★ 楊浩 楊文明

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 合肥230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥230031；3.教育部新安醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 合肥230038 )

帕金森病(parkinson disease，PD)為常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、震顫麻痹、步態(tài)和姿勢異常等錐體外系癥狀為其主要臨床表現(xiàn)。據(jù)最新流行病學(xué)顯示，帕金森病發(fā)病率約為 0.3%[1]。我國65歲以上人群PD患病率約 1.7%，患者總數(shù)高達(dá)200 萬以上，85 歲以上患病率為 3%～5%[2]。PD是一種在老年人群中有較高發(fā)病率的典型的慢性疾病。西醫(yī)以“多巴胺替代藥物”為主要治療手段，由于其嚴(yán)重的副作用及依耐性，給帕金森病的治療前景帶來困難，中醫(yī)藥作為我國瑰寶，在治療帕金森病過程中，彌補(bǔ)西醫(yī)西藥治療的不足，且憑借其獨(dú)特的優(yōu)勢，越來越多的被用于PD的治療中，選擇合適的中醫(yī)中藥，達(dá)到治療的最大效益，尤為重要。

1 西醫(yī)治療現(xiàn)狀

帕金森病的主要病理機(jī)制為黑質(zhì)-紋狀體內(nèi)多巴胺(DA)神經(jīng)元的變性缺失，多巴胺系統(tǒng)與乙酰膽堿能系統(tǒng)平衡失調(diào)[3]，因此臨床上多以“多巴胺替代藥物”為主，同時(shí)輔以抗膽堿能藥物，來糾正多巴胺與乙酰膽堿能之間的平衡。但是長期使用該類藥物，會(huì)出現(xiàn)許多不可避免的副作用，如惡心、嘔吐、精神障礙、異動(dòng)癥等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在帕金森病的病程進(jìn)展中，當(dāng)DA神經(jīng)元數(shù)量下降50%以上或DA水平下降達(dá)70%～80%時(shí)，帕金森病的典型運(yùn)動(dòng)癥狀才會(huì)表現(xiàn)出來[4]，由于神經(jīng)元具有不能再生的特性，故很多帕金森患者在發(fā)現(xiàn)患病時(shí)，已錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)。在等待治療過程中，患者癥狀會(huì)逐漸加重，進(jìn)展快，最終影響疾病的預(yù)后及患者生存質(zhì)量，這同樣也違反了疾病治療的倫理原則。因此，對帕金森病患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)已成為目前研究熱點(diǎn)之一。

鑒于以上原因，如果能夠早期發(fā)現(xiàn)，及早治療，全程管理，采取全面綜合的治療措施，則可以延緩疾病進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。在國內(nèi)多年的臨床研究中，中醫(yī)藥與西藥聯(lián)合使用治療帕金森病可提高臨床療效，減輕西藥的副作用及依賴性，最終達(dá)到治療的最大效益。因此，不斷探索中醫(yī)藥治療PD手段，發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)中藥優(yōu)勢具有重大意義。

2 全程管理

2.1 全程管理的概念提出 目前國內(nèi)關(guān)于帕金森病全程管理的研究甚少，且沒有一個(gè)確切的概念，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對帕金森病治療的研究不斷深入發(fā)展，國內(nèi)外已經(jīng)有多種抗PD的方法可供選擇，如藥物干預(yù)、手術(shù)治療、經(jīng)顱磁刺激等。醫(yī)護(hù)人員在臨床進(jìn)行疾病評估時(shí)，可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇對癥治療的最佳方案。在2015年4月11日舉行的國際帕金森病和運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)(MDS)中，陳彪教授著重強(qiáng)調(diào)，帕金森病的全程管理理念：鑒于帕金森病是一種需要終生接受治療的慢性疾病，在治療PD患者過程中，不僅要考慮控制患者的運(yùn)動(dòng)癥狀，也應(yīng)改善非運(yùn)動(dòng)癥狀，并采取包括藥物、心理指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)等全方位綜合的治療，從而形成一種連續(xù)而全面管理模式。對治療方法和手段的選擇中，需包括藥物治療、運(yùn)動(dòng)療法、手術(shù)治療、心理疏導(dǎo)及家庭照料護(hù)理等。藥物治療是帕金森病全程干預(yù)管理中的首選方法和主要治療手段。手術(shù)治療則是藥物治療基礎(chǔ)上的補(bǔ)充手段。運(yùn)動(dòng)療法、心理疏導(dǎo)及照料護(hù)理等是提高患者生存質(zhì)量的重要手段。當(dāng)然，由于PD本身的特性決定，不論何種手段只能改善患者的生活質(zhì)量和臨床癥狀，減緩病情進(jìn)展，但無法徹底治愈。因此，PD的治療不僅要立足當(dāng)前，而且需“全程管理”，讓患者長期獲益。

