劉征 王毅 陳曉松

肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer, MIBC)約占膀胱癌的25%[1]，病灶的血供主要來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈。髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療尤其適用于高齡或體質(zhì)差的MIBC患者[2]，但若手術(shù)前后護(hù)理不當(dāng)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。2007年2月至2015年6月我院對(duì)71例MIBC患者行經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療，對(duì)手術(shù)前后全面護(hù)理積累了一些經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

回顧分析2007年2月至2015年6月于我院行經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療的71例MIBC患者，其中男45例、女26例。治療前所有患者均經(jīng)MRI增強(qiáng)及病理檢查證實(shí)為肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮細(xì)胞癌。診斷時(shí)患者年齡>80歲39例，75～80歲24例，70～74歲8例。本組患者伴發(fā)高血壓60例、心電圖ST-T改變53例、肺通氣儲(chǔ)備功能障礙37例，伴發(fā)糖尿病等其他基礎(chǔ)疾病30例，有心肌梗塞病史30例，既往行心臟起搏器植入7例。71例患者中單發(fā)膀胱腫瘤50例、多發(fā)21例。臨床分期：T2N0M033例、T3N0M038例；病理分級(jí)：高級(jí)別尿路上皮癌22例、低級(jí)別尿路上皮癌49例。

二、手術(shù)方法

受高齡、基礎(chǔ)疾病以及患者自身對(duì)膀胱癌根治術(shù)后并發(fā)癥的擔(dān)憂等影響，患者及其家屬均要求行保留膀胱手術(shù)治療并簽署知情同意書。擬行經(jīng)尿道電切術(shù)者，術(shù)前常規(guī)行經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療，每月化療1次，持續(xù)3次。化療方案：吉西他濱800 mg/m2、順鉑70 mg/m2。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，由導(dǎo)絲引入5F豬尾導(dǎo)管行髂內(nèi)動(dòng)脈造影。在DSA機(jī)透視下，使用5F Cobra導(dǎo)管成袢或5F Robert 動(dòng)脈導(dǎo)管插入一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干，給予吉西他濱及順鉑生理鹽水溶化液灌注，術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎[3-4]。

三、護(hù)理方法

本組均予以全面護(hù)理，患者均配合。

1.術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：由于患者對(duì)介入手術(shù)認(rèn)知能力差，容易出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁等負(fù)性心理狀態(tài)，對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行及患者術(shù)后康復(fù)將造成嚴(yán)重影響。我們對(duì)患者加強(qiáng)了心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者與醫(yī)護(hù)人員密切配合。術(shù)前向患者及家屬介紹髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療方法及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并培訓(xùn)應(yīng)對(duì)措施，解除其心理壓力，樹立其對(duì)化療的信心。②常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前相關(guān)檢查，術(shù)前12 h禁食不禁水。對(duì)患者腹股溝至?xí)幉總淦?，完善碘過(guò)敏試驗(yàn)。檢查并記錄穿刺部位遠(yuǎn)端足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并做標(biāo)記，便于術(shù)前及術(shù)后對(duì)照。耐心向患者解釋術(shù)后絕對(duì)制動(dòng)24 h的必要性，囑準(zhǔn)備便器，術(shù)前1 d訓(xùn)練床上大小便。為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保證患者睡眠充足，必要時(shí)可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。因化療藥物可致脫發(fā)等不良反應(yīng)，故建議患者在化療期間剪短發(fā)， 必要時(shí)可戴假發(fā)改善外觀。為確保全面護(hù)理效果，我們結(jié)合患者自身情況實(shí)施更有針對(duì)性的護(hù)理，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)患者資料，為每例患者制訂有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃。提供培訓(xùn)并建立記錄卡片，準(zhǔn)確記錄接受護(hù)理、治療以及培訓(xùn)內(nèi)容掌握情況，培訓(xùn)提早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的能力，實(shí)時(shí)檢查培訓(xùn)效果，必要時(shí)再次宣教。

2.術(shù)后護(hù)理：①一般護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，患者安返病房后需絕對(duì)臥床24 h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24 h，穿刺部位加壓包扎壓迫止血。準(zhǔn)確記錄24 h尿量，監(jiān)測(cè)患者惡心嘔吐等癥狀，頭需偏向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物，以防誤吸而引起窒息，若嘔吐嚴(yán)重，需告知醫(yī)生并予對(duì)癥處理。心功能正常者，術(shù)后鼓勵(lì)多飲水，增加尿量，減輕化療藥物的不良反應(yīng)，保護(hù)腎功能，并補(bǔ)充血容量，稀釋血液，避免血栓形成。心功能較差者，需注意控制液體入量，防止發(fā)生心力衰竭，嚴(yán)格記錄24 h出入量。鼓勵(lì)患者進(jìn)食清淡易消化飲食，少量多餐，勿進(jìn)食刺激性食物，以免引起腸脹氣等腹部不適，并注意保持大便通暢。②穿刺部位及末梢循環(huán)的觀察及護(hù)理：觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫情況，術(shù)后2 h內(nèi)每15 min觀察1次雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，監(jiān)測(cè)皮膚顏色、溫度的變化及有無(wú)疼痛，做好介入護(hù)理記錄。

