張麗 何瑋 張宇聰 屈曉玲 謝小琴 李辰雨 陳忠

快速康復外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法減少手術應激及并發(fā)癥，加速患者術后的康復[1-2]，F(xiàn)TS理念愈來愈被廣大醫(yī)護工作者認可和接受。良性前列腺增生癥(BPH)是引起中老年男性排尿功能障礙最常見的一種疾病，經尿道前列腺電切術(TURP)被認為是治療BPH的金標準，但卻存在出血、TUR綜合征等嚴重的手術并發(fā)癥。近年來,隨著科技的發(fā)展，各種先進而精準的醫(yī)療技術及新型的激光治療BPH的方法應用于臨床。其中1 470 nm激光是一種波長為1 470 nm的半導體近紅外激光，波長位于醫(yī)用激光媒介吸收光譜中的一個水高度吸收的峰值上，可以進行高精確度的前列腺組織的汽化切割[3-4]，為BPH患者的快速康復奠定了基礎。2016年3月至2017年9月我院采用1 470 nm激光直出光纖行前列腺分葉剜除術治療BPH患者67例，圍手術期通過護理干預促進患者快速康復，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

本組患者67例，年齡58～82歲，平均(68.2±5.2)歲，發(fā)生急性尿潴留12例，術前留置導尿管7例，前列腺體積71(36～99)ml。9例術前行前列腺MRI及經直腸前列腺穿刺術排除前列腺癌。7例有長期阿司匹林服藥史，手術前停止用藥7～11 d。尿動力學檢查(UDS)，術前最大尿流率和剩余尿量分別為(11.5±4.5)ml/s及(210.5±42.9)ml。排除神經源性膀胱、膀胱逼尿肌收縮無力病例，67例中15例患者術前UDS提示有明顯膀胱逼尿肌不穩(wěn)定性收縮。所有患者均無手術禁忌證。

二、手術方法

采用1 470 nm激光手術治療系統(tǒng)，輸出功率范圍30～150 W。配套使用循環(huán)式前列腺電切鏡及直射光纖專用操作手件，550～600 μm 直射光纖。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，以生理鹽水為介質。從膀胱頸5點、7點處汽化切割。從精阜前方掀背式剝脫前列腺中葉。從精阜左側方沿尿道外括約肌內側約1 cm距離弧形向上環(huán)形切開尿道黏膜。從精阜左側方于前列腺外科包膜處開始剝離前列腺左側葉。同法從精阜右側方起始剝離前列腺右側葉。利用1 470 nm激光良好的汽化功能，以100～120 W 的激光能量，逐塊汽化消融外科包膜上殘留的腺體，并尋找、控制手術創(chuàng)面的出血點。汽化消融尖部殘留的腺體，并用組織粉碎器粉碎組織后吸出[5-6]。

三、護理方法

1.術前心理護理：心理護理是FTS護理理念中的一個重要組成部分[7]。因此，仔細了解患者的心理動態(tài)，實施有效的心理護理，以緩解患者的恐懼、焦慮情緒，減輕生理應激反應，對患者術后的安全、快速康復具有十分重要的意義。

2.術前手術部位的準備：因手術部位為會陰部，為減少術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者快速康復，術前應進行會陰部備皮及溫水清洗。

3.術前禁飲食時間的控制：FTS護理理念從根本上打破了術前飲食管理的傳統(tǒng)觀念。要求術前2 h 時進水或碳水化合物以增加患者舒適度、減少低血糖及機體細胞水腫的發(fā)生，有利于患者承受手術帶來的各種應激。因此，責任護士需要與麻醉師及手術醫(yī)生充分溝通。保證術前2 h禁食禁水的有效性。

4.術后病情觀察：BPH以老年男性患者居多，患者常合并不同程度的心腦血管疾病，因此，術后應嚴密監(jiān)測患者生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。

5.引流管的護理：所有患者術后均留置22F三腔導尿管，給予持續(xù)膀胱沖洗。保持沖洗通暢，注意觀察沖洗引流液的顏色、性質，并根據(jù)引流液顏色調節(jié)沖洗速度。

6.術后排尿護理：因患者多為排尿困難而就醫(yī)，故排尿護理在FTS護理中最為關鍵[8]。拔除導尿管后即可鼓勵患者自行排尿。為防止術后因尿道阻力突然減小而出現(xiàn)尿失禁，一開始應在膀胱未達到最大充盈時排尿。囑患者多飲水，勤排尿。