2.2 帕金森病的早期診斷 PD的早發(fā)現(xiàn)、早診斷，是整個(gè)早期管理核心內(nèi)容，也是關(guān)鍵點(diǎn)。2013 年新制訂的PD診斷指南，與傳統(tǒng)的英國腦庫PD診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，新加入了嗅覺減退和視幻覺作為支持標(biāo)準(zhǔn)[5]。目前診斷PD主要是由臨床醫(yī)生檢查進(jìn)行的，此舉敏感性、特異性較低，輕微異常的運(yùn)動(dòng)功能不易被發(fā)現(xiàn)，而且國外文獻(xiàn)也曾報(bào)道，目前臨床醫(yī)生對PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的早期識別率和確診率均較低，不足50%。因此，尋求敏感、特異的臨床前期癥狀和生物標(biāo)記物，對PD進(jìn)行早期診斷很有必要[6]。

PD早期臨床癥狀包括帕金森病早期非典型的運(yùn)動(dòng)癥狀以及早期非運(yùn)動(dòng)癥狀。非典型的運(yùn)動(dòng)癥狀[7]包含了運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、姿勢反射障礙、肌強(qiáng)直，臨床可表現(xiàn)為軀體的僵硬、動(dòng)作笨拙、肢體酸痛感及漸進(jìn)四肢間歇性震顫、面部表情呆板，瞬目減少，精細(xì)運(yùn)動(dòng)完成差、非典型肌強(qiáng)直等。非運(yùn)動(dòng)癥狀[8]有嗅覺障礙、認(rèn)知功能損害、睡眠損害、自主神經(jīng)功能損害、感覺異常等。因此，臨床醫(yī)生需及早準(zhǔn)確地識別患者早期癥狀，盡早地做出正確診斷。

2.3 帕金森病的早期治療 早期PD一般Hoehn-Yahr分期為Ⅰ～Ⅱ級，在PD的早期治療需根據(jù)患者發(fā)病年齡、病程、疾病表現(xiàn)、有無合并癥、生活需要、預(yù)期生存時(shí)期、藥物不良反應(yīng)、藥物安全性及患者經(jīng)濟(jì)情況決定。而決定藥物劑量的大小主要是運(yùn)動(dòng)癥狀的嚴(yán)重程度和患者對日常生活能力的需求。一般在PD早期，運(yùn)動(dòng)癥狀常不明顯，一旦確診為PD，應(yīng)選擇合適的醫(yī)院就診、醫(yī)師長期隨訪、咨詢、治療，尋求醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。并且加強(qiáng)自身對疾病的認(rèn)識和了解、調(diào)整心態(tài)、評估生活狀態(tài)、加強(qiáng)功能鍛煉、尋求社會(huì)及家庭的理解支持等。

PD早期，患者運(yùn)動(dòng)癥狀輕微，尚不影響正常生活和工作，臨床醫(yī)生應(yīng)鼓勵(lì)患者繼續(xù)參加工作和社會(huì)活動(dòng)，并堅(jiān)持以日常體育鍛煉為主，合理調(diào)整生活作息和飲食，保持精神放松、健康睡眠及二便正常。同時(shí)，最好配合使用一些神經(jīng)保護(hù)劑，如輔酶Q10、維生素E、相關(guān)中藥制劑等。對于疾病癥狀明顯，并影響工作生活的患者，在合理使用抗PD藥物時(shí)需堅(jiān)持“劑量滴定”原則，以盡量以小劑量藥物治療達(dá)到臨床滿意的效果，降低毒副作用，避免或減低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，尤其是異動(dòng)癥的發(fā)病率。可予小劑量的抗PD藥物治療。對PD的藥物治療將患者年齡作為考慮因素，我國帕金森病第三版治療指南推薦對小于65歲的早發(fā)型且不伴智能減退的PD患者可選擇：①非麥角類DR激動(dòng)劑；②MAO-B抑制劑；③金剛烷胺；④復(fù)方左旋多巴；⑤COMT抑制劑。據(jù)相關(guān)臨床研究表明，左旋多巴因半衰期段、藥物吸收率低，在使用2～5年后會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)及異動(dòng)癥等現(xiàn)象，故不作為帕金森病早期治療的主要藥物。相反，多巴胺受體激動(dòng)劑如普拉克索[9]，可組織及減緩上述藥物帶來的不良反應(yīng)，已被廣泛運(yùn)用在早期帕金森病治療當(dāng)中。

