賀凡 王雄文★ 葉存思**

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 529000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心二區(qū) 廣州 510405)

目前腫瘤疾病的發(fā)病率及死亡率高居不下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段不斷進(jìn)展，然而手術(shù)、放化療、微創(chuàng)治療均為攻邪手段，療效有限且副作用明顯，目前研究火熱的靶向治療深入分子基因?qū)用?，可使致癌基因“改邪歸正”，然而其適用條件有限且價(jià)格高昂，腫瘤的防治形勢(shì)仍然十分嚴(yán)峻。中醫(yī)“以人為本”的理念，通過改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境、減輕放化療毒性及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)等方面在治療腫瘤上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和明確療效?！昂?、吐、下”作為中醫(yī)治法最為重要的一部分，由《內(nèi)經(jīng)》開始已經(jīng)在臨床具有廣泛的應(yīng)用。目前一些學(xué)者認(rèn)為腫瘤是“因虛致病”，重視扶正補(bǔ)虛防治腫瘤[1]，中醫(yī)腫瘤界大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤的病因是“虛、瘀、痰、毒”[2]，然而無論是“虛”還是“瘀”“痰”“毒”等病因，其終將導(dǎo)致積塊的產(chǎn)生，而治療目的是瘤去身安?，F(xiàn)今中醫(yī)對(duì)于“汗、吐、下”的理解多局限在攻邪治療的層面，因此在腫瘤的治療中運(yùn)用非常有限，筆者深為可惜，故而結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)略做發(fā)揮，下文簡(jiǎn)述之。

1 “汗、吐、下”治法起源與應(yīng)用發(fā)展

“汗、吐、下”治法概念最早出現(xiàn)在《素問·陰陽應(yīng)象大論》，其云：“其有邪者，漬形以為汗。其在皮者，汗而法之。其高者, 因而越之。其下者，引而竭之。”即闡釋了通過因勢(shì)利導(dǎo)的方法將位于不同病位的有形之邪消除的指導(dǎo)思想。張仲景遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》而創(chuàng)《傷寒雜病論》，將汗法運(yùn)用發(fā)揮到極致，不僅使用解表發(fā)汗，對(duì)外邪襲表之太陽表證通過發(fā)汗而使邪解于表，如麻黃湯類；還善于利水發(fā)汗，對(duì)表虛不固、水停肌表之身重浮腫者用防己黃芪湯治之；對(duì)于少陰寒化證兼表證者，用溫經(jīng)發(fā)汗法以圖之，如麻黃細(xì)辛附子湯。仲景對(duì)于痰涎、宿食等邪郁上焦胸膈的病癥通過涌吐以使邪上越而出，如瓜蒂散類；通過通腑泄下的方法治療邪結(jié)于內(nèi)的疾病，如承氣湯類。張仲景將“汗、吐、下”不同治法具體而靈活地運(yùn)用于臨床實(shí)踐中治療各種外感與內(nèi)傷雜病，使之得到廣泛應(yīng)用。其后歷代醫(yī)家不斷發(fā)展與完善，到金元時(shí)期張子和據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論及《傷寒雜病論》等前人的經(jīng)驗(yàn)，將“汗、吐、下”等治法拓展運(yùn)用，“凡在表者皆可汗”，不僅局限于“表證”“表邪”，而是旨在宣發(fā)表氣，“開玄府而逐邪氣”；“凡在上者皆可吐”，不僅運(yùn)用藥物如三圣散、稀涎散、肺痿獨(dú)圣散，而且拓展運(yùn)用“引涎、漉涎、嚏氣、追淚”等非藥物療法，以求“吐之令其條達(dá)”；“凡在下者皆可下”“催生、下乳、磨積、逐水、破經(jīng)泄氣，凡下行者，皆下法也”，通過各種手段以達(dá)“下者，推陳致新也”。因其善用“汗、吐、下”等攻邪治法，自成攻邪派。至清代醫(yī)家程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》將歷代治法歸類總結(jié)為汗法、吐法、下法、和法、溫法、清法、消法、補(bǔ)法八法，至此“汗、吐、下”作為正式的中醫(yī)治法內(nèi)容在中醫(yī)治療學(xué)中占有一定地位。

2 “汗、吐、下”與機(jī)體自然防御反應(yīng)

