★ 白璧輝 謝興文 許偉 徐世紅,3 黃晉 李鼎鵬,3 柴利軍 李建國

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院 蘭州 730050；3.甘肅省中醫(yī)藥研究院 蘭州 730050)

骨肉瘤是指由于下肢負(fù)重骨在各種外界因素的干擾下，導(dǎo)致細(xì)胞突變，迅速經(jīng)軟骨階段直接或間接形成腫瘤骨樣組織和骨組織的一種多發(fā)性惡性骨腫瘤。本病好發(fā)于青少年，目前尚無特別有效的治療方法，主要有手術(shù)、放療、化療、免疫治療等手段[1-2]。謝興文主任醫(yī)師在長期的臨床實踐中對治療骨肉瘤積累了豐富的經(jīng)驗，在繼承海派石氏傷科“以氣為主，以血為先”學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，擴(kuò)展中醫(yī)藥治療骨肉瘤的思路與方法，且臨床應(yīng)用效果顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)對謝興文治療骨肉瘤的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 引經(jīng)據(jù)典，審證求因

中醫(yī)學(xué)中無骨肉瘤之稱，但根據(jù)其疼痛、下肢局部腫塊、跛行及全身發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，多以“骨瘤”“骨蝕”“骨疽”“膝癰”等命名。骨肉瘤的發(fā)病部位，《靈樞·癰疽》曰：“發(fā)于膝，名曰疵癰，其狀大癰，色不變，寒熱，如堅石……”其臨床表現(xiàn)，《靈樞·衛(wèi)氣》曰：“痛，可移者，易已也；積不痛(不移) ，難已也?！薄夺t(yī)宗金鑒·外科心法》曰：“膝癰焮腫色紅疼，疪疽如郁色不紅，宜軟為順堅硬逆……”謝興文認(rèn)為骨肉瘤好發(fā)部位明確，初期多累及下肢關(guān)節(jié)部位，隨著侵蝕范圍的增大，腫塊焮腫堅硬，此時疼痛表現(xiàn)劇烈，多因邪毒內(nèi)盛，正邪相爭積久化瘀而成?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨疼肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕……有所結(jié)，深中骨，氣因于骨，骨與氣并，日以益大者為骨疽?！薄端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸安幌嗳菊?，正氣存內(nèi)，邪氣可干，避其毒氣，天牝從來，復(fù)得其往，氣出于腦，即不邪干?！备鶕?jù)發(fā)病年齡，謝興文認(rèn)為，患者年少，先天稟賦不足，正氣虧虛，邪氣趁虛而入，隨經(jīng)絡(luò)氣血走行，深入骨髓，導(dǎo)致氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)受阻，傷筋蝕骨，日久而成骨瘤?！鹅`樞·癰疽》曰：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿。然不能陷，骨髓不為焦枯，五藏不為傷……”又曰：“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯，內(nèi)連五臟，血氣竭，當(dāng)其癰下，筋骨良肉皆無余……”則進(jìn)一步表明該邪氣襲擾虛體，導(dǎo)致氣血生化無源并快速蔓延入骨，導(dǎo)致骨肉不親、骨枯髓空，同時伴隨劇烈的疼痛[3-4]。所以本病的發(fā)生除本虛外，邪毒壅盛也是重要的發(fā)病機制，因此謝興文在治療上始終抓住本虛邪實之病機，做到扶本祛邪，標(biāo)本兼治。

2 辨證論治，攻補兼施

2.1 攻伐有度，祛邪固本 骨肉瘤初起，腫塊腫而不紅，柔軟易動，皮色不變，多為刺痛，隨之繼續(xù)發(fā)展出現(xiàn)腫塊焮腫紅痛，迅速增大，堅硬如石，灼痛拒按等表現(xiàn)[5]。謝興文認(rèn)為早期骨肉瘤患者正氣未衰，在與病邪相爭中，積久化瘀，停于患處，多為邪實壅盛，熱毒蘊結(jié)于骨。《靈樞·癰疽》曰：“其痛堅而不潰者，馬刀俠癭，急治之?！币虼酥x興文在治療骨肉瘤初期時把攻毒散瘀作為首要目標(biāo)，同時根據(jù)邪氣侵襲的程度分為邪毒內(nèi)壅型、熱毒熾盛型，常用半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英、龍葵、白英等，祛其邪氣，伐其銳氣，同時配合白術(shù)、當(dāng)歸、黨參、百合、黃精等補益氣血，減輕對正氣的耗傷，顧護(hù)其胃氣，祛邪不傷正。