2.4 帕金森病的中、晚期治療 帕金森病的中晚期臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，其中包括帕金森病本身的運(yùn)動(dòng)癥狀及非運(yùn)動(dòng)癥狀，也包括藥物使用的副作用及運(yùn)動(dòng)癥狀并發(fā)癥。在關(guān)于PD中晚期的藥物治療方面，改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀和綜合處理非運(yùn)動(dòng)癥狀及疾病本身和服藥并發(fā)癥至關(guān)重要。帕金森病中晚期運(yùn)動(dòng)癥狀的控制除依賴不斷調(diào)整藥物來處理外，還需要注意日常生活中身體平衡能力及協(xié)調(diào)功能的鍛煉。對運(yùn)動(dòng)癥狀的并發(fā)癥(癥狀波動(dòng)及異動(dòng)癥)，我國第三版帕金森病的治療指南推薦，對癥狀波動(dòng)可使用藥物：①復(fù)方左旋多巴的每日總劑量不變而增加服藥次數(shù)；②由常釋劑改為控釋劑，而增加藥物作用時(shí)間；③加用長半衰期的DR激動(dòng)劑；④加用COMT抑制劑；⑤加用MAO-B抑制劑；⑥避免飲食(含蛋白質(zhì))的影響；⑦手術(shù)治療。異動(dòng)癥(AIMs)又稱為運(yùn)動(dòng)障礙，包括劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥和肌張力障礙。對異動(dòng)癥的處理，除遵循癥狀波動(dòng)的第①②③④外，可加用金剛烷胺及抗精神病藥氯氮平等。

帕金森病的中、晚期需同樣重視非運(yùn)動(dòng)癥狀。精神障礙是非運(yùn)動(dòng)癥狀的重要方面。PD患者精神障礙包括幻覺、認(rèn)知功能損害、情感障礙等。在治療上，需分清其為帕金森病藥物誘發(fā)或是疾病本身并發(fā)，對藥物誘發(fā)的精神障礙可選擇減少藥物劑量或換藥，對并發(fā)精神障礙可選擇相應(yīng)的抗精神藥物。PD患者常伴發(fā)的自主神經(jīng)功能障礙，包括體位性低血壓、便秘、泌尿功能損害等。對于便秘，需鼓勵(lì)患者攝入足夠的水果、蔬菜、粗纖維食物，藥物治療可選擇導(dǎo)瀉劑，增加排便。對泌尿障礙所表現(xiàn)的尿頻、尿急、尿不盡、尿失禁癥狀的治療，可采用外周抗膽堿能藥，而對膀胱逼尿肌無反射者可給予膽堿能制劑，出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)采取清潔導(dǎo)尿。體位性低血壓應(yīng)增加鹽的攝入，從床上起身或由坐站立時(shí)動(dòng)作需緩慢，藥物治療可選擇α腎上腺素能受體激動(dòng)劑和選擇性外周多巴胺能受體拮抗劑。對于睡眠障礙的治療需調(diào)整抗PD的藥物種類、劑量及使用時(shí)間，并配合改善睡眠的藥物。PD的感覺障礙包括嗅覺減退、麻木、疼痛及不寧腿綜合征，可選擇對應(yīng)的藥物治療，并配合功能鍛煉。

