內(nèi)容較為抽象，理論難以理解。②對于理論知識儲(chǔ)備和臨床經(jīng)驗(yàn)不足的實(shí)習(xí)生而言，糖尿病足所涉及的知識和診療進(jìn)展較多，其一時(shí)難以真正區(qū)分和掌握。③實(shí)踐操作復(fù)雜，糖尿病足的臨床帶教不僅包含了大量的理論講授，且需完成各種各樣復(fù)雜的實(shí)踐操作訓(xùn)練，這對于毫無臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)生來說，較為困難。④對于該疾病的診療需借助于多種硬件設(shè)備平臺(tái)和技術(shù)力量，且需要多個(gè)科室的相互配合，這對于剛接觸醫(yī)療環(huán)境的實(shí)習(xí)生而言，也是一種巨大的挑戰(zhàn)。

3 PBL在糖尿病足臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用方法

3.1 做好教學(xué)前的準(zhǔn)備工作

開展實(shí)習(xí)帶教前，需做好充分的準(zhǔn)備工作，醫(yī)院首先需邀請和組織以往在臨床實(shí)習(xí)帶教中開展PBL教學(xué)并取得豐富經(jīng)驗(yàn)的專家教授進(jìn)行授課展示和系統(tǒng)培訓(xùn)，增強(qiáng)各科室對糖尿病足疾病的認(rèn)識和了解；其次還需選擇多名在治療糖尿病足方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任臨床帶教員，在正式實(shí)施臨床帶教前，各帶教員需集體備課，制定和編寫以問題為中心教學(xué)方案。

3.2 前期帶教方法

在開展教學(xué)的前1周，帶教員計(jì)劃性的為實(shí)習(xí)生展示糖尿病足相關(guān)的臨床診療基礎(chǔ)教學(xué)內(nèi)容，并結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，設(shè)置相應(yīng)的問題，并引導(dǎo)學(xué)生自主查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料，以不斷提高其自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考的能力，這也能為其在臨床實(shí)踐中接觸實(shí)際病例打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在接觸實(shí)際病例帶教過程中，帶教員需分步引導(dǎo)實(shí)習(xí)生完成糖尿病足患者查體、詢問病史、病史記錄、神經(jīng)感覺測試、病例書寫等臨床工作，在此過程中，需鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生大膽的提出自身對疾病診治方面的見解，針對實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐過程中遇到的相關(guān)問題，帶教員需及時(shí)給予其啟發(fā)和引導(dǎo)。待實(shí)習(xí)生掌握一定的臨床理論知識和操作技能后，帶教員還需設(shè)置相關(guān)的問題供其思考，如糖尿病足與下肢動(dòng)脈硬化癥、血栓性靜脈炎等疾病的鑒別診斷，這是由于糖尿病足的臨床病例豐富，理論教材中出現(xiàn)的典型臨床表現(xiàn)在臨床實(shí)踐中并不多見，而設(shè)置該問題的目的在于引導(dǎo)實(shí)習(xí)生順著問題聯(lián)系前期學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)知識，查閱文獻(xiàn)或通過自學(xué)，探尋正確的答案。

3.3 制定具體治療方案

在制定具體治療方案時(shí)，帶教員需將實(shí)習(xí)生分成不同的小組，5人/組，并選派1名實(shí)習(xí)生作為小組組長，針對于具體的臨床案例，組織各小組進(jìn)行討論，小組討論期間，帶教員需起到監(jiān)督作用，保證每名組員都能積極的參與到小組討論發(fā)言中，然后由各小組組長總結(jié)該組討論出的治療方案，小組發(fā)言過程中，帶教員需進(jìn)行旁聽，待各小組發(fā)言完畢后，其需對實(shí)習(xí)生討論過程中存在的問題進(jìn)行認(rèn)真分析，指出各小組給出治療方案中的優(yōu)勢或不足，對表現(xiàn)較好的小組需鼓勵(lì)其再接再厲，表現(xiàn)不佳的小組需給予其適當(dāng)?shù)墓膭?lì)，以提高其臨床實(shí)踐的自信心。endprint

3.4 建立良好的實(shí)習(xí)反饋機(jī)制

每周需組織全體帶教員和實(shí)習(xí)生對1周實(shí)習(xí)的內(nèi)容和成果進(jìn)行總結(jié)交流，為了提高實(shí)習(xí)反饋的效率，同樣可以小組為單位，重點(diǎn)討論在帶教過程中所設(shè)計(jì)的相關(guān)問題，帶教員還需將臨床帶教實(shí)踐過程中遇到的難點(diǎn)問題例舉出來，供全體成員學(xué)習(xí)和討論。此外，在每周的總結(jié)交流會(huì)上，帶教員需為實(shí)習(xí)生創(chuàng)造寬松自由的思維環(huán)境，才能有效調(diào)動(dòng)其提出問題的積極性，帶教員還需鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生暢所欲言，并且著重引導(dǎo)實(shí)習(xí)生將探究答案的過程和解決問題的思路的思路表達(dá)出來，然后再由帶教員和其他實(shí)習(xí)生共同討論和研究，以探尋出問題最佳的答案。

