兇險型前置胎盤最早由國外學(xué)者Chattopadhyay等[1]提出：指上次為剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤者，其胎盤植入發(fā)生率較高(30%～50%)，出現(xiàn)產(chǎn)后出血等并發(fā)癥可能性較大[2-3]，居我國孕產(chǎn)婦死亡原因之首[4]。我院于2016年2月5日收治1例植入性兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)病人，經(jīng)多科協(xié)作，預(yù)見性處理，精心配合，產(chǎn)婦順利分娩，母子平安,現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

病人，女，36歲，主訴停經(jīng)36+3周，因陰道不規(guī)則出血于2016年2月5日收治我院，2012年因胎膜早破行剖宮產(chǎn)分娩1足月兒。病人末次月經(jīng)為2015年5月23日，預(yù)產(chǎn)期2016年3月2日。產(chǎn)前?？茩z查：宮高36 cm，腹圍120 cm，胎兒估計體重3 700 g，胎心140/min,胎位左枕前；高危評分：兇險型前置胎盤20分，胎盤植入評分20分，瘢痕子宮評分10分；血常規(guī)：正常；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)弱陽性，潛血(+++),余正常；血凝分析：基本正常；心電圖：輕度ST段改變；B超提示：中央性前置胎盤，胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤中央厚約59 mm，Ⅰ級成熟，胎盤前緣與子宮肌壁分界不清，未見明顯肌壁回聲，提示胎盤植入可能，胎兒雙頂徑96 mm，頭位，臍帶繞頸1周可能；磁共振提示：晚孕，中央型前置胎盤，考慮胎盤植入可能；乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、梅毒螺旋體均陰性；血型：O型，Rh陽性。初步診斷：①孕2產(chǎn)1，孕36+3周，胎位左枕前；②兇險型前置胎盤；③胎盤植入；④瘢痕子宮；⑤臍帶繞頸。經(jīng)多科聯(lián)合會診討論，認為有手術(shù)指證，決定剖宮取胎，結(jié)束妊娠。病人2016年2月10日于介入室行局部麻醉后經(jīng)Seldinger技術(shù)股動脈穿刺，放置2根40 mm×6 mm球囊導(dǎo)管至雙側(cè)髂內(nèi)動脈主干內(nèi)，并經(jīng)造影證實在位后局部包扎送至手術(shù)室。產(chǎn)婦先于局部麻醉下行剖宮產(chǎn)，術(shù)中見子宮下段形成差，表面血管豐富、迂曲、充盈，膀胱粘連于子宮下段。于子宮下段血管較少部位避開胎盤附著處切開子宮，見羊水清，約1 000 mL。胎兒左枕前位，按頭位機轉(zhuǎn)，順利娩出足月男嬰。胎兒娩出后產(chǎn)婦立即改為全身麻醉，以1.5 mL生理鹽水充盈球囊，暫時阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈。檢查見胎盤附著于子宮后壁，完全覆蓋宮頸及下段前壁。人工剝離胎盤，其間子宮體后壁及下段前壁胎盤粘連易于剝離，子宮頸附著胎盤致密粘連剝離困難，部分致密粘連于宮頸后壁胎盤剝離時大量出血，球囊注水壓迫髂內(nèi)動脈效果欠佳，遂行次全子宮切除術(shù)。術(shù)中產(chǎn)婦出血量約3 000 mL，尿量1 300 mL，快速補液1 000 mL，輸注成分血及血漿共1 800 mL，產(chǎn)婦病情趨于平穩(wěn)，術(shù)后帶管入重癥監(jiān)護室(ICU)監(jiān)護。新生兒娩出后哭聲不暢，呼吸急促，口周發(fā)紺，自主呼吸弱，肌張力無，Apgar評分5分，隨經(jīng)吸氧、吸除口腔分泌物后氣管插管、皮下注射納洛酮處理，5 min后Apgar評分7分。后由院內(nèi)轉(zhuǎn)運車轉(zhuǎn)運至新生兒監(jiān)護病房進一步診治。