2.5 心理指導(dǎo) PD患者常伴發(fā)焦慮、抑郁等精神障礙，抑郁障礙是影響帕金森病患者的主要因素，同時(shí)也影響帕金森病患者藥物治療的療效。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者狀況，選擇有效的抗抑郁藥物及給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。并鼓勵(lì)患者與患相同疾病的病友溝通、交流、合作，在一定程度上可以改善患者的情緒及心理狀態(tài)。梅俊華等[10]在進(jìn)行心理干預(yù)前后，采用抑郁自評量表(SDS)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)、簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)對各組患者進(jìn)行評定，評價(jià)心理干預(yù)的治療效果，得出心理干預(yù)有助于改善PD患者抑郁與認(rèn)知功能障礙。

2.6 照料護(hù)理 PD是逐漸進(jìn)展的慢性疾病，目前的醫(yī)療水平尚不能根治，隨著病程進(jìn)展至疾病晚期，患者生存質(zhì)量將嚴(yán)重受損。臨床醫(yī)生及家庭常忽略對患者心理、社會(huì)、角色狀況的總體評估及護(hù)理。楊海燕等[11]在對PD患者進(jìn)行心理干預(yù)、藥物指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、生活指導(dǎo)、出院隨訪、照顧者干預(yù)等手段，并采用相關(guān)量表對患者入院后、出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的生活質(zhì)量狀況進(jìn)行綜合評估，結(jié)果表明照料護(hù)理對提高PD患者生活質(zhì)量有顯著的效果。劉川[12]在對PD的護(hù)理研究中，在治療組基礎(chǔ)上加上個(gè)性化的護(hù)理，并于出院后1年對患者進(jìn)行生活質(zhì)量各個(gè)方面的綜合評定，發(fā)現(xiàn)護(hù)理干預(yù)可顯著提高PD患者的生活質(zhì)量。因此，在藥物干預(yù)的同時(shí)，給予必要的護(hù)理干預(yù)是十分重要的，對于提高PD的生活質(zhì)量具有積極的作用，對患者的遠(yuǎn)期療效有重要作用。

3 中醫(yī)藥的優(yōu)勢

目前關(guān)于PD 的西醫(yī)治療手段是針對其臨床癥狀的控制，但始終不能抑制本病的持續(xù)進(jìn)展，而且隨著患者長期服用西藥，會(huì)相應(yīng)地出現(xiàn)蜜月期后的療效減退，之后再進(jìn)一步增加藥物的劑量及種類，使得藥物副作用和依賴性會(huì)隨之加重。由于其嚴(yán)重的副作用及依耐性，給PD的藥物治療前景帶來了極大困難。然而中醫(yī)藥在帕金森病早期、中期、晚期治療的各個(gè)方面發(fā)揮了相應(yīng)作用，其中包括早期主要作用，中期核心作用，晚期的優(yōu)勢作用。中醫(yī)中藥以其療效穩(wěn)定、藥效持久、毒副作用小的綜合優(yōu)勢在抗PD治療中占有重要地位，國內(nèi)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在一定情況下可取代西藥治療，可作為治療PD又一項(xiàng)中藥成果。相對于西藥而言,中醫(yī)中藥給帕金森病患者帶來了希望的曙光。

3.1 中醫(yī)藥優(yōu)勢體現(xiàn)早期整體把握原則 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PD首選的方法是藥物治療,復(fù)方左旋多巴制劑作為單一藥物治療帕金森病，在療效上甚佳。然而早期就服用復(fù)方左旋多巴制劑(如美多芭)會(huì)導(dǎo)致的惡心、嘔吐、低血壓、意識障礙、心律失常以及劑末惡化、開關(guān)現(xiàn)象和運(yùn)動(dòng)障礙等明顯的副作用,人們往往忽略了其更為嚴(yán)重的危害性。早在2004年就有學(xué)者將早期帕金森病患者進(jìn)行隨機(jī)對照雙盲實(shí)驗(yàn)，他們將161名患者按照隨機(jī)原則分為4組，其中3組患者被給予不同劑量的左旋多巴，剩下1組為安慰劑組，在服藥40周后，通過UPDRS評分及SPECT掃描發(fā)現(xiàn)，隨左旋多巴劑量增加，神經(jīng)功能越發(fā)降低。然而，中醫(yī)藥如銀杏葉、肉蓯蓉等，除了能減少上述不良反應(yīng)外，同時(shí)可以增加腦內(nèi)多巴胺含量，防治紋狀體多巴胺能神經(jīng)末梢的減少或消失。因此在中醫(yī)理論指導(dǎo)下對PD患者，確立的治療總則可以貫穿于整個(gè)疾病過程。全程應(yīng)用中醫(yī)中藥，在減少患者由于西藥帶來的副作用同時(shí)，加強(qiáng)對神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)、調(diào)整及整合外界給予的多巴胺、減少非運(yùn)動(dòng)癥狀，進(jìn)而延緩疾病的發(fā)展速度。

