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先天性胸鎖關(guān)節(jié)竇(sinus sternoclavicularis，SSC)為胚胎發(fā)育第4周～第7周時(shí)，由第4鰓弓向外與相應(yīng)鰓裂相通，形成開(kāi)口于頸胸交匯處皮膚的鰓源性竇道(鰓裂竇)，臨床多表現(xiàn)為生后胸鎖關(guān)節(jié)周?chē)?、胸鎖乳突肌下端前內(nèi)側(cè)緣皮膚瘺口，感染后出現(xiàn)瘺口流膿、腫痛，以左側(cè)多見(jiàn)[1]。該疾病命名借助先天性梨狀窩瘺命名方法，內(nèi)瘺口開(kāi)放于梨狀窩黏膜稱(chēng)梨狀窩瘺，外瘺口開(kāi)口于頸胸交匯處皮膚稱(chēng)為胸鎖關(guān)節(jié)竇[1]，其以位置特征命名，能直觀反映病變特點(diǎn)，有利于醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知[2]。研究顯示：反復(fù)多次的頸胸部感染易導(dǎo)致瘢痕組織形成，不僅影響患兒美觀，也給患兒及其家屬造成心理、生活及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。本研究通過(guò)回顧性分析我科32例先天性胸鎖關(guān)節(jié)竇患兒有效護(hù)理方法，以期為該病圍術(shù)期護(hù)理提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月—2017年12月，我院耳鼻咽喉頭頸外科共收治32例確診為先天性胸鎖關(guān)節(jié)竇病人，其中，男18例，女14例；確診年齡為11個(gè)月～132個(gè)月(平均45.3個(gè)月)；胸鎖關(guān)節(jié)竇位于左側(cè)30例，右側(cè)1例，雙側(cè)1例；反復(fù)感染并切開(kāi)引流>3次者13例，>2次者8例，>1次者11例。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉下行“支撐喉鏡檢查+先天性鰓裂竇道切除術(shù)”?；純红o吸復(fù)合全身麻醉后，給予仰臥、墊肩，常規(guī)消毒、鋪巾；保護(hù)患兒上下唇及門(mén)齒，經(jīng)口置入小兒支撐喉鏡，確認(rèn)患側(cè)梨狀窩底部無(wú)內(nèi)瘺口后退出；重新消毒、鋪巾，將外瘺口及皮膚瘢痕設(shè)計(jì)于梭形切口內(nèi)，切開(kāi)皮膚、皮下組織，上下分離頸闊肌皮瓣，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)病灶均開(kāi)口于胸鎖關(guān)節(jié)周?chē)⑿劓i乳突肌前下1/3內(nèi)側(cè)緣皮膚，竇道穿經(jīng)皮下組織和頸闊??；將病灶及鄰近肉芽瘢痕組織完整切除，徹底止血，留置膠片引流，逐層關(guān)閉術(shù)腔。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)32例先天性胸鎖關(guān)節(jié)竇患兒進(jìn)行圍術(shù)期觀察及護(hù)理，重點(diǎn)包括：患兒及家屬心理護(hù)理、傷口護(hù)理、體位護(hù)理、飲食護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等。

1.3.1 心理護(hù)理

反復(fù)多次頸部膿腫切開(kāi)引流，使患兒頸部瘢痕組織增生，影響美觀，易加重患兒及家屬身心負(fù)擔(dān)。本研究中32例患兒手術(shù)前均曾行頸局部膿腫切開(kāi)引流治療，平均切開(kāi)引流2.1次，術(shù)前均有不同程度恐懼、躁動(dòng)和情緒不安，具體表現(xiàn)為哭鬧、拒食等。對(duì)此不同年齡患兒應(yīng)采取不同心理護(hù)理方法：年齡較大患兒可通過(guò)哄逗的語(yǔ)言交流方式取得其信任，可采用圖片展示方式對(duì)患兒及家屬進(jìn)行疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程知識(shí)科普，加強(qiáng)科普趣味性，提高患兒及家屬對(duì)疾病的理解度；年齡較小且不配合患兒，可利用少兒爭(zhēng)強(qiáng)、喜歡模仿、互相對(duì)比的心理，通過(guò)激勵(lì)和表?yè)P(yáng)的方式，增強(qiáng)患兒信任感和安全感，如借助玩具幫助患兒放松精神，當(dāng)患兒配合完成治療或檢查后給予貼紙或小紅花等獎(jiǎng)勵(lì)。