“汗、吐、下”簡(jiǎn)言之即通過發(fā)汗的方法以解表邪，通過涌吐的方法使在上焦的病邪排出，通過通利二便以使病邪從二陰而出，即給邪以出路。生理狀態(tài)下，機(jī)體通過皮膚排汗、前后二陰排泄二便將新陳代謝廢物排出體外，維持機(jī)體正?；顒?dòng)功能；應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體通過嘔吐反射排出有毒物質(zhì)以保護(hù)機(jī)體免受侵害。機(jī)體通過自身防御反應(yīng)以行自我保護(hù)的職責(zé)，實(shí)則與“汗、吐、下”三法借助機(jī)體竅道以驅(qū)邪外出的功效等同，“汗、吐、下”促進(jìn)人體機(jī)能自然排泄以達(dá)到治療疾病的目的，即促進(jìn)機(jī)體自愈，順應(yīng)自然規(guī)律，正體現(xiàn)了中醫(yī)“天人合一”“道法自然”的最高思想理念?！昂?、吐、下”位居八法之首，亦體現(xiàn)出中醫(yī)“道法自然”思想在治療上的重要指導(dǎo)作用。

3 “汗、吐、下”治療腫瘤的思想

3.1 微“汗”發(fā)陽，過“汗”傷陽 《素問·陰陽別論》謂“陽加于陰謂之汗”，汗出即是機(jī)體自主調(diào)節(jié)陰陽的一種模式，使?fàn)I衛(wèi)自和，通過適當(dāng)?shù)暮狗ㄒ晕l(fā)陽氣，使之布散周身以行蒸騰氣化的目的，故汗法的目的是激發(fā)陽氣[3]。然而過汗可致津液丟失，徒耗陽氣，加重病情?！秱摗分袃H汗法就占半壁江山，如解表發(fā)汗法之麻黃湯，解肌發(fā)汗法之桂枝湯，開閉發(fā)汗法之大青龍湯，利水發(fā)汗法之小青龍湯，溫經(jīng)發(fā)汗之麻黃附子甘草湯等[4]，對(duì)于汗后調(diào)復(fù)亦有詳細(xì)交代，如服桂枝湯少量頻服，以微微取汗為度，后啜熱稀粥助汗，“不可令如水流漓，病必不除”，始終強(qiáng)調(diào)“微汗”是仲景汗法的中心思想?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究[5]發(fā)現(xiàn)汗法可通過影響汗腺分泌和血管舒張反應(yīng)以排除或中和毒素，抑制細(xì)菌與病毒，以及加強(qiáng)機(jī)體吞噬細(xì)胞防御能力等方面；通過擴(kuò)張周圍血管以散熱而起退熱作用；通過改善機(jī)體的循環(huán)功能，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排泄和局部炎癥的吸收；通過汗出及全身循環(huán)的加強(qiáng)，增加腎小球過濾功能，排除體內(nèi)的水分潴留等，從而證明發(fā)汗可促進(jìn)機(jī)體自我防御與保護(hù)?！瓣柣瘹?，陰成形”，就形質(zhì)而言，可認(rèn)為腫瘤屬陰積，而腫瘤患者多素體虛弱或邪盛正衰，陽氣不足，通過微微發(fā)汗以鼓動(dòng)陽氣，清除病邪、增強(qiáng)防御能力，從而祛外邪、化寒結(jié)、消腫塊。對(duì)于腫瘤的發(fā)汗亦非特指顯性之汗，同時(shí)包括了腫瘤“陽化氣”過程中一系列的狀態(tài)演變，“汗”出是使陽氣散布于全身的一種或顯性或隱性的手段而非目的[6]，在腫瘤的治療中取其開陽祛寒散結(jié)之功，應(yīng)避免強(qiáng)發(fā)汗以過傷陽氣。例如，肺癌等實(shí)體瘤晚期惡性胸水的病人，多無汗而喘，喘促不得平臥，咳嗽伴清稀白痰，此正合小青龍湯之溫化水飲，臨床常取良效；對(duì)于晚期肝癌病人合并腹水者，一身悉腫，面目黃染，小便不利，多用苓桂術(shù)甘湯或甘草麻黃湯等加減，取仲景“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”之意。