3.2 中醫(yī)藥在中期聯(lián)合用藥方面優(yōu)勢 中醫(yī)藥在中期聯(lián)合用藥的優(yōu)勢同樣可觀。除了復(fù)方左旋多巴制劑，其他的還有促進(jìn)多巴胺分泌的如金剛烷胺、抗M膽堿受體活性的安坦、DA受體激動(dòng)劑如溴隱亭、阻止DA降解劑等。它們在臨床上常常需要聯(lián)合用藥。那么中藥的處方有著西藥聯(lián)合使用所無法比擬的獨(dú)特作用，它可以將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法，疊加性地、多角度地聯(lián)合起來。舉例來說，粉防己中的粉防己堿不僅能促進(jìn)多巴胺的分泌，同時(shí)有研究表明它還具有抗膽堿作用的藥物；又如山梗菜中某些成分除了能夠促使DA釋放外，同時(shí)抑制中樞神經(jīng)細(xì)胞對多巴胺的攝??；雷公藤能夠提高損傷側(cè)紋狀體DA含量，使得黑質(zhì)致密部DA神經(jīng)元存活率提高，提示它能通過保護(hù)DA能神經(jīng)元，減緩或阻止其進(jìn)行性壞死的進(jìn)程而保護(hù)DA系統(tǒng)。因此藥物組合成一方，其功效是金剛烷胺所無法達(dá)到的的。

3.3 突出在晚期“多巴胺衰竭”治療優(yōu)勢 我們知道，醫(yī)學(xué)界至今無法通過任何藥物治愈帕金森病患者，相關(guān)西藥的穩(wěn)定療效一般只能維持5年。這一時(shí)期過后，臨床上約50%的患者出現(xiàn)療效減退、癥狀波動(dòng)及異動(dòng)癥等并發(fā)癥,由于這個(gè)時(shí)期的并發(fā)癥都是由于復(fù)方左旋多巴的長期而極量使用而引起的神經(jīng)毒性,所以在此階段，既要延緩多巴胺能神經(jīng)元的功能，還要謹(jǐn)慎地減少復(fù)方左旋多巴的劑量,減輕由于“多巴胺衰竭”所致一系列并發(fā)癥，縱觀全程，中藥作為優(yōu)勢藥物，起著重要作用。張朝貴等[13]在補(bǔ)腎通絡(luò)膠囊聯(lián)合美多芭治療晚期帕金森病的臨床研究中，將晚期帕金森病患者43例隨機(jī)分為治療組和對照組，其中實(shí)驗(yàn)組給予補(bǔ)腎通絡(luò)膠囊聯(lián)合美多芭治療，對照組給予美多芭聯(lián)合安慰劑治療，兩組分別在第 0、4、8、12 周時(shí)比較 “開”“關(guān)” 時(shí)間以及在第 12周時(shí)比較 Webster 臨床癥狀評分變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組在第 0 周時(shí) “開”“關(guān)”時(shí)間無明顯差異；治療組在其他觀察點(diǎn) ( 第 4 周、第 8 周、第 12 周) “開”的時(shí)間分別較對照組延長，“關(guān)”的時(shí)間較對照組縮短，兩組對比有顯著差異 (P<0. 05) ，說明補(bǔ)腎通絡(luò)膠囊在治療晚期帕金森病患者時(shí)，可有效防止長時(shí)間應(yīng)用美多芭后出現(xiàn)多巴胺衰竭伴隨的“開”“關(guān)”現(xiàn)象。