1.3.2 傷口護(hù)理

胸鎖關(guān)節(jié)竇好發(fā)于胸鎖關(guān)節(jié)淺面，該區(qū)域皮膚張力較大，傷口容易開(kāi)裂，需密切觀察局部淤紫腫脹、傷口敷料滲血、傷口引流液性質(zhì)、顏色、量等；患兒自控能力較差，可能在不自主情況下撕扯膠布，需加強(qiáng)預(yù)防措施，防止引流管/引流條非計(jì)劃性脫落；術(shù)后可用3M彈力膠布對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行啞鈴型高平臺(tái)固定，并在床頭掛“防脫管”提示牌，告知患兒及家屬休息時(shí)禁止壓折引流管，下床活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)引流管。

1.3.3 體位護(hù)理

胸鎖關(guān)節(jié)竇發(fā)生于頸胸交匯部，術(shù)后頸部活動(dòng)或睡眠姿勢(shì)不當(dāng)可增加傷口張力，影響傷口愈合。患兒由于年齡較小、自制力缺乏，術(shù)后常因傷口疼痛導(dǎo)致體位改變，應(yīng)適當(dāng)采取措施限制其頸胸部活動(dòng)，避免頸部過(guò)度后仰或左右擺動(dòng)；患兒麻醉清醒前要求去枕平臥，完全清醒后取自由體位，起床時(shí)盡可能保持頭、頸、胸處于同一直線(xiàn)。

1.3.4 飲食護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)減少傷口感染、促進(jìn)傷口愈合有重要作用?；純喝砺樽砬逍押螅瑧?yīng)給予營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡易消化的溫涼半流質(zhì)飲食；保證維生素、蛋白質(zhì)及含纖維素食物攝取，增強(qiáng)抵抗力；避免攝入過(guò)熱、過(guò)硬及刺激性強(qiáng)的食物，避免飲用含活血藥材的湯水。

1.3.5 并發(fā)癥護(hù)理

1.3.5.1 出血

患兒術(shù)前多有切開(kāi)引流或開(kāi)放手術(shù)史，局部反復(fù)感染、組織粘連，不易分離，一旦術(shù)中止血不充分或患兒凝血機(jī)制障礙，易并發(fā)術(shù)后出血。故術(shù)后24 h應(yīng)密切觀察患兒呼吸變化、傷口敷料情況、傷口引流液量及性質(zhì)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

1.3.5.2 感染

32例患兒中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性19例，主要為頭頸部軟組織感染，且感染最多的致病菌為金黃色葡萄球菌(8例)。遵醫(yī)囑術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素(如阿莫西林鈉克拉維酸鉀)控制感染；注意觀察傷口有無(wú)紅、腫、壓痛，保持傷口清潔干燥；密切監(jiān)測(cè)體溫變化及白細(xì)胞計(jì)數(shù)改變，如有異常及時(shí)進(jìn)行處理。

1.3.5.3 疼痛

麻醉插管后咽痛與傷口疼痛往往并存，且術(shù)后24 h最為明顯，部分患兒會(huì)出現(xiàn)耳部牽拉痛。應(yīng)鼓勵(lì)患兒早期進(jìn)食流質(zhì)飲食，保持口腔清潔以減輕咽肌痙攣所致疼痛；鼓勵(lì)患兒多飲水濕潤(rùn)口腔黏膜，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛劑。