4 PBL在糖尿病足臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用效果

4.1 有助于提升實(shí)習(xí)生的專業(yè)成績

王旭紅等人[1]通過對54名糖尿病足臨床實(shí)習(xí)生進(jìn)行對比研究（27名對照組實(shí)習(xí)生采用傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式，27名觀察組實(shí)習(xí)生采用交互式教學(xué)模式和PBL），且在帶教前后分別對各實(shí)習(xí)生進(jìn)行入科和出科考核，研究結(jié)果顯示，兩組實(shí)習(xí)生的入科成績對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），帶教后觀察組實(shí)習(xí)生的理論知識得分（54.04±9.65）分明顯高于對照組（45.87±8.74）分，觀察組實(shí)習(xí)生的綜合能力（35.64±4.07）分明顯高于對照組（26.21±5.33）分。張玲等人[2]通過對44名本科實(shí)習(xí)學(xué)員進(jìn)行研究，在帶教前將實(shí)習(xí)學(xué)員分成了對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組22名，并且兩組實(shí)習(xí)學(xué)員的內(nèi)科學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課期末考試成績在帶教前已由科室?guī)Ы虇T完成，對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），隨后，對照組學(xué)生繼續(xù)沿用傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法，實(shí)驗(yàn)組則采用交互式結(jié)合以問題為中心的教學(xué)模式，帶教結(jié)果顯示，在糖尿病足部分，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的記憶題得分（7.03±0.85）分明顯高于對照組（5.22±0.91）分，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的分析題得分（825±0.72）分明顯高于對照組（6.38±0.57）分。唐祝奇等人[3]通過對96名臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行分組對比研究，48名對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法帶教，48名觀察組采用以問題為中心的教學(xué)模式，研究結(jié)果顯示，兩組學(xué)生的平時(shí)成績和入科考試成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用不同的帶教模式干預(yù)后，觀察組學(xué)生出科考試平均成績（87.6±8.3）分明顯高于對照組（69.5±10.9）分，各項(xiàng)研究均可表明，與傳統(tǒng)帶教模式相比，PBL能顯著提高帶教實(shí)習(xí)生的理論知識、出科考試平均成績、以及其他綜合性的考試成績。

4.2 有助于提升實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)自信心、主動(dòng)性及人際交往能力

王旭紅等人的研究報(bào)道中還指出，在帶教前兩組實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)自信心、主動(dòng)性及人際交往能力評分對比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，帶教后，觀察組實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)自信心（31.4±4.2）分、主動(dòng)性（89.2±10.4）分及人際交往能力（120.4±9.6）分評分明顯高于對照組（24.2±4.1）分、（80.3±9.4）分、（103.4±8.8）分。張玲等人研究結(jié)果中也指出，實(shí)驗(yàn)組與對照組學(xué)生自信心、學(xué)習(xí)主動(dòng)性、人際交往等各項(xiàng)調(diào)查指標(biāo)在試驗(yàn)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的各項(xiàng)調(diào)查指標(biāo)優(yōu)于對照組。

4.3 有助于提升實(shí)習(xí)生對教學(xué)方法的滿意度

唐祝奇等人在帶教后，還對兩組實(shí)習(xí)生的自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣和綜合評價(jià)等3方面進(jìn)行了評估，對照組評估結(jié)果分別為65.4%、59.6%、59.2%，觀察組分別為92.3%、91.7%、88.4%，其中綜合評價(jià)代表實(shí)習(xí)生對教學(xué)方式的滿意程度，可見觀察組對教學(xué)方式的滿意程度明顯高于對照組，原因是PBL能有效提高其學(xué)習(xí)的積極性，且通過查閱相關(guān)資料，使其對已掌握知識的記憶更加深刻，同時(shí)也拓展了其他的知識面。

5 結(jié)語

PBL是一種新型的教學(xué)模式，在教學(xué)過程中需以學(xué)生為主導(dǎo)，教師在起重制承擔(dān)配角的作用，雖然在糖尿病足臨床實(shí)習(xí)帶教中已證實(shí)該種教學(xué)模式帶教效果顯著，但是在臨床帶教實(shí)踐中，其帶教的復(fù)雜程度和難度比傳統(tǒng)教學(xué)模式高得多，為此臨床帶教員在帶教過程中還需不斷發(fā)掘和調(diào)整問題，并引導(dǎo)實(shí)習(xí)生掌握有效的解決方法，才能真正提高其臨床的實(shí)踐能力。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 張玲，吳綺楠，陳兵.交互式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法在糖尿病足門診本科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（5）：1035-1038.

[3] 唐祝奇，張曉義.基于問題的學(xué)習(xí)教學(xué)法在糖尿病足臨床帶教中的應(yīng)用[J].交通醫(yī)學(xué)，2015，29（5）：550-551.endprint