3.4 中醫(yī)藥本身辨證論治的優(yōu)勢 辨證論治是中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢之一,它在強(qiáng)調(diào)個(gè)體差異前提下突出對藥物使用的靈活性和合理性。PD患者診斷為帕金森病毋庸置疑，但是涉及到個(gè)人，其治療往往有所不同，西醫(yī)治療往往比較單一。相反，與西醫(yī)比較而言，中醫(yī)藥本身辨證論治的特點(diǎn)，可針對不同人群，明確其證型，對帕金森病患者的診療細(xì)化，對個(gè)體化方案，從性質(zhì)到內(nèi)容、從深度到廣度進(jìn)行完美的闡述。近代許多醫(yī)家對顫病的分型進(jìn)行詳細(xì)研究，20世紀(jì)70年代末已有人將其分為氣滯血瘀、氣血兩虛、肝腎陰虛三型[14]，此后證型越分越細(xì)，越分越復(fù)雜,最后竟有16種之多[15]，如楊文明等[16]將PD劃分為血脈瘀滯筋急風(fēng)動(dòng)、痰熱交阻風(fēng)木內(nèi)動(dòng)、肝血虧虛風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，又如閆蕊等[17]在研究中發(fā)現(xiàn)，痰熱動(dòng)風(fēng)證、血瘀生風(fēng)證、肝腎陰虛證、氣血兩虛證是帕金森病患者主要證型。這些為帕金森病的治療提供了多種方案及途徑。

4 中醫(yī)藥的選擇

4.1 病因病機(jī) 帕金森病屬于中醫(yī)“顫證”范疇，又稱“顫振” “振掉”等。顫證的病因有虛、實(shí)兩方面。實(shí)證病因?yàn)轱L(fēng)陽內(nèi)動(dòng)、痰熱動(dòng)風(fēng)或瘀血挾風(fēng)；虛證病因?yàn)樗韬２蛔慵皻庋澨摗Ｆ渲饕c髓海及腎、脾、肝等臟器受損而發(fā)生病變，關(guān)鍵為髓海失充，筋脈失榮，肢體失控，并與氣血不足，肝陽、痰熱、瘀血等相關(guān)，單一或復(fù)合因素導(dǎo)致本病的發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)家立足于古代文獻(xiàn)的研究、繼承，也多有研究，如張杰等[18]認(rèn)為，本病的基本病機(jī)為肝腎虧虛為主，風(fēng)、痰、瘀因虛而生，病機(jī)關(guān)鍵是脾虛痰濁瘀血由內(nèi)而生。文曉東等[19]認(rèn)為，其病性可歸結(jié)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛是肝虛，肝臟功能失調(diào)；風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)實(shí)，相互蘊(yùn)結(jié)，阻塞腦竅。張永超等[20]經(jīng)過對王永炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，虛氣留滯是其發(fā)病中心環(huán)節(jié)，其中虛氣包括諸氣虧虛、肝腎不足，留滯指氣滯、痰濁、血瘀、內(nèi)風(fēng)毒損。

4.2 分期辨證論治 1992年中華全國中醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)通過的《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》將帕金森病分為血瘀動(dòng)風(fēng)、氣血虧虛、痰熱動(dòng)風(fēng)、肝腎陰虛、陰陽兩虛五種證型。趙俊杰等在對中醫(yī)證候的分析中發(fā)現(xiàn)[21]，肝腎陰虛貫穿疾病的始終，PD早期虛實(shí)兼有，以血瘀動(dòng)風(fēng)、痰熱動(dòng)風(fēng)、肝腎陰虛多見；中期漸趨虛像，以肝腎陰虛為主；晚期則虛像更甚，以肝腎陰虛、陰陽兩虛常見。劉方[22]在總結(jié)周文泉治療帕金森病經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)PD病情變化，大致可將其分為早、中、晚3期。早期以平肝熄風(fēng)為主；中期豁痰化瘀治其標(biāo)，滋養(yǎng)肝腎以治本；晚期以補(bǔ)益氣血、補(bǔ)腎生髓治其本。廉全榮[23]認(rèn)為脾腎虧虛是發(fā)病關(guān)鍵，風(fēng)、痰、水、濕、瘀血是病理因素。另外中醫(yī)藥辨證論治在改善帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀上療效顯著。如運(yùn)用滋養(yǎng)腎精、潤腸通便、祛瘀化濁法治療便秘；運(yùn)用養(yǎng)血安神、疏肝解郁法治療精神癥狀；運(yùn)用健脾化濕、利水消腫法治療腳踝水腫；運(yùn)用祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)法治療感覺障礙；運(yùn)用健脾益氣、祛痰化瘀治療頭暈等，都對提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。綜上所述，早期顫病多屬虛實(shí)夾雜；中期虛實(shí)夾雜，以虛像為主；晚期多為虛證。