1.3.5.4 牙齒損傷

由于幼兒或兒童常有齲病或已做過(guò)畸牙矯正術(shù)，氣管插管過(guò)程中容易造成牙齒松動(dòng)或損傷，尤其是 5歲～9歲患兒，牙根吸收或牙弓前上部生長(zhǎng)迅速,更易導(dǎo)致牙齒損傷。術(shù)前需充分了解不同年齡患兒牙齒特點(diǎn)，并與患兒及家屬講明插管中可能發(fā)生牙齒損傷風(fēng)險(xiǎn)，取得患兒及家屬理解和同意；術(shù)中使用塑料牙墊、硅膠墊或紗布繃帶等固定鏡片或牙齒，減少牙齒、牙齦損傷；牙齒損傷后，應(yīng)盡快找到損傷牙齒，向患兒及家屬解釋牙齒損傷原因，并將損傷經(jīng)過(guò)與相關(guān)事宜詳細(xì)記錄；牙齒脫落或半脫位時(shí)，應(yīng)積極采取措施防止牙齒誤入氣管，必要時(shí)立即行床旁胸部X線(xiàn)檢查明確牙齒去向，如牙齒已誤入氣管，需立即借助支氣管鏡取出。

1.3.5.5 聲音嘶啞

麻醉插管可引起聲帶水腫，進(jìn)而引起暫時(shí)性聲嘶，需向病人家屬交代聲嘶原因，消除病人家屬不必要的顧慮；密切觀察患兒術(shù)后發(fā)音情況并實(shí)施相關(guān)護(hù)理，如囑聲音嘶啞患兒術(shù)后2 d～3 d不宜說(shuō)話(huà)，遵醫(yī)囑予以霧化、化痰等治療。

2 轉(zhuǎn)歸

本組32例患兒均順利完成手術(shù)，病灶均呈開(kāi)口于皮膚的不完全性瘺管，長(zhǎng)度5 mm～22 mm(平均11 mm)；管腔結(jié)構(gòu)內(nèi)附復(fù)層鱗狀上皮17例，纖毛柱狀上皮6例，囊壁內(nèi)可見(jiàn)皮膚附屬器7例，伴有肉芽組織增生及瘢痕形成12例；平均手術(shù)時(shí)間23.9 min，平均住院時(shí)間4.9 d；患兒切口均I期愈合，術(shù)后無(wú)牙齒脫落、聲音嘶啞、出血、感染等并發(fā)癥，切口瘢痕不明顯；隨訪(fǎng)6個(gè)月～70個(gè)月(中位時(shí)間33個(gè)月)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

先天性鰓裂畸形是發(fā)育胚胎第4周～第7周鰓器組織異常所致，當(dāng)鰓弓向內(nèi)外分別與鰓囊(咽囊)和鰓裂(鰓溝)相通導(dǎo)致閉合不全時(shí)，形成瘺管；單純鰓弓閉合不全時(shí)，形成囊腫；鰓弓向內(nèi)與鰓囊相通，形成開(kāi)口于黏膜的竇道(鰓囊竇)；鰓弓向外與鰓裂相通，則為開(kāi)口于皮膚的竇道(鰓裂竇)[5]。理論上，先天性第4鰓裂畸形內(nèi)瘺口源于梨狀窩尖端，瘺管沿氣管食管溝下行，在甲狀腺后方進(jìn)入胸腔，左側(cè)繞主動(dòng)脈弓，右側(cè)繞鎖骨下動(dòng)脈[6-7]。隨后，瘺管向上走行于頸總動(dòng)脈后方，在舌下神經(jīng)上方形成第2次環(huán)繞后再次下行，外瘺口終于胸鎖乳突肌中下1/3前緣或胸鎖關(guān)節(jié)附近皮膚。>90%的先天性第4鰓裂畸形為開(kāi)口于梨狀窩黏膜的鰓囊竇[6]。黃舒玲等[1]首次對(duì)開(kāi)口于胸鎖關(guān)節(jié)附近皮膚的鰓裂竇(胸鎖關(guān)節(jié)竇)進(jìn)行報(bào)道。該病術(shù)前如反復(fù)感染會(huì)導(dǎo)致瘺管周?chē)M織瘢痕形成，局部組織粘連，正常解剖位置不易辨認(rèn)，術(shù)中易損傷血管及神經(jīng)。我科對(duì)全身麻醉下行“支撐喉鏡檢查+先天性鰓裂竇道切除術(shù)”的32例先天性胸鎖關(guān)節(jié)竇病人進(jìn)行密切觀察及護(hù)理，根據(jù)病人具體情況針對(duì)性地給予患兒心理護(hù)理、傷口護(hù)理、體位護(hù)理、飲食護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等，減少了患兒牙齒脫落、聲音嘶啞、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)病人康復(fù)。