3.并發(fā)癥的護(hù)理：①穿刺部位出血：護(hù)理人員在手術(shù)前后告知患者肢體制動(dòng)的重要性及必要性并巡視。若出現(xiàn)出血,及時(shí)處理。②肝腎功能損害及胃腸道癥狀：密切觀察患者皮膚黃染、惡心嘔吐及腹部不適情況，做好記錄及處理，觀測(cè)尿量、尿色，定期檢測(cè)肝腎功能及尿常規(guī)。③骨髓抑制：監(jiān)測(cè)血常規(guī)，注意骨髓抑制、貧血及出血傾向。④發(fā)熱：術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，如出現(xiàn)發(fā)熱，給予對(duì)癥處理，患者體溫下降期大量出汗時(shí)注意及時(shí)更換衣物及床單等，并做好皮膚護(hù)理。⑤受壓部位皮膚損傷：由于患者術(shù)后需絕對(duì)臥床休息，護(hù)理人員定時(shí)協(xié)助患者翻身，并檢查患者臀部受壓部位皮膚情況，預(yù)防壓瘡形成。

4.出院后護(hù)理及健康教育：告知患者及家屬遵醫(yī)囑服用相關(guān)藥物，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能，定期門診隨診。避免到人群集中場(chǎng)所，預(yù)防感冒；居住房間要經(jīng)常開窗通風(fēng)，合理活動(dòng)及休息，注意個(gè)人衛(wèi)生；日常生活中注意安全，避免外傷；注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高自身抵抗力。囑患者及其家屬注意觀察尿液顏色變化，如出院后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)血尿，多為腫瘤壞死脫落引起的繼發(fā)性出血，應(yīng)多飲水，出血量較多時(shí)，及時(shí)就診。如1個(gè)月以后出現(xiàn)血尿，可能為栓塞部位再通或腫瘤復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查B超、CT，必要時(shí)再次介入鞏固治療。出院2周后復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)血常規(guī)變化酌情處理。注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抗病能力。

結(jié) 果

一、療效及術(shù)后隨訪

71例患者均順利完成治療并出院，其中69例患者接受定期隨訪和后續(xù)治療，2例出現(xiàn)脫隨訪，平均隨訪時(shí)間59(18～100)個(gè)月。隨訪中無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者有53例(76.8%)，2～26個(gè)月隨訪期內(nèi)先后出現(xiàn)18例(26.1%)復(fù)發(fā)，均行二次TURBT治療，18例中有7例患者出現(xiàn)二次復(fù)發(fā)，且腫瘤基底部病理活檢均提示為高級(jí)別尿路上皮癌，最終行膀胱根治性切除術(shù)合并尿流改道重建。56例一直存活，6例死于膀胱腫瘤進(jìn)展，4例死于心臟病，2例死于其他基礎(chǔ)疾病，1例死于小細(xì)胞肺癌(經(jīng)肺穿刺活檢確認(rèn))。

二、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

經(jīng)全面護(hù)理本組患者均未出現(xiàn)術(shù)后穿刺部位血腫、大出血及末梢循環(huán)障礙。69例均未發(fā)生明顯的肝腎功能損害，術(shù)前丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(37±5)IU/L，肌酐(57±12)μmol/L，尿素(3.75±1.62)mmol/L；術(shù)后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(40±3)IU/L，肌酐(61±9)μmol/L，尿素(3.9±1.32)mmol/L。手術(shù)前后以上指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本組有15例患者術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)白細(xì)胞下降(21.1%), 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(3.2±0.6)×109/L，經(jīng)集落刺激因子治療后，均于1周內(nèi)恢復(fù)正常并保持穩(wěn)定，未予輸血及輸血小板治療。3例出現(xiàn)發(fā)熱，分別是37.7 ℃、37.8 ℃、38.2 ℃，給予物理降溫后，體溫均恢復(fù)正常。31例患者于術(shù)后1～2 d出現(xiàn)輕度惡心及腹部不適等胃腸道反應(yīng)，護(hù)士及時(shí)向患者講解發(fā)生胃腸道癥狀的原因,減輕患者焦慮情緒，遵醫(yī)囑給予賽格恩，經(jīng)過(guò)3～7 d的對(duì)癥治療后癥狀消失。6例出現(xiàn)一過(guò)性脫發(fā)。未出現(xiàn)臀部皮膚破潰情況，無(wú)嚴(yán)重局部及全身不良反應(yīng)發(fā)生。