3.2 “吐”含吐納之意 《素問·至真要大論》有“酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰”，《神農(nóng)本草經(jīng)》載有瓜蒂、藜蘆、常山等催吐藥，《傷寒論》中載有瓜蒂散等催吐方劑均為后世臨床行涌吐法之不二法則。故而，現(xiàn)今對(duì)“吐”法多理解為通過涌吐的方法使停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食及毒物等從口中吐出的一種方法。由于醫(yī)家對(duì)吐法理解片面，對(duì)吐法運(yùn)用把握不足及患者難以接受等社會(huì)因素，故目前臨床鮮有使用。中醫(yī)“天人合一”的指導(dǎo)觀滲透在治療的各個(gè)方面，“吐”作為實(shí)現(xiàn)人體竅道與外界相通的一種途徑，不僅僅代表涌吐之意，更包含了“吐納”的思想內(nèi)涵。張子和《儒門事親》中“凡上行者，皆吐法也?！薄侗阕印め寽氛f：“得胎息者，能不以鼻口噓吸，如入在胞胎之中。”“炁聚則生，炁亡則死。”“服藥雖為長(zhǎng)生之本，若能兼行炁者，其益甚速。若不能得藥，但行炁而盡其理者，亦得數(shù)百歲?！焙粑录{將調(diào)神、調(diào)息、調(diào)身合而為一，詮釋了其對(duì)愈病強(qiáng)身保健的重要作用，實(shí)則體現(xiàn)中醫(yī)“天人合一”的思想。既豐富了中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)的內(nèi)涵，又為防病治病提供輔助手段[7-8]。腫瘤病人常伴隨著巨大的心理壓力，多憂思而氣結(jié)，久而形成心理疾患，心理壓力轉(zhuǎn)化為身體疾患，身體疾病進(jìn)一步加重心理負(fù)擔(dān)，形成身心失調(diào)的惡性循環(huán)，影響臨床治療，目前腫瘤患者的心理健康成為日益嚴(yán)重的問題。臨床上通過對(duì)腫瘤患者進(jìn)行呼吸吐納等引導(dǎo)，通過適宜的氣功鍛煉，不僅疏通氣血、激發(fā)臟腑功能[9]，增強(qiáng)自身對(duì)疾病的控制力，還能使自身在調(diào)整氣息的過程中達(dá)到形氣神合一，可使其病情向愈。正如王冰所云：“達(dá)者，吐也”，吐能令身心條達(dá)，通利全身氣機(jī)。

3.3 “下”而能安 下法臨床一般通過運(yùn)用具有泄下作用的藥物攻逐水飲、結(jié)塊、凝痰、燥屎等以從下竅而出，張子和認(rèn)為“下者，推陳致新也”。腫塊結(jié)聚體內(nèi)，影響局部及全身的代謝功能，造成機(jī)體毒素堆積、循環(huán)障礙。臨床上病人出現(xiàn)二便障礙，或小便不通、或大便秘結(jié)、或二者兼見，常見于終末期惡性腫瘤的病人，一方面“久病及腎”從而影響腎主二便的功能；另一方面與代謝產(chǎn)物堆積、機(jī)體津液虧乏無力運(yùn)化有關(guān)。有研究[10]通過泄下通腑法治療慢性腎功能衰竭，取得顯著療效，且無明顯不良反應(yīng)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦證明[11]通下治療中風(fēng)急性期因胃腸蠕動(dòng)受抑而導(dǎo)致腸內(nèi)容物蓄積，腸源性內(nèi)毒素加劇腦血液循環(huán)障礙的病情有良好療效，不僅排除毒物，促進(jìn)新陳代謝，且減輕腦水腫，改善腦細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)。劉鐵軍[12]治療慢性肝病過程中善用下法，不但可減少內(nèi)毒素的吸收，還可改善肝臟血液循環(huán)，防止肝細(xì)胞變性、壞死，并降低門靜脈壓力，促進(jìn)肝臟血流量增加以加強(qiáng)營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，最終減輕毒素對(duì)肝腦的損害?！傲酝橛谩?，陳謙峰[13]辨證廣泛使用攻下法治療胃腸道腫瘤，常獲良效。綜上可知，下法不僅僅是攻下積熱，也并不局限于排除機(jī)體的有害物質(zhì)，且是通過給邪以出路來促進(jìn)機(jī)體新陳代謝、改善循環(huán)并保護(hù)機(jī)體重要臟器功能，起到通腑安臟作用，即達(dá)到“邪去正自安”的目的。

4 “汗、吐、下”運(yùn)用層次及時(shí)機(jī)

