★ 樂旸 董謝平

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；2.江西省人民醫(yī)院 南昌 330006)

股骨頭壞死(ONFH)是股骨頭血運(yùn)受阻，引起骨細(xì)胞及骨髓成分變性壞死及進(jìn)展的修復(fù)，繼而引起股骨頭結(jié)構(gòu)改變、塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。ONFH 好發(fā)于中青年，約80%未經(jīng)治療的 ONFH在 1～3 年內(nèi)進(jìn)展為股骨頭塌陷，治療愈后差[1]。近年來有關(guān)股骨頭壞死的治療方法報道較多，本文就近年來國內(nèi)外學(xué)者用髓芯減壓術(shù)及髓芯減壓配合其他手段治療股骨頭壞死做一綜述總結(jié)。

1 單純髓芯減壓術(shù)

髓芯減壓術(shù)是目前較為傳統(tǒng)的治療股骨頭壞死手術(shù)之一。該術(shù)可以運(yùn)用鉆孔擴(kuò)髓的方法使股骨頭內(nèi)壞死的囊變物質(zhì)等釋放，在降低股骨頭內(nèi)部壓力的同時，并能誘導(dǎo)血管及新生骨的形成，對壞死區(qū)域的修復(fù)與重建具有一定的積極作用。然而，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用髓芯減壓后未給與適當(dāng)?shù)膬?nèi)部機(jī)械支撐，而股骨頭應(yīng)力集中于減壓部位，可能會導(dǎo)致壞死股骨頭進(jìn)一步的塌陷，目前很少單獨(dú)運(yùn)用到臨床[2]。

2 髓芯減壓+干細(xì)胞移植術(shù)

該術(shù)式主要是通過對股骨頭髓腔進(jìn)行減壓并刮除病灶死骨，在隧道內(nèi)植入患者自體骨髓干細(xì)胞，促進(jìn)壞死骨的修復(fù)，以達(dá)到骨誘導(dǎo)及力學(xué)支撐的效果。

自從 Hernigou[3]首次報道自體干細(xì)胞移植治療股骨頭壞死后，越來越多的臨床醫(yī)生在股骨頭髓心減壓的同時，配合自體干細(xì)胞移植術(shù)(core decompression combined with bone mesenchymal stem cell，CDBMSC)治療股骨頭壞死。趙日光等[4]比較了早期股骨頭壞死36例患者，分別采用進(jìn)行髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞移植的18例觀察組和進(jìn)行髓芯減壓后異體松質(zhì)骨植入18例對照組，經(jīng)過平均24個月的隨訪，術(shù)后24個月股骨頭Ⅲ期塌陷發(fā)生率觀察組為5.6%，對照組為16.7%，明顯降低塌陷率。李磊等[5]回顧了56例82髖早期ONFH患者，分別采取單純髓芯減壓和骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植聯(lián)合髓芯減壓治療，行18個月隨訪。結(jié)果顯示上述兩法均有一定的療效，且骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植聯(lián)合髓芯減壓療效更佳。肖興雷等[6]通過對比早期股骨頭壞死患者運(yùn)用單純髓芯減壓治療和運(yùn)用髓芯減壓聯(lián)合間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月采用髓芯減壓聯(lián)合間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療的患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、骨密度及血生化等指標(biāo)明顯優(yōu)于前者，并對抑制早期股骨頭壞死病情進(jìn)展及其愈后具有積極意義。M.Cuervas-Mons等[7]采用髓芯減壓手段進(jìn)入壞死區(qū)并注入富含MSC的濃縮骨髓，經(jīng)過24個月的隨訪，股骨頭壞死患者的髖關(guān)節(jié)功能(HHS)能夠得到改善，75.3%患者避免了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。干細(xì)胞移植配合髓芯減壓術(shù)在臨床上運(yùn)用甚廣，對早期ONFH患者治療效果能夠稱心如意，然而該治療手段存在一定的問題，如部位采取的局限性、個體差異、病情發(fā)展階段不一、移植細(xì)胞數(shù)量不清楚等還有待進(jìn)一步研究。

3 髓芯減壓+骨移植術(shù)

隨著骨外科技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，在治療股骨頭壞死方面相繼出現(xiàn)了不帶血管、帶血管骨移植術(shù)。