2.2 活血散結(jié)，祛瘀生新 《靈樞·本藏》曰：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！敝赋鰵庋侨祟惿畹奈镔|(zhì)基礎(chǔ)。骨肉瘤的發(fā)生、發(fā)展，導(dǎo)致瘀血蓄于周圍組織內(nèi)，聚積腫脹，壅扼氣機，損傷正氣，影響臟腑的氣化功能?！鹅`樞·本藏》曰：“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣?！北砻鳉庋牧鲃訉趋缽娊〉闹匾??！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，謝興文認(rèn)為在骨肉瘤的生長期，要加強局部活血化瘀，祛除瘀血，改善周圍組織的微循環(huán)，盡可能延緩骨肉瘤的生長，促進(jìn)周圍組織的修復(fù)，常用水蛭、紅花、丹參、赤芍、川芎等活血化瘀。

2.3 調(diào)補脾腎，顧護(hù)正氣 脾腎虛衰是導(dǎo)致本虛的關(guān)鍵因素。腎為“先天之本”，主骨生髓，脾運化水谷精微為“后天之本”，兩者同在，充實血脈，滋養(yǎng)骨骼?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩唬骸捌⒉t下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地……”同時根據(jù)骨肉瘤患者中期不思飲食、形體消瘦、乏力等表現(xiàn)，多為后天脾胃受損，脾虛失健，運化失司，水谷精微輸布障礙，氣血生化不足，則加劇病邪侵襲，腫塊持續(xù)增大；骨肉瘤的進(jìn)一步增大，血液耗傷過度，精血生化無源，病及腎臟，骨空髓枯，尤其是晚期患者常常出現(xiàn)骨髓空腔及病理性骨折的情況。故謝興文在臨床治療中重視健脾補土，使后天之本得養(yǎng)而使氣血生化有源，滋水溫腎，使腎氣足，促進(jìn)精血的正常輸布，濡養(yǎng)各臟腑，以達(dá)到扶正之效[6-7]。根據(jù)患者的癥狀辨證分型為痰濕痹阻型、濕熱瘀阻型及脾腎虧虛型。使用健脾補腎的藥物改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，常以桑寄生、肉蓯蓉、杜仲、續(xù)斷、熟地、枸杞子、女貞子等滋腎填精，木香、烏藥、青皮理氣行滯，天南星、瓜蔞、射干、半夏、夏枯草化痰散結(jié)，同時配合黨參、百合、白芍、當(dāng)歸、黃芪、茯苓等補脾益氣。

3 防治結(jié)合，疏導(dǎo)減壓

由于骨肉瘤的治療至今尚無十分理想的方法，因此其發(fā)生、發(fā)展、治療效果與精神心理因素密切相關(guān)。多數(shù)患者一旦得知自己患有癌癥后，普遍都會產(chǎn)生恐懼、抑郁、焦慮、不安、擔(dān)心等消極的心理情緒[8-9]，這些不良情緒不僅會降低其生活質(zhì)量，還會影響治療效果，因此謝興文在積極治療的同時，對病人進(jìn)行心理上的干預(yù)，盡量往積極的方向引導(dǎo)，通過營造輕松、舒適的治療環(huán)境，鼓勵患者參與活動、與外界交流，經(jīng)常與患者交談等多種方式來進(jìn)行心理疏導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)患合作，同時對于臨床中已經(jīng)接受了手術(shù)、化放療等治療，或者因病期太晚體質(zhì)太差，不能行西醫(yī)抗腫瘤治療而尋求中醫(yī)治療的患者，謝興文會更加尊重患者的本人意愿，盡量滿足其要求，使之感受到來自親人般的關(guān)心和體貼，達(dá)到人文關(guān)懷的效果。