7.飲食護理：術后盡早恢復正常飲食是FTS理念中的又一重要環(huán)節(jié)。術后早期進食可促進胃腸道功能的快速恢復，有利于維持腸黏膜屏障功能，避免靜脈營養(yǎng)的不良反應，節(jié)省費用，減輕患者經濟負擔，縮短住院時間，改善患者營養(yǎng)，增強機體的抗感染能力，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生[9]。因此，在維持患者生命體征正常的情況下，應限制患者術后的液體輸入，循序漸進地給予患者腸內營養(yǎng)支持。手術后2 h可少量飲水，6～8 h進清淡半流質飲食。腸道功能恢復后，多進食易消化、粗纖維素豐富的食物，預防便秘。防止因大便干結排便用力造成前列腺窩出血。鼓勵患者多飲水，每日飲水量2 000～2 500 ml，增加尿量，預防尿路感染。

8.會陰部護理：術后加強會陰部護理，保持清潔干燥。留置尿管期間每日進行尿道口聚維酮碘棉球擦洗2次。

9.術后疼痛的護理：有效地控制及管理術后疼痛可以避免及減輕因疼痛等不良刺激引起的機體應激反應，緩解患者的焦慮情緒。術后舒適無痛的感受能促進患者生理、心理的快速康復。1 470 nm激光手術治療后，患者因手術創(chuàng)傷、低溫的膀胱沖洗液及留置導尿管等原因容易造成膀胱痙攣性疼痛。痙攣性疼痛對于老年患者還極易誘發(fā)心腦血管疾病，影響康復。護士應加強對患者的病情觀察，遵醫(yī)囑使用解痙藥物，調節(jié)持續(xù)膀胱沖洗的速度和溫度。根據(jù)患者的主訴，準確地進行疼痛評估。視患者具體情況，實施有效的超前鎮(zhèn)痛及個體化鎮(zhèn)痛方案，控制和減輕術后疼痛的發(fā)生。

10.出院指導：出院后3個月內避免重體力勞動、久坐和劇烈運動。1個月內避免性生活。預防便秘、慢性咳嗽等增加腹壓的行為。多飲水，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢。

結 果

所有病例手術均順利完成，手術時間為(65.5±17.8)min，術中出血量約為10～70 ml,術后平均持續(xù)膀胱沖洗時間為(0.8±0.6)d，留置導尿管時間為(2.7±1.6)d，疼痛評分(2.1±0.3)分，術后住院時間(4.5±2.3)d，患者均能順利排尿，無繼發(fā)性出血發(fā)生。術后有5例患者出現(xiàn)輕度尿失禁癥狀，指導其加強盆底肌肉訓練(凱格爾運動)后，提高了盆腔底部肌肉的收縮力和張力，1～2個月后均好轉。術后最大尿流率和剩余尿量分別為(17.8±5.2)ml/s及(22.5±11.8)ml。

討 論

護理是FTS理念應用與發(fā)展中重要的組成部分，貫穿于整個圍手術期的治療與康復過程中，也是未來護理學發(fā)展的方向之一，這需要我們深刻認識和領會FTS的精髓。BPH 是一種臨床進展性疾病，部分患者最終需要手術治療來解除下尿路癥狀及其對生活質量的影響和并發(fā)癥[10]。傳統(tǒng)的TURP，手術后需持續(xù)膀胱沖洗2～5 d，留置尿管5～7 d，術后住院7～9 d[11-12]，相較而言，1 470 nm激光是目前治療BPH最安全、最高效的微創(chuàng)手術治療方法之一[13-16]，具有汽化效率高、出血少[17]、術后恢復快、手術效果明確等優(yōu)勢[18]，為BPH患者的術后康復提供了精準而夯實的醫(yī)療基礎，非常有利于快速康復護理方案的實施。我們將FTS理念應用于BPH患者的整體護理過程中，根據(jù)患者的個體差異進行認真評估，制訂詳細的護理計劃。通過改變傳統(tǒng)的禁食水時間進行營養(yǎng)支持，應用超前鎮(zhèn)痛及個體化鎮(zhèn)痛方案進行疼痛管理等護理措施，有效地預防了各種并發(fā)癥的發(fā)生，使患者的康復速度和質量達到一個更高的水平。為患者生理、心理、社會各方面提供了更全面、細致的護理，促進了患者的早日康復。