討 論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一[5]，髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療尤其適用于身體基礎(chǔ)條件差或高齡不能耐受手術(shù)治療的MIBC患者。本組患者平均年齡：男80歲、女78歲，均為高齡，其中診斷時(shí)年齡>80歲者39例，最低年齡>70歲。本組患者伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病比較多，如高血壓、心臟病、肺氣腫和糖尿病等，但治療后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療是一種合理的治療選擇。

髂內(nèi)動(dòng)脈化療是一種侵入性血管介入手術(shù)，患者容易出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁等負(fù)性心理狀態(tài)，護(hù)理人員要做好圍手術(shù)期的各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，鼓勵(lì)患者與醫(yī)護(hù)密切配合。心理護(hù)理的重要性尤其突出，對(duì)患者提出的問(wèn)題要耐心解答，解除其思想顧慮和精神壓力，保持情緒穩(wěn)定，盡量消除恐懼、焦慮等不良心理因素，并培養(yǎng)良好的治療依從性。加強(qiáng)對(duì)患者的精細(xì)化護(hù)理，切實(shí)保證護(hù)理質(zhì)量，提高術(shù)前準(zhǔn)備工作以及健康教育的精細(xì)化程度。本研究患者均接受心理護(hù)理，能夠配合手術(shù)治療。通過(guò)術(shù)前宣教，患者及其家屬均認(rèn)識(shí)到髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療的優(yōu)勢(shì)，有充足的思想準(zhǔn)備，始終保持一個(gè)良好的心態(tài)配合治療，效果與文獻(xiàn)報(bào)道相符[6]。

經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療具有創(chuàng)傷小、藥物不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，可使化療藥物濃聚于膀胱組織，腫瘤組織中的藥物濃度較全身用藥顯著升高，從而更高效地殺滅腫瘤細(xì)胞[7]。本組隨訪的69例患者無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的有53例，56例一直存活。2013年有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，髂內(nèi)動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合TURBT治療晚期膀胱癌，患者術(shù)后存活10～62個(gè)月，本研究結(jié)果與其相符。另一方面，經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療可減少全身其他臟器中的藥物濃度，從而減少對(duì)非腫瘤組織的損傷，本組患者均未發(fā)生明顯肝腎功能損害。此外，這種化療手段亦可以減少化療藥物耐藥的發(fā)生，減少腫瘤復(fù)發(fā)。

GC方案化療藥物尤其是順鉑，可引起惡心嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可致電解質(zhì)紊亂、脫水等[9]。本研究中除數(shù)例患者出現(xiàn)白細(xì)胞減低及胃腸道反應(yīng)，給予對(duì)癥治療后癥狀緩解外，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。早期發(fā)熱多與腫瘤組織細(xì)胞破壞造成的吸收熱有關(guān)，體溫多波動(dòng)于37.5 ℃～38.5 ℃，且多無(wú)明確感染灶。本組患者3例出現(xiàn)發(fā)熱，給予對(duì)癥治療后體溫均恢復(fù)正常?；熯^(guò)程中還需定期完善血常規(guī)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞及血小板，若白細(xì)胞有明顯下降趨勢(shì)，予保護(hù)性隔離，給予粒細(xì)胞集落刺激因子治療[10]。本組中有15例患者術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)白細(xì)胞下降,考慮化療藥引起的骨髓抑制可能，給予集落刺激因子治療后1周內(nèi)恢復(fù)正常并保持穩(wěn)定，無(wú)輸血及輸血小板需求。若化療1周后出現(xiàn)發(fā)熱，或反復(fù)高熱，體溫>38.5 ℃，需考慮化療后骨髓抑制合并感染可能，應(yīng)予積極退熱治療，監(jiān)測(cè)炎性指標(biāo)，酌情予抗生素治療。術(shù)后要密切觀察患者生命體征，穿刺點(diǎn)及末梢循環(huán)的情況，密切注意術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予對(duì)癥處理。因化療藥物具有肝毒性及腎毒性，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，并加強(qiáng)巡視，監(jiān)測(cè)輸液速度、輸液量及尿量，若入量充足而尿量少，需告知醫(yī)生及時(shí)處理。

本組資料提示GC方案髂內(nèi)動(dòng)脈灌注治療MIBC 安全、合理，術(shù)前的針對(duì)性護(hù)理及術(shù)后生命體征、并發(fā)癥的密切監(jiān)測(cè)等全面護(hù)理，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證療效并促進(jìn)患者康復(fù)。