4 病案舉隅

徐某，女，11歲。患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)右脛骨近端疼痛，活動受限，未予以重視。近3月來局部腫脹明顯，夜間疼痛加劇，活動受限，跛行步態(tài)，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，給予中藥外敷和止疼片后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診療就診于我科。癥見：神疲，精神欠佳，右側(cè)脛骨近端腫脹，膝關(guān)節(jié)活動受限，跛行步態(tài)，納差，夜寐欠安，便秘，小便短赤，舌淡，苔白，脈弦。?？茩z查：右側(cè)脛骨近端腫脹，軟組織腫脹面積7.0cm×5.5cm大小，局部皮溫稍高，關(guān)節(jié)被動屈伸活動尚可，壓痛(+)，患肢末梢感覺、運動如常。X線片示：右側(cè)脛骨近端內(nèi)側(cè)髓腔呈小的斑點狀融骨性破壞，邊界不清，呈鼠咬狀，四周骨皮質(zhì)呈篩孔樣或花邊狀缺損，相應(yīng)局部骨皮質(zhì)斷裂，周圍蔥皮樣骨膜增生，可形成骨膜三角，軟組織腫脹。西醫(yī)診斷：右側(cè)脛骨骨肉瘤。中醫(yī)診斷：骨瘤病。辨證：脾腎虧虛。治則：補氣健脾，滋腎填精。在為患者進(jìn)行異環(huán)酰胺化療的同時，給予中藥輔助。處方：桑寄生20g，熟地15g，肉蓯蓉12g，杜仲8g，續(xù)斷8g，枸杞子10g，白芍12g，白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，黃芪12g，百合10g，甘草6g。15劑。水煎，溫服，早晚1次。囑患者忌食肥甘厚膩、寒涼之品。

二診：藥后諸癥緩解，面色較前紅潤，乏力癥狀顯著改善，神清，精神可，飲食欠佳，夜寐安，二便調(diào)。原方去續(xù)斷、加茯苓。處方：桑寄生20g，熟地15g，肉蓯蓉12g，杜仲8g，枸杞子10g，白芍12g、白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，黃芪12g，百合10g，茯苓10g，甘草6g。20劑。水煎，溫服，早晚1次。同時囑患者適當(dāng)食用牛奶、雞蛋、肉類等食物。

三診時患者化療結(jié)束。繼續(xù)服用原方2月余。囑避風(fēng)寒、暢情志。近期隨訪控制良好，未見腫瘤轉(zhuǎn)移。建議患者休息后，實施下階段治療。

按：患者年幼，正氣不足，腎精尚未充盈，發(fā)生惡性骨肉瘤后，由于邪實而盛，耗傷正氣，導(dǎo)致體質(zhì)衰弱，化療后則進(jìn)一步加劇患者的氣血虛損。由于氣血虧虛導(dǎo)致水谷精微運化失司，出現(xiàn)脾胃虛弱之癥；脾胃功能虛弱，進(jìn)一步導(dǎo)致精血虧虛，虛不授血，血不養(yǎng)氣，則進(jìn)一步引起腎氣虛衰。《景岳全書·非風(fēng)》曰：“筋有緩急之病，骨有痿弱之病，總由精血敗傷而然?！庇捎谀[瘤耗傷精血，脾腎虛損，加劇了患處骨疼痛的癥狀，因此在治療上必須堅持補腎與健脾并舉的原則，方以桑寄生為補腎壯陽之要藥，且祛風(fēng)除濕，為君藥；熟地善滋腎陰、填精益髓，肉蓯蓉溫腎陽、益精血，兩者共用陰陽雙補，為臣藥；杜仲、續(xù)斷、枸杞子補腎益精，白芍、白術(shù)、當(dāng)歸、黃芪與百合補氣益脾，滋養(yǎng)后天之精，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。后期去續(xù)斷、加茯苓交通心腎，安神益智，其配伍緊緊圍繞脾腎虧虛之證，根據(jù)病情變化，及時調(diào)整，使患者諸癥緩解。

5 結(jié)語

骨肉瘤的病因復(fù)雜多樣，臨床表現(xiàn)紛雜不一，常累及脾腎等臟腑，謝興文在骨肉瘤的治療上思路靈活，立法嚴(yán)謹(jǐn)，著眼于整體，在扶正與祛邪的同時，注重控制局部的病情發(fā)展，通過運用中藥，達(dá)到緩解患者早期疼痛，改善手術(shù)或化療患者的副作用，提高患者晚期的生活質(zhì)量，取得了良好的效果。中醫(yī)藥在治療骨肉瘤中具獨特的優(yōu)勢，實踐也表明中藥的治療是安全、有效的，值得我們深入研究探討，以期能解除更多患者的病痛。

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