3.1 不帶血管骨移植術(shù) 單純髓芯減壓在降低骨內(nèi)壓方面有一定的優(yōu)勢，但在自我修復(fù)過程中，新骨形成速度一般比破骨及骨吸收慢，導(dǎo)致股骨頭內(nèi)部缺乏機(jī)械支撐，可能加速股骨頭塌陷。李宇等[8]認(rèn)為傳統(tǒng)髓芯減壓術(shù)及髓芯減壓結(jié)合復(fù)合人工骨植骨均能延緩病變股骨頭塌陷，且接受后一方案的患者術(shù)后功能相對恢復(fù)更佳，術(shù)后病變進(jìn)展更慢，能夠達(dá)到預(yù)期手術(shù)目的。同時，所植入人工骨與隧道周圍骨壁緊密貼附，便于骨傳導(dǎo)，并形成了新生骨爬行與替代的骨支架。張晨等[9]隨訪43例46髖早期股骨頭壞死患者，采用髓芯減壓聯(lián)合納米植骨術(shù)的患者手術(shù)前后Harris評分優(yōu)良率分別為19.2%和88.5%，術(shù)后 Harris評分有所提高并高于單純髓芯減壓組，并得出髓芯減壓聯(lián)合納米植骨術(shù)對于股骨頭壞死有效。Ahmad M. Shehadeh等[10]運(yùn)用改良髓芯減壓植骨技術(shù)治療20例26髖FicatⅠ～Ⅲ期的股骨頭缺血性壞死患者，隨訪48個月，20髖幾乎完全緩解疼痛，而6髖疼痛，Harris評分平均為所有患者術(shù)前和術(shù)后分別為41和85，所有表現(xiàn)出臨床反應(yīng)的患者表現(xiàn)出影像學(xué)的穩(wěn)定的疾病。唐立明等[11]通過有限元分析，得出正常股骨頭內(nèi)部的載荷主要通過抗壓力骨小梁路徑傳遞，且具有一定的連續(xù)性，而壞死后壞死骨的載荷傳遞的連續(xù)性難以實現(xiàn)，生理載荷傳遞模式發(fā)生改變，非應(yīng)力集中部分(壞死區(qū)周邊的皮質(zhì)骨殼)出現(xiàn)應(yīng)力集中，改變了傳遞途徑。運(yùn)用髓芯減壓植骨術(shù)后股骨頭內(nèi)部的載荷傳遞模式獲得了有效的修復(fù)，其載荷大體上從打壓植骨區(qū)傳遞到大粗隆下方的皮質(zhì)骨上( 即次要抗壓力骨小梁的循行路徑) ，而傳遞的連續(xù)性也有部分恢復(fù)。總結(jié)出髓芯減壓骨移植術(shù)享有生物力學(xué)效能和生物學(xué)修復(fù)能力的優(yōu)勢，能夠減緩壞死股骨頭塌陷進(jìn)程。

3.2 帶血管骨移植術(shù) 帶血管移植骨塊能夠攜帶血循環(huán)障礙壞死病灶修復(fù)所需的血運(yùn)，為股骨頭的再血管化及成骨提供溫床，以到達(dá)重建的目的。楊建等[12]采用吻合血管游離腓骨移植治療股骨頭壞死15位患者 19例髖關(guān)節(jié)，平均隨訪18個月，髖關(guān)節(jié)Harris評分Ⅱ～Ⅳ期分別為92.3(4例)，85.8(12例)，73.8(3例)，影像學(xué)X線改善率為78.94%，有效推遲患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。陸曉生等[13]通過髓芯減壓配合帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治療股骨頭壞死患者28例42髖，術(shù)后平均隨訪48.4個月，髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)良率為85.8%，并強(qiáng)調(diào)髓芯減壓病灶清除應(yīng)盡可能徹底，所取血管避免受傷，以達(dá)到重建周圍血液循環(huán)，誘導(dǎo)新生骨形成。劉曉琳等[14]運(yùn)用單側(cè)供體吻合血管游離腓骨移植治療雙側(cè)股骨頭壞死14例，平均隨訪24個月，影像學(xué)檢查提示壞死部有所改善，術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分均較術(shù)前高，總結(jié)出單側(cè)供體吻合血管游離腓骨移植術(shù)治療ONFH手術(shù)操作損傷范圍小，耗時短，出血量少，雙側(cè)股骨頭均出現(xiàn)修復(fù)等優(yōu)勢。

髓芯減壓加植骨術(shù)治療早期股骨頭壞死，因移植物種類多，臨床效果各有千秋，目前尚未有較為一致的治療準(zhǔn)則，若選擇欠妥，壞死區(qū)死骨不但不能修復(fù)或新生骨誘導(dǎo)失敗，最終可能引起股骨頭塌陷。

4 髓芯減壓+鉭棒植入術(shù)

