★ 胡健 李澤庚 童佳兵

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 230031)

慢性阻塞性肺病，簡(jiǎn)稱慢阻肺(COPD)，是臨床常見病，多發(fā)病。由于其典型的三多，即患病人數(shù)多，死亡人數(shù)多，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)多，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。COPD目前居全球死亡原因的第四位，預(yù)測(cè)將在2030年將成為第三位死因[1]。COPD是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，臨床除控制急性期癥狀外，更多應(yīng)著重于穩(wěn)定期的處理。研究證明，肺康復(fù)將是慢阻肺穩(wěn)定期的主要治療措施之一[2]。

肺康復(fù)是對(duì)有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施。目標(biāo)是通過現(xiàn)代康復(fù)手段緩解患者呼吸困難和恢復(fù)參加體力和社會(huì)活動(dòng)的能力，從而改善慢性肺病患者的生活質(zhì)量[3]?，F(xiàn)代肺康復(fù)已越來越多應(yīng)用于慢性病治療，與此同時(shí)，中醫(yī)在肺康復(fù)方面也早有建樹，同時(shí)因其成本低廉、患者依從性佳、簡(jiǎn)便操作等優(yōu)勢(shì)發(fā)展迅猛。治未病理論作為中醫(yī)理論中超前的醫(yī)學(xué)理念，去指導(dǎo)中醫(yī)肺康復(fù)防治COPD，將相得益彰，優(yōu)勢(shì)盡顯。

1 治未病理論淵源

《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“是故圣人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂，此之謂也?！笔滓姟爸挝床　币辉~?！端貑枴ご虩嵴摗吩? “病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病?！边@里的未病不僅僅是未發(fā)病，更確切的應(yīng)該是初發(fā)，未見明顯臨床癥狀。但已處于疾病階段應(yīng)立即給予治療。《難經(jīng)》在《內(nèi)經(jīng)》此基礎(chǔ)上提出了“所謂治未病者，見肝之病，知肝當(dāng)傳之與脾，故先實(shí)其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉。”漢代醫(yī)圣張機(jī)承在《金匱要略》中提出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，成為后世“治未病”之首要準(zhǔn)則。后世醫(yī)家也在自己臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，豐富了治未病內(nèi)涵。唐代藥王孫思邈認(rèn)為“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲起之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”，將疾病分為“未病”“欲病”“已病”三個(gè)層次；朱丹溪在《丹溪心法·不治已病治未病》中論述：“與其求療于有病之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先……未病而先治，所以明攝生之理?！睆?qiáng)調(diào)深入研究治未病的重要作用。清代溫病大家葉天士提出“務(wù)在先安未受邪之地”，強(qiáng)調(diào)在疾病面前應(yīng)采取主動(dòng)措施，極大充實(shí)了“治未病”理論的內(nèi)涵。時(shí)至今日，治未病理論不斷發(fā)展和完善，已逐步形成了具有深刻內(nèi)涵的理論體系，這對(duì)于疾病的防治起到了積極的指導(dǎo)作用。

2 中醫(yī)肺康復(fù)

現(xiàn)代肺康復(fù)起源于二十世紀(jì)四五十年代，發(fā)展于七十年代。自美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)準(zhǔn)確定義肺康復(fù)后，其開始漸漸用于防治呼吸系統(tǒng)疾病。至今已廣泛應(yīng)用于各種慢性疾病。中醫(yī)肺康復(fù)內(nèi)容雖源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，如葛洪的氣功、華佗的五禽戲，都是早期中醫(yī)康復(fù)技術(shù)的代表，但中醫(yī)肺康復(fù)理念是由二十世紀(jì)九十年代以后才開始提出。中醫(yī)肺康復(fù)，其本質(zhì)是利用現(xiàn)代康復(fù)學(xué)的方法與技術(shù)，對(duì)中醫(yī)臨床和養(yǎng)生學(xué)中有關(guān)肺功能康復(fù)的內(nèi)容的進(jìn)行了整合與提升。其內(nèi)容主要包括：中藥內(nèi)服、針灸拔罐、按摩、穴位貼敷及埋線、功法鍛煉、食療、心理治療以及近來的離子導(dǎo)入等。與西醫(yī)肺康復(fù)技術(shù)相比，中醫(yī)肺康復(fù)能更進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量。陳麒等[4]比較中醫(yī)呼吸導(dǎo)引技術(shù)與西醫(yī)康復(fù)技術(shù)對(duì)于慢阻肺患者生活質(zhì)量的改善，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者改善更明顯。以治未病理論指導(dǎo)中醫(yī)肺康復(fù)防治COPD，將有的放矢，更具針對(duì)性。與此同時(shí)，其治療的著重點(diǎn)應(yīng)在于已病防變及瘥后防復(fù)。患者在醫(yī)院得到正規(guī)的治療后，病情較平穩(wěn)，此階段對(duì)其進(jìn)行中醫(yī)肺康復(fù)，目的是防止疾病再次發(fā)作或者進(jìn)一步惡化。

