范月平，端瑾

江蘇省句容市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇句容 212400

｜咯血是臨床上對于咽喉部位以下的呼吸系統(tǒng)中任意部位出血并經(jīng)過口腔中咯出的癥狀稱為咯血。值得注意的是，要將咯血與嘔血以及鼻出血區(qū)分開來，嘔血時血液中?；煊形敢旱认w液，pH值檢測呈酸性，而鼻出血中后庭出血易經(jīng)過軟腭與咽喉最終從口腔咯出，與咯血癥狀混淆[1]?？┭侵夤軘U張與肺血栓栓塞癥中常見的臨床癥狀?；颊叱霈F(xiàn)呼吸道急性與慢性感染之后，多會伴有支氣管擴張癥狀，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰以及咯血癥狀，且研究證實有70%支氣管擴張患者伴有咯血[2]。肺血栓栓塞癥的主要臨床表現(xiàn)為胸痛、呼吸障礙以及咯血，三種癥狀也被稱為肺血栓栓塞癥的“三聯(lián)征”[3]。在疾病治療過程中，由于支氣管擴張引發(fā)的咯血癥狀常采用止血療法救治，而肺血栓栓塞癥為疏通血栓常采用抗凝血藥物治療；但當(dāng)患者患有支氣管擴張并肺血栓栓塞癥而引發(fā)咯血癥狀時，選擇促凝血藥物止血則會加重肺血栓栓塞，而抗凝血藥物的使用也會導(dǎo)致出血點出血量增加，因此，治療時藥物選擇成為重中之重。在該研究中筆者回顧性分析自2013年3月—2018年3月入院的48例支氣管擴張癥并肺血栓栓塞癥伴咯血患者病例，以期總結(jié)出治療并發(fā)咯血的方法，現(xiàn)將研究過程匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取入院治療并確診為支氣管擴張并肺血栓栓塞癥伴有咯血癥狀的患者共48例。其中男性患者28例，女性患者20例，患者年齡范圍在24~68歲之間，平均年齡(46.2±5.3)歲，患者均具有咳嗽，胸痛并伴有咯血癥狀，其中大咯血患者共7例，中量咯血者共31例，少量咯血者10例。此研究已得到倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究的患者與家屬對研究內(nèi)容知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 采用高分辨率螺旋CT成像技術(shù)對患者支氣管擴張癥加以診斷；肺血栓栓塞癥的檢測方法較多，包括胸部CT動脈造影、MRI肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描等方法[4-5]。

1.2.2 研究方法 回顧性分析2013年3月—2018年3月入院治療的支氣管擴張并肺血栓栓塞癥伴有咯血的48例患者的一般資料，診斷病例以及疾病治療中抗凝血與促凝血藥物的使用情況，總結(jié)疾病治療方法。

2 結(jié)果

2.1 患者疾病癥狀

入選參與研究的48例患者中有11例患者具有咯血史，支氣管擴張導(dǎo)致咯血患者共13例，支氣管擴張伴肺血栓栓塞并出現(xiàn)咯血癥狀的患者共17例，其血清D-二聚體檢測含量為225~1 400 ng/mL，另外7例患者沒有咯血情況，其血清內(nèi)D-二聚體檢測含量為85~1 000 ng/mL。

2.2 支氣管擴張并肺血栓栓塞癥伴咯血的治療與結(jié)局

臨床在治療肺血栓栓塞癥時常采用抗凝血藥物治療，而咯血癥狀則需要采取促凝血藥物治療，因此在治療時應(yīng)當(dāng)權(quán)衡藥物的選擇與劑量的使用。治療過程中，有19例咯血患者在治療過程中采用血凝酶、酚磺乙胺、止血芳酸等促凝血藥物治療。29例患者CT檢查為支氣管擴張并肺血栓栓塞癥伴咯血癥狀，其中10例患者采取單純藥物治療，另外19例采用動脈造影與支氣管動脈栓塞術(shù)，待患者咯血停止后給予低分子肝素進行抗凝血治療，而后追加華法林抗凝治療，維持INR指標(biāo)參數(shù)在2~3之間，在臨床治療過程中通?？刂艻NR指標(biāo)在2.0~2.5之間，并持續(xù)治療6個月。在治療期間有17例患者出現(xiàn)再次咯血、呼吸困難甚至休克等癥狀，檢測INR數(shù)值有所增長，故及時停用華法林，同時給予維生素K進行拮抗治療，直至患者咯血癥狀消失，INR數(shù)值恢復(fù)到正常范圍內(nèi)。