鉭棒支撐技術(shù)是基于髓芯減壓和腓骨移植技術(shù)而優(yōu)化出一種新型手術(shù)方法。鉭棒所使用的材料在生物力學(xué)特性上很大程度等同于天然骨組織，該材料能夠直接和人體骨組織貼附，起到更好的支撐效果。吳敏等[15]運(yùn)用髓芯減壓鉭棒植入治療早期(ARCOⅠ～Ⅱ期)股骨頭壞死20例(23髖)，平均隨訪33.2個月，結(jié)果顯示壞死骨未繼續(xù)塌陷，初期療效顯著。李楊等[16]通過比較髓芯減壓分別合并鉭棒和植骨治療ONFH療效，發(fā)現(xiàn)前者術(shù)后的總治療優(yōu)良率高于后者，髓芯減壓合并鉭棒植入能夠更好的延緩股骨頭進(jìn)一步塌陷，關(guān)節(jié)活動功能改善明顯。朱志同等[17]臨床研究顯示，髓芯減壓配合鉭棒植入術(shù)治療早期股骨頭壞死近期療效顯著，術(shù)后末次X線顯示死骨范圍縮小且被吸收，有再骨化現(xiàn)象。馬元琛等[18]選取了股骨頭壞死12例15髖為鉭棒治療組，13例15髖為髓芯減壓植骨對照組，分別記錄了術(shù)后3和術(shù)后24個月的Harris評分，總結(jié)出兩者治療方法均有效，且鉭棒組療效更佳。也有提出不同意見的，Wael Samir Osman等[19]研究發(fā)現(xiàn)對于早期股骨頭壞死的多孔金屬鉭棒植入并沒有增添優(yōu)勢，甚至還達(dá)不到單純在壞死區(qū)的適當(dāng)位置行髓芯減壓術(shù)效果，有60%的早期ONFH患者是需要轉(zhuǎn)換為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，作者認(rèn)為可能是樣本量的限制、個體差異、患者自身等原因，還需深入研究。該技術(shù)是較為新穎的療法，雖能提供并維持穩(wěn)定且堅強(qiáng)的支撐，利于壞死灶的再血管形成，短期內(nèi)推遲了患者行全款置換術(shù)的時間，但目前暫缺的是中遠(yuǎn)期鉭棒植入的療效分析，需要前瞻、雙盲對照、大量的樣本等研究來更進(jìn)一步確保它的臨床應(yīng)用價值。

5 髓芯減壓+中醫(yī)治療

中醫(yī)定義股骨頭壞死為“骨痹” “骨蝕”，主要是由氣滯血瘀、血液循環(huán)障礙引起。因其病因病機(jī)錯中復(fù)雜，癥型較多，許多學(xué)者運(yùn)用中醫(yī)的整體觀、辨證論治予以治療，在臨床上療效顯著。程宗敏等[20]對30例早期股骨頭壞死患者分別運(yùn)用髓芯減壓植骨配合中醫(yī)辨證(觀察組)和單純髓芯減壓植骨(對照組)治療，隨訪12個月，觀察組影像學(xué)有效率均高于對照組，且能大幅度改善患者的髖關(guān)節(jié)功能。李剛等[21]采用中藥結(jié)合髓芯減壓術(shù)和中藥治療ARCOⅠ～Ⅱ期的股骨頭壞死患者42例，2個療程(每3個月1療程)后，研究發(fā)現(xiàn)前者能有效減輕患者病痛，提高下肢及髖部活動度，有利于骨再生。劉知泉等[22]臨床研究發(fā)現(xiàn)，中藥結(jié)合髓芯減壓植骨術(shù)治療早期ONFH患者，療效顯著，不僅能優(yōu)化影像學(xué)療效，還能提高患者的日常生活起居質(zhì)量，安全可靠。

6 小結(jié)

隨著醫(yī)療理念與技術(shù)的日益更新，目前ONFH的治療方法眾多，但股骨頭的病因及病變機(jī)制仍尚未明了，需進(jìn)一步深入挖掘。早期股骨頭壞死患者，行髓芯減壓和髓芯減壓配合其他方法的療效大體明顯，但中晚期患者，因塌陷和壞死的范圍不同，需做好相關(guān)的基礎(chǔ)實驗，并在臨床上分析患者股骨頭受力情況，進(jìn)行有限元分析，綜合各項技術(shù)優(yōu)勢，最終設(shè)計有效治療方案。我們應(yīng)做到早期預(yù)判，做好相關(guān)影像學(xué)檢查，清晰診斷，盡可能的推遲或防止股骨頭壞死塌陷繼續(xù)發(fā)展，已達(dá)到醫(yī)務(wù)人員與患者共同滿意的目的。

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