3 治未病思想在中醫(yī)肺康復(fù)方案中的運(yùn)用

3.1 未病先防 未病先防主要是指人體未病之前，采取各種措施，做好預(yù)防工作，以防止疾病的發(fā)生。這強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防的重要性，即未雨綢繆。

依據(jù)2007 年我國(guó)修訂《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，其定義突出強(qiáng)調(diào)，本病可以預(yù)防、可以治療。與此，筆者認(rèn)為，“預(yù)防”應(yīng)做到：第一，應(yīng)注重養(yǎng)身調(diào)神。如《素問·上古天真論》篇曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！敝嗅t(yī)認(rèn)為自身的生理活動(dòng)若符合自然界的節(jié)律，即能保持健康，增強(qiáng)體內(nèi)正氣，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，從而預(yù)防疾病的發(fā)生。第二，加強(qiáng)體魄鍛煉。古代中醫(yī)很早即認(rèn)識(shí)到鍛煉形體可以促進(jìn)氣血流暢，筋骨強(qiáng)健?，F(xiàn)代研究證明傳統(tǒng)健身術(shù)，如五禽戲、太極拳、八段錦、易筋經(jīng)等可以改善患者肺功能，提高患者生存質(zhì)量。除此之外，一些中醫(yī)特色療法，如“冬病夏治三伏貼”“冬令膏方進(jìn)補(bǔ)”等，長(zhǎng)期堅(jiān)持服用與治療，可以改善患者體質(zhì)。有研究指出體質(zhì)對(duì)發(fā)病起決定性作用，肺、脾、腎三臟虧虛患者更易好發(fā)本病[5]。因此治病求本，可以預(yù)防 COPD 的發(fā)生和發(fā)展。

3.2 既病防變 一旦疾病發(fā)生發(fā)展，單純的預(yù)防措施已無法奏效。因此，現(xiàn)階段治療的指導(dǎo)原則當(dāng)為既病防變理論。既病防變理論強(qiáng)調(diào)在疾病的早期階段，不僅要早期診治，還強(qiáng)調(diào)“務(wù)在先安未受邪之地”，阻斷其傳變，即當(dāng)斷則斷。這種理論在指導(dǎo)中醫(yī)肺康復(fù)治療COPD中發(fā)揮重大作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為COPD病變首先在肺，運(yùn)用五行的生克規(guī)律進(jìn)行調(diào)整。第一，脾肺為母子之臟，肺氣壅滯，易子盜母氣，出現(xiàn)脾失健運(yùn)，終至肺脾兩虛。有研究認(rèn)為，中焦脾土的病變是 COPD傳變或進(jìn)一步惡化的重要節(jié)點(diǎn)[6]。這時(shí)候應(yīng)注重補(bǔ)益脾土。通過培補(bǔ)脾氣達(dá)到補(bǔ)益肺氣，脾氣旺則肺氣充，正氣充足，機(jī)體抵御外邪能力增強(qiáng)，可以減少COPD的發(fā)作，進(jìn)一步降低其風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在眾多研究證實(shí)培土生金中藥治療COPD穩(wěn)患者，可以明顯改善其肺部癥狀、體征以及生存質(zhì)量。同時(shí)具有抗自由基、抗氧化的作用。第二，肺氣久虛，易累及其子，金不生水，致腎氣虧損，肺不主氣，腎不納氣，致金水兩虧，癥狀日劇加重。故這時(shí)候應(yīng)該采用益肺滋腎法以達(dá)到金水相生，既顧護(hù)腎氣又防止子盜母氣致肺氣更虛[7]。第三，COPD病變首先在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。心主一身之血，肺主一身之氣，兩者相互協(xié)調(diào)，保證氣血正常運(yùn)行。肺氣虛弱，導(dǎo)致行血無力，易致心血瘀阻。所以臨床常運(yùn)用益氣活血化瘀類中藥防治慢阻肺[8]。此外，研究也證實(shí)傳統(tǒng)功法可以提高心肺活動(dòng)量[9]。