3 討論

咯血是支氣管擴張的主要癥狀，在臨床上治療支氣管擴張伴咯血時更加注重對于咯血癥狀的治療，通常采取的方法為促凝血藥物的止血治療[6]。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，支氣管擴張易與肺血栓栓塞癥同時出現(xiàn)，但易被忽視，而當(dāng)支氣管擴張患者感染與咯血癥狀好轉(zhuǎn)后再次咯血、呼吸衰竭或者休克等癥狀則提示可能存在并發(fā)肺血栓栓塞癥[7]。臨床上對于肺血栓栓塞癥的治療主要通抗凝或者溶栓藥物治療，因此當(dāng)患者出現(xiàn)支氣管擴張并肺血栓栓塞癥并咯血時抗凝藥與促凝藥物的選擇成為疾病治療的關(guān)鍵問題。

在該研究中，共有19例患者為咯血量較大患者，在治療過程中采用促凝血藥物治療。凝血過程是機體中一種復(fù)雜的生理性止血過程，是在各種凝血因子的刺激下是可溶的纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成為不可溶纖維蛋白原的過程，在藥物作用過程中，易導(dǎo)致血栓的產(chǎn)生。因此在治療咯血過程中，藥物選擇時需能夠降低血管通透性，藥理作用是通過收縮受損毛細(xì)血管末端來止血的藥物，臨床上常見的例如卡巴克絡(luò)；另外垂體葉后素通過降低小動脈與毛細(xì)管管徑從而降低緩解肺循環(huán)壓力，損傷處由于血流減慢易于凝血而達到止血目的[9]。

在該研究中有29例患者CT檢查為支氣管擴張并肺血栓是栓塞伴咯血癥狀，其中10例患者采取藥物治療，但在藥物選擇時禁止使用會促進血栓的抗纖維溶解類藥物，市面上常見的此類藥物包括氨甲苯酸、氨基己酸等。另外蛇毒血凝酶的藥理作用為加速損傷部位血小板的聚集，另外可以促進各種凝血因子以及PF3的釋放，進而導(dǎo)致凝血因子轉(zhuǎn)化為纖維蛋白抗體，蛋白間交聯(lián)轉(zhuǎn)化成難溶性蛋白，也易引發(fā)損傷部位的血栓形成，因此同樣不能使用。在此次研究中藥物治療的19例患者中有4例患者因為藥物治療時選擇了誘發(fā)血栓增多的促凝血藥物，因此在以后的治療中應(yīng)引以為戒。

此外，有些患者采取藥物治療達不到預(yù)期止血效果同時為防止出現(xiàn)促凝血藥物過多加重肺血栓栓塞癥狀，因此該研究中有29例患者選擇動脈造影與支氣管動脈栓塞術(shù)確定患者栓塞部位，從而達到理想的止血與確定出血原因的目的。當(dāng)支氣管擴張并肺栓塞患者咯血癥狀消失后3 d開始，可以給予抗凝血藥物治療患者的肺栓塞癥狀，對于未經(jīng)過長期高凝血處理的患者可選擇低分子肝素抗凝治療。而長期高凝患者可直接給予華法林治療，在治療時保證患者INR指標(biāo)在2.0～2.5之間；在郭力源[9]等人的研究中發(fā)現(xiàn)，5例中4例于咯血停止后應(yīng)用抗凝治療，其中2例（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR已達標(biāo)2.0～3.0）同時應(yīng)用低分子肝素及華法林抗凝，1例咯血前長期應(yīng)用華法林，咯血停止后續(xù)用華法林抗凝，與該文中的治療方法相一致。對于需要長期治療的患者時間通?？刂圃?個月左右，其中有17例患者出現(xiàn)再次咯血癥狀，后停用華法林，給予維生素K拮抗治療。

綜上所述，在治療支氣管擴張并肺血栓栓塞癥伴咯血患者時，需根據(jù)患者實際情況采取抗凝血與促凝血藥物，平衡兩種藥物的選用，以達到良好的治療效果。