4.3 抗PD方藥的分階段選擇 中藥防治PD的作用主要體現(xiàn)在抑制氧化應(yīng)激及神經(jīng)免疫炎癥反應(yīng)、神經(jīng)保護(hù)作用、調(diào)節(jié)線粒體能量代謝、降低細(xì)胞毒性、改善腦供血、抑制蛋白質(zhì)異常聚集和細(xì)胞凋亡等方面?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，許多單味中藥對防治PD有重要作用。如陳忻等[24]通過歸納、總結(jié)帕金森病的中藥用藥經(jīng)驗(yàn)后得出，抗PD中藥使用頻率從多至少依次為白芍、熟地黃、鉤藤、當(dāng)歸、天麻、甘草、生地、枸杞子等，這些單味中藥的使用，可以從上述不同機(jī)制，對帕金森病患者發(fā)揮防治作用。同時(shí)，鑒于上述辨證分析理論基礎(chǔ)上，邪實(shí)多為風(fēng)、火、痰、瘀，氣、血、陰、陽虧虛為本，因此在治療的早期，我們多選用補(bǔ)虛去邪的方藥，如王艷昕等[25]通過抗顫止痙膠囊對早期帕金森病療效研究中發(fā)現(xiàn)，何首烏、枸杞子滋腎養(yǎng)肝，肉蓯蓉益腎填精，共為君藥；當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)、白芍益氣和血養(yǎng)陰為臣藥；雞血藤、丹參、全蝎、地龍通經(jīng)活血，天麻、鉤藤熄風(fēng)定振，共為佐藥；使以木瓜舒筋解痙，萆薢除濕通絡(luò)，以此所確立的抗顫止痙膠囊，可明顯改善早期帕金森病患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，延緩復(fù)方多巴制劑的使用。在中晚期的治療中，應(yīng)重視補(bǔ)虛環(huán)節(jié)，多選用補(bǔ)虛的方藥，減少開關(guān)現(xiàn)象等不良反應(yīng)的出現(xiàn)，如張朝貴等在關(guān)于補(bǔ)腎通絡(luò)膠囊聯(lián)合美多芭治療晚期帕金森病的臨床研究發(fā)現(xiàn)，方中重用制首烏、熟地、當(dāng)歸、龜板等補(bǔ)虛之品，以上述4藥為君藥確立的補(bǔ)腎通絡(luò)膠囊，可減少開關(guān)現(xiàn)象的發(fā)生，同時(shí)從多方面治療帕金森病。因此，在帕金森病辨證分型中，進(jìn)行方藥分期選擇，尤為重要，值得臨床推廣。

5 總結(jié)

對帕金森病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、合理治療是全程管理的核心內(nèi)容，加強(qiáng)功能鍛煉、心理指導(dǎo)、合理照料護(hù)理是重要部分。另外還需患者社會(huì)為PD患者提供合理的醫(yī)療體系、優(yōu)惠待遇、人文關(guān)懷。PD患者本身也需加強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心、合理認(rèn)知疾病、尋求幫助，做到遠(yuǎn)期安排，提高生活質(zhì)量。

中醫(yī)中藥對帕金森病的干預(yù)有其獨(dú)特的優(yōu)勢：(1)毒副作用小或沒有；(2)療效確切長遠(yuǎn)；(3)標(biāo)本兼治，注重人身整體調(diào)節(jié)和局部癥狀的治療；(4)重視辨證論治，在普遍治療的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療等。因此，中醫(yī)藥治療帕金森病有廣闊前景，有待醫(yī)學(xué)同仁研究發(fā)掘。中醫(yī)藥通過滋補(bǔ)肝腎、益養(yǎng)氣血、化痰通絡(luò)、息風(fēng)止痙、祛瘀通絡(luò)等，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)、改善腦部血液循環(huán)、刺激大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺的分泌并平衡多巴胺系統(tǒng)功能，從而綜合干預(yù)調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，最終改善疾病的治療與預(yù)后。

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