3.3 瘥后防復(fù) 瘥后防復(fù)是指疾病治愈初期階段或疾病穩(wěn)定狀態(tài)，此時(shí)正氣虛弱，余邪尚存，正氣無力祛邪，當(dāng)此之際，宜扶助正氣，靜養(yǎng)調(diào)理。本質(zhì)在于防止疾病的復(fù)發(fā)及加重。

COPD發(fā)展過程中，長(zhǎng)期存在著氣道慢性炎癥，導(dǎo)致抵抗力差。常因受涼或感染因素誘發(fā)，導(dǎo)致急性加重。GOLD指南指出慢阻肺急性加重加速肺功能下降，影響患者的生活質(zhì)量，極大增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。而且長(zhǎng)期使用抗生素、激素治療，不良反應(yīng)劇增，破壞人體陰陽平衡，導(dǎo)致正氣不足，疾病反復(fù)發(fā)作。此階段，不宜臨床大量藥物治療，當(dāng)康復(fù)治療為先。對(duì)比西醫(yī)肺康復(fù)措施籠統(tǒng)，而中醫(yī)肺康復(fù)個(gè)體化明顯，治療副作用小，方法簡(jiǎn)便，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本人導(dǎo)師李澤庚教授認(rèn)為COPD穩(wěn)定期多以肺脾氣虛，痰瘀互結(jié)為主，課題組多次優(yōu)化組方制成芪白平肺膠囊，使患者肺功能改善，急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)降低，生活質(zhì)量提高[10-11]。冬病夏治為COPD穩(wěn)定期一特色康復(fù)治療方式。依據(jù)中醫(yī)“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”思想，秋冬作為慢阻肺好發(fā)季節(jié)，在春夏陽氣最盛的時(shí)候，運(yùn)用穴位敷貼藥物，如延胡索、甘遂、細(xì)辛、白芥子等混合成膏藥貼在肺腧、脾腧、腎腧等穴位上，固護(hù)人體陽氣。李正武等[12]運(yùn)用穴位敷貼治療慢阻肺穩(wěn)定期，能改善患者肺功能，有效預(yù)防和減少COPD 急性發(fā)作的發(fā)病次數(shù)，減輕其發(fā)作程度，提高生活質(zhì)量。.針灸治療對(duì)于慢阻肺患者，可以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，溫通氣血，治療疾病的同時(shí)可以提高患者體質(zhì)[13-14]。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)功法，如八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)、六字訣均可以改善臨床癥狀，提高習(xí)練者的呼吸肌肌力，改善肺功能或延緩其下降趨勢(shì)，這對(duì)于慢阻肺患者穩(wěn)定期的治療有著重要意義。COPD發(fā)病本質(zhì)是慢性氣道炎癥，長(zhǎng)期慢性持續(xù)性發(fā)作使得諸多患者身心俱疲，甚至導(dǎo)致抑郁。相關(guān)研究表明不良心理狀態(tài)是COPD患者的一個(gè)非常重要的并發(fā)癥，同時(shí)也是患者死亡的重要原因之一，并嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。研究證明食療及音樂療法可明顯緩解患者焦慮抑郁不良心理[15]。

治未病理論作為中醫(yī)學(xué)理論極具超前性治療理念，應(yīng)充分用于指導(dǎo)臨床治療。隨著人民生活水平的不斷提高，我國(guó)疾病譜已主要轉(zhuǎn)變?yōu)槁约膊?。COPD屬于慢性呼吸系統(tǒng)疾病。這一類疾病的防治不應(yīng)該僅僅在于急性期發(fā)作癥狀的控制，更多的應(yīng)該是穩(wěn)定期的康復(fù)治療。治療的目的在提高患者生存周期的同時(shí)，應(yīng)積極考慮如何提高患者生活質(zhì)量。因此，遵治未病理論，指導(dǎo)中醫(yī)肺康復(fù)防治COPD，這將是一個(gè)極具前景的治療思路，臨床應(yīng)更多的實(shí)踐。

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