“汗、吐、下”不僅在晚期腫瘤中運(yùn)用可以改善癥狀、緩解病情，在目前治未病理念的引導(dǎo)下重視預(yù)防、醫(yī)療端口前移的形勢(shì)下，其在腫瘤的預(yù)防中亦可發(fā)揮重要作用。通過“汗、吐、下”法在癥狀輕淺時(shí)驅(qū)邪外出，清理機(jī)體內(nèi)環(huán)境，使氣機(jī)流通、氣血調(diào)和、臟腑得安，則清除了腫瘤進(jìn)一步發(fā)展或轉(zhuǎn)移的條件。因此，在預(yù)防層次，是重點(diǎn)，亦是難點(diǎn)，需要多臨證、多審查，把握準(zhǔn)治療時(shí)機(jī)。需要注意的是，臨床上“汗、吐、下”常相伴為用，行汗法的同時(shí)多伴隨下法，如肺癌病人久咳則氣機(jī)上逆，故常伴大便不通，臨床施治則寓汗于下，汗下同用；行導(dǎo)引吐納之法必伴隨氣機(jī)流轉(zhuǎn)而汗出等情況。

“汗、吐、下”雖使用廣泛，但運(yùn)用前當(dāng)先審清病情，運(yùn)用得當(dāng)可獲良效，運(yùn)用不當(dāng)則會(huì)錯(cuò)傷正氣。歷代醫(yī)家無不以顧護(hù)脾胃、輔助正氣為要，在使用時(shí)均明確了使用禁忌，《傷寒論》在論汗法時(shí)列有明確宜忌、調(diào)復(fù)方法和誤汗后變證壞證的診治等內(nèi)容；吐法雖能取效迅捷，但吐后易傷胃氣，運(yùn)用呼吸吐納亦需精充氣足方可為之，且由于醫(yī)家對(duì)于運(yùn)用吐法把握不足及患者心理因素等原因，臨床運(yùn)用較少，張子和亦列舉傳統(tǒng)涌吐法禁忌：“吐法且對(duì)于性情暴躁者、信心不堅(jiān)者、病情危重者、老弱者、吐癥者及各種血癥者，皆不可用”；下法用之不當(dāng)亦可傷正，且導(dǎo)致群證蜂起。腫瘤當(dāng)其病情尚輕淺、正氣尚充足時(shí)可行“汗、吐、下”，且中病即止；若病重邪深，非峻猛之力莫達(dá)，如腹脹如鼓、心下堅(jiān)滿，病情較急時(shí)，可行十棗湯蕩滌水飲，但需把握用量，且下后注意調(diào)護(hù)措施。腫瘤疾病病情復(fù)雜、病癥多變，臨床多無某一治法單獨(dú)使用，常常聯(lián)合其他治療措施靈活施治，在配伍用法、用量、運(yùn)用時(shí)機(jī)及治療后調(diào)護(hù)等方面時(shí)時(shí)留意，方可確保不失。

5 小結(jié)

“汗、吐、下”是藉以通行人體之氣道、水道而祛邪外出，在消積同時(shí)亦可達(dá)扶正之功，對(duì)于“汗、吐、下”的認(rèn)識(shí)不應(yīng)囿于攻邪手段，而應(yīng)從“道法自然”“天人合一”的高度借助機(jī)體自然的代謝及排泄途徑，祛邪外出，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝、促進(jìn)機(jī)體

陰陽平衡、協(xié)助其自身修復(fù)的積極方法。同時(shí)也應(yīng)意識(shí)到，自古以來醫(yī)家運(yùn)用“汗、吐、下”雖意在攻邪，但均嚴(yán)格明確使用宜忌和調(diào)護(hù)事宜，實(shí)則蘊(yùn)含補(bǔ)土理念于治療之中[14]，體現(xiàn)“以人為本”的治療理念。在腫瘤的治療中，“汗、吐、下”既繼承前人的理論及運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，又結(jié)合現(xiàn)代疾病的治療需求和新環(huán)境，通過對(duì)“汗、吐、下”內(nèi)涵的深入認(rèn)識(shí)和腫瘤治療時(shí)機(jī)的準(zhǔn)確把握，將會(huì)對(duì)腫瘤治療產(chǎn)生較大影響，其運(yùn)用價(jià)值值得進(jìn)一步推廣。但目前尚未有具體的相關(guān)臨床試驗(yàn)及深入的現(xiàn)代病理、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞分子學(xué)研究機(jī)制進(jìn)一步研究闡釋，望廣大醫(yī)者共勉，為中醫(yī)治療腫瘤疾病做出貢獻(xiàn)。

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