2 術(shù)前準備

2.1 術(shù)前訪視

①接到通知后，巡回護士首先電腦查閱病人基本信息，了解病情后至病房進行術(shù)前訪視。需向病人介紹手術(shù)室環(huán)境，告訴病人手術(shù)過程會全程陪伴；前置胎盤常常無誘因出現(xiàn)陰道反復(fù)出血現(xiàn)象，易引起產(chǎn)婦緊張、焦慮、恐慌及對自身及胎兒安危的憂慮，需為產(chǎn)婦提供傾訴環(huán)境和機會，鼓勵產(chǎn)婦說出心中顧慮，向其解釋原因，告知其處理方案，獲得理解與配合；當(dāng)今信息資訊十分發(fā)達，產(chǎn)婦常會借助網(wǎng)絡(luò)對自身疾病獲得一定了解，但由于專業(yè)知識不足、認知能力差異，病人對疾病認知存在一定偏差，可通過向產(chǎn)婦介紹醫(yī)院先進的醫(yī)療水平，高端的儀器設(shè)備，主治醫(yī)生高超的技術(shù)水平及成功案例，樹立產(chǎn)婦戰(zhàn)勝疾病的信心，增加產(chǎn)婦安全感。②參與術(shù)前討論，配合醫(yī)生向產(chǎn)婦及家屬解釋術(shù)前注意事項、治療經(jīng)過及主動配合的重要性，取得產(chǎn)婦及家屬積極配合，以良好心態(tài)迎接手術(shù)；評估產(chǎn)婦血管情況，為淺靜脈留置針預(yù)先選定留置部位。

2.2 物品準備

①準備新生兒輻射臺并配備新生兒搶救器材，如氣管導(dǎo)管、喉鏡、氧氣管、呼吸氣囊、一次性吸痰管、1 mL注射器等。②產(chǎn)婦病情危重，隨時有大出血可能，需準備較為寬敞的手術(shù)間，配備暖風(fēng)機和電子溫液儀；備搶救車和急救藥品，保證儀器功能完好，處于備用狀態(tài)；檢查手術(shù)間備用物品，保證藥品數(shù)量充足，儀器設(shè)備性能完好。

2.3 人員準備

①植入性兇險型前置胎盤術(shù)中出血量大，短時間內(nèi)可導(dǎo)致病人休克，病情變化迅速，手術(shù)室需安排1名有一定工作經(jīng)驗、配合熟練的護士擔(dān)任器械護士，安排2名年資較高、有豐富臨床經(jīng)驗的護士共同合作，負責(zé)巡回配合，其中1名護士主要負責(zé)產(chǎn)婦，另1名護士主要負責(zé)新生兒。②產(chǎn)婦距預(yù)產(chǎn)期尚有1個月，剖宮產(chǎn)前新生兒科醫(yī)生需提前到手術(shù)室準備實施新生兒救治，新生兒科護士需提前于病房準備新生兒接收、監(jiān)護。③根據(jù)產(chǎn)婦胎盤植入情況，泌尿科、介入科、麻醉科、重癥監(jiān)護室、普外科醫(yī)生需到手術(shù)室準備參與搶救。④手術(shù)室護士工作站需安排1名聯(lián)絡(luò)員，負責(zé)對外聯(lián)絡(luò)血庫、血標本送檢、院內(nèi)轉(zhuǎn)運等事宜。

3 術(shù)中配合

3.1 器械護士

①評估病情，有預(yù)見性地應(yīng)對術(shù)中可能出現(xiàn)的大出血高危因素，除準備剖宮產(chǎn)常規(guī)物品外，提前準備子宮切除包、大量紗布、棉墊、型號齊全的可吸收線、血管阻斷鉗、止血紗、血管結(jié)扎閉合系統(tǒng)等。②密切觀察手術(shù)進程，與手術(shù)醫(yī)生默契配合，主動傳遞器械，縮短手術(shù)時間。③與巡回護士共同清點手術(shù)器械、紗布，保持手術(shù)臺面整潔干燥，嚴格無菌操作，防止感染。

3.2 負責(zé)產(chǎn)婦的巡回護士

①準備三路吸引器，其中一路供麻醉使用。調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至22 ℃～24 ℃，提前開啟手術(shù)室暖箱，預(yù)備40 ℃左右溫鹽水沖洗液。②在手術(shù)室門口迎接產(chǎn)婦，觀察產(chǎn)婦股動脈穿刺點情況，詢問其感受，囑產(chǎn)婦放松，以良好心態(tài)面對手術(shù)。③開放一路周圍靜脈，選用18號留置針，以便快速輸注液體。④與器械護士共同清點手術(shù)臺器械、物品，填寫手術(shù)護理記錄單，術(shù)中臨時增添物品及時記錄在器械清點單上。⑤術(shù)中搶救用藥時復(fù)述一遍劑量和使用方法，無誤后方可執(zhí)行，同時將所使用藥物及時記錄于護理記錄單上，以備核查。⑥密切觀察產(chǎn)婦血壓、脈搏、瞳孔變化，如有異常立即通知醫(yī)生。⑦為防止球囊上移阻斷腎動脈，需嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦尿量變化，為防止球囊置入引起深靜脈血栓，需密切觀察產(chǎn)婦雙下肢足背動脈搏動及股動脈穿刺點情況。⑧產(chǎn)婦大出血時沉著冷靜，快速、正確地執(zhí)行醫(yī)囑。

