閆旭，趙麗萍，阿日貢高娃

（1.內蒙古醫(yī)科大學，內蒙古 呼和浩特 010110；2.內蒙古自治區(qū)婦幼保健院新生兒科，內蒙古 呼和浩特 010059）

0 引言

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是指胎兒分娩后逐漸出現(xiàn)的呼吸困難和難以糾正的低氧血癥，臨床治療的難度相對較大，死亡率高[1]。因此，積極的治療對患兒的預后具有至關重要的作用。迄今為止機械通氣仍是新生兒RDS實施治療的主要手段，并且被視為新生兒呼吸系統(tǒng)保健中不可分割的一部分[2]，本文就不同機械通氣方式在危重新生兒RDS的治療方面應用綜述如下。

1 無創(chuàng)輔助通氣在危重新生兒RDS治療的應用

Sehgal等研究顯示，無創(chuàng)輔助通氣在NRDS的治療中，減少了以往有創(chuàng)機械通氣的氣管插管次數(shù)，能夠有效的保護患兒呼吸道，減少喉部及氣管損傷、出血、感染等不良反應，明顯的降低了呼吸機相關并發(fā)癥[3-5]。因此，在輕中度的新生兒RDS呼吸治療中，我們還是首選無創(chuàng)機械通氣。但是國內外相關研究表明，與有創(chuàng)機械通氣相對比，無創(chuàng)輔助通氣很不穩(wěn)定，容易導致氣漏，使氧合不能維持[6]。而且長期使用無創(chuàng)機械通氣可能導致鼻部畸形、鼻粘膜水腫、損傷和阻塞[7-8]。因此，在使用無創(chuàng)機械前我們應充分評估患兒病情并密切監(jiān)護小兒生命體征，一旦氧合不能維持，我們應及時采取有創(chuàng)機械通氣進行補救[9]。

2 有創(chuàng)機械通氣在危重新生兒RDS治療的應用

雖然現(xiàn)在國內外許多研究都推薦使用無創(chuàng)機械通氣，但對于危重新生兒RDS主要是由于肺泡不能很好的復張導致頑固性的低氧血癥，因此對此類患兒復張塌陷的氣泡，改善肺部的順應性，提升患兒的氧合是必要的治療，為達到上述目的，有創(chuàng)機械通氣是非常有必要的。有研究顯示早期使用有創(chuàng)機械通氣不僅能夠減少小兒的死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率，抑制炎癥反應，而且也能夠減少小兒住院天數(shù)、減少住院相關費用。

2.1 常頻機械通氣

常頻機械通氣一直以來都是新生兒RDS呼吸支持治療主導模式，按照呼吸機在指令/同步通氣時吸氣終止的方式可將常頻機械通氣可分為容量控制通氣和壓力控制通氣兩大類[9]。

2.1.1 容量控制通氣

容量控制通氣（VCV）主要是通過容量目標值的設定來對通氣進行管理的，當進入肺內氣流達到預設容量（潮氣量，Vt）后停止輸送氣體，依靠胸廓和肺的彈性回縮力而進行被動呼氣。雖然容量控制通氣使患兒所獲得的潮氣量相對穩(wěn)定，可以避免通氣不足，減少機械通氣時間以及慢性肺部疾病的發(fā)生率，但是氣道壓力不穩(wěn)，它會隨著氣道阻力以及肺的順應性而發(fā)生相應的變化，嚴重者可能導致氣漏和氣壓傷。體積保證（VG）通氣是容量控制通氣最常用的模式。輔助控制壓力支持通氣（PSV）和同步間歇指令通氣（SIMV）可以與VG結合，然而對于臨床結果的優(yōu)越性缺乏認識。根據(jù)國外學者Unal S研究顯示，與SIMV+VG相比，PSV+VG提供呼吸窘迫綜合征的通氣早產兒的潮氣量更接近設定值，并且與通氣過度或死亡率或發(fā)病率差異無關。因此，PSV+VG是用于呼吸窘迫綜合征的機械通氣的安全模式。

2.1.2 壓力控制通氣

壓力控制通氣（PCV）它主要是通過壓力的目標值設定來管理通氣，在吸氣過程中壓力達到一定限度則不在上升，并持續(xù)處于吸氣狀態(tài)，在預訂時限內維持預定壓力，并在一定時間后壓力下降轉為呼氣。在使用PCV時，吸氣壓力預設水平，氣體在肺泡內均勻分布，在肺順應性及氣道阻力較好時，相同壓力下小兒可獲得更多的潮氣量。PCV通氣壓力穩(wěn)定，潮氣量隨著氣道阻力和肺順應性而改變，有利于限制過高的肺泡壓，以及呼吸機相關肺損傷。同時國外相關研究表明，PCV與VCV相比降低了血清中的肺表面活性蛋白A及腫瘤壞死因子-α的濃度，也可能減少肺損傷的發(fā)生。相關文獻報道指出與VCV相比，PCV可降低PIP，低PIP可降低正壓通氣患兒的胃充氣發(fā)生率。PCV為壓力限制、時間切換模式，存有持續(xù)氣流，可進行間歇指令通氣（IMV）或同步間歇指令通氣（CMV）。長期以來對新生兒進行CMV治療時，常選用PCV通氣方式[14-15]。

2.1.3 壓力調節(jié)容量控制通氣模式

壓力調節(jié)容量控制通氣模式（PRVC）此模式類似容量保證（VG），是一種利用VCV和PCV的優(yōu)勢而設計出的組合通氣模式。它的每一次通氣都是通過預設壓力來監(jiān)測和計算患兒的肺順應性，從而調節(jié)下一次的吸氣壓力，進而獲得目標潮氣量。

2.2 高頻機械通氣

高頻通氣（HFV）是近年來治療新生兒RDS重要呼吸支持方式之一。是指應用4倍以上的頻率以及小于解剖無效腔的潮氣量，氣體交換通過特殊彌散方式和被增強的對流效應，使CO2彌散程度增加，從而使PaCO2水平降低，進而使肺的氧合狀態(tài)得到改善。

2.2.1 高頻噴射通氣

高頻噴射通氣（HFJV）是以高壓氣源通過小孔射氣管高頻提供潮氣量而實現(xiàn)，其提供的潮氣量可大于或小于無效腔而不影響CO2的排出。在噴射出高頻氣流時，會發(fā)生周圍氣體的帶入，但只會占呼氣容量的一小部分。

2.2.2 高頻正壓通氣

高頻正壓通氣（HFPPV）目前我們使用的常頻呼吸機一般都有該功能。是在應用時可通過采用順應性低的呼吸機輸出通道將呼吸頻率增高和使吸氣時間相對減少而實現(xiàn)。在使用HFPPV時，由于頻率高，使潮氣量較小，使肺泡通氣量減少。

2.2.3 高頻氣流阻斷

高頻氣流阻斷（HFFIV）它是通過間歇阻斷高壓氣源、高頻率而產生氣體脈沖。HFFIV兼有HFJV和HFOV的一些特點，與HFJV不同的是它沒有噴射器，也不會將周圍氣體帶入。HFFIV的呼氣是被動的，但個別的呼吸機將能產生負壓氣流的Venturi裝置附加于呼吸系統(tǒng)，使呼氣成為“主動”，因此在某些文獻中，將此型呼吸機稱為高頻振蕩通氣（HFOV）。但是目前為止HFFIV在新生兒科的應用還是少有報道。

2.2.4 高頻振蕩通氣

高頻振蕩通氣（HFOV）是目前新生兒高頻通氣中臨床應用最多的方式。與其他高頻呼吸機不同，HFOV的呼氣過程是主動的，主要是通過活塞泵的往返運動揚聲器的振動波促進氣體進出氣道而實現(xiàn)的。雖然它的潮氣量很低，但是它的通氣頻率很高，可獲得較高的分鐘通氣量。

2.2.5 高頻機械通氣在新生兒RDS中應用

新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）是全球新生兒死亡的主要原因。新生兒RDS采用HFOV進行呼吸支持，主要是使用非常規(guī)氣體交換機制在極低潮氣量和高頻率下進行通氣。使進入肺內的氣體均勻分布，氧合迅速改善，研究表明HFOV還可以減少肺部和全身炎癥反應以及肺組織損傷的發(fā)生，在許多醫(yī)院NICU已經(jīng)有了廣泛的應用。

3 其他新型機械通氣模式

3.1 體外膜氧合技術（ECMO）

ECMO是一種特殊的心肺支持技術，運用生物醫(yī)學工程方法，通過長時間體外循環(huán)，對一些循環(huán)或呼吸衰竭患者進行有效支持。自20世紀70年代應用于臨床以來，在國外歷經(jīng)數(shù)十年的發(fā)展，雖然ECMO是一項高并發(fā)癥的有創(chuàng)操作，實際上儀器設備、監(jiān)護手段、技術水平都已經(jīng)成熟。特別是近年來經(jīng)皮插管技術、管道肝素涂抹技術的應用，以及血泵和氧合器不斷改進優(yōu)化，ECMO的安全性有了進一步提高。我國ECMO臨床應用仍處于起步階段，目前僅有少數(shù)醫(yī)院依托心血管外科監(jiān)護病房，開展此項工作。隨著新生兒NICU救治技術的發(fā)展ECMO將會成為最高級的