3.3 負責(zé)新生兒的巡回護士

主要負責(zé)新生兒娩出后的護理工作。①產(chǎn)婦入手術(shù)室后，提前開啟新生兒輻射臺，準備吸痰管及吸氧裝置。再次確認搶救器材、藥品完好。②胎兒娩出后，協(xié)助助產(chǎn)士為新生兒吸氧、吸痰，觀察新生兒有無自主呼吸，協(xié)助新生兒氣管插管和皮下注射藥物。③密切觀察新生兒病情變化，新生兒科醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后復(fù)述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。④及時記錄搶救用藥劑量、時間、途徑，單獨保留新生兒搶救用藥安瓿，以備核查。

4 術(shù)后護理

① 檢查產(chǎn)婦腹部傷口及兩側(cè)腹股溝穿刺處有無滲血、是否干燥，檢查產(chǎn)婦全身皮膚，尤其是骶尾部、負極板處皮膚完整性。 ②搬運過程中多人協(xié)助，保持產(chǎn)婦軀干呈一直線，妥善固定引流管及尿袋 ，防止搬運時脫出。 ③運送途中平穩(wěn)、迅速、輕巧。 ④與ICU護士詳細交接病情、手術(shù)情況、術(shù)中輸液量等。⑤術(shù)后3 d回訪病人，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦恢復(fù)良好、情緒穩(wěn)定、傷口敷料干燥，請病人對手術(shù)護理進行評價，以不斷改進手術(shù)室護理質(zhì)量。

5 討論

剖宮產(chǎn)后，產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜受損增加，切口處內(nèi)膜生長較差，肌層薄弱，再次妊娠時孕囊一旦著床于此處，底蛻膜發(fā)育不良，絨毛容易侵入子宮肌層，甚至漿膜層，形成胎盤植入[5]。多項研究表明：剖宮產(chǎn)是兇險型前置胎盤發(fā)生的重要危險因素[6-7]。Grobman等[8]研究顯示：有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生前置胎盤并胎盤植入的風(fēng)險為11%～24%，國內(nèi)學(xué)者艾梅等[9]報道為21.43%。植入性兇險型前置胎盤可引起病人產(chǎn)后出血、子宮切除，其發(fā)生率均高于正常剖宮產(chǎn)病人，及時、有效的處理是改善產(chǎn)婦結(jié)局的關(guān)鍵。

5.1 防止術(shù)中低體溫

兇險型前置胎盤病人由于術(shù)中大量出血、麻醉用藥、快速輸血及輸液、腹腔長時間暴露等，極易發(fā)生低體溫。術(shù)中低體溫可導(dǎo)致病人呼吸抑制、循環(huán)障礙、延遲蘇醒，甚至心律失常、凝血功能障礙，加重出血[10]。本病例中，護士手術(shù)全程為產(chǎn)婦保溫，具體措施包括：為產(chǎn)婦配備暖風(fēng)機，手術(shù)期間用37 ℃暖風(fēng)毯包裹產(chǎn)婦下半身，使肢體遠端溫度保持在正常水平；減少術(shù)中皮膚暴露，皮膚裸露處用被巾遮蓋；除抗生素外，所有靜脈輸注液體均通過電子液體加溫儀加溫至33 ℃，避免大量輸入室溫液體對機體造成不良刺激；腹腔沖洗液提前用暖箱預(yù)熱；密切觀察產(chǎn)婦體溫變化。

5.2 合理配置，明確分工

所有手術(shù)參與人員分工明確，各司其職，保證產(chǎn)婦大出血時搶救工作的條理性；巡回護士負責(zé)搶救用藥經(jīng)雙人核對，保留安瓿至手術(shù)結(jié)束，及時記錄搶救記錄單；對外聯(lián)絡(luò)護士負責(zé)協(xié)調(diào)院內(nèi)轉(zhuǎn)運、血液領(lǐng)用、物資配給，保證搶救所需。

5.3 提前干預(yù)，減少風(fēng)險

近年來介入治療在產(chǎn)后大出血方面廣泛應(yīng)用，并取得較好療效[11]。術(shù)前采用雙側(cè)股動脈球囊置管，在胎兒娩出后迅速栓塞子宮動脈，可有效減少產(chǎn)婦子宮出血。本病例雖采用臨時球囊阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈，但剝離胎盤時仍出現(xiàn)難治性出血，考慮與子宮異位供血有關(guān)[12]，故及時采取次全子宮切除手段減少繼續(xù)出血，通過防范和處理相結(jié)合方式，有效保障產(chǎn)婦生命安全。

5.4 多科合作，共商流程

本病例中，術(shù)前經(jīng)過普外科、介入科、麻醉科、手術(shù)室、ICU 、婦產(chǎn)科多科室聯(lián)合討論，共同制訂手術(shù)最佳方案，術(shù)中醫(yī)護人員密切配合，充分發(fā)揮團隊精神，使搶救工作有條不紊，保證了手術(shù)順利進行，為產(chǎn)婦搶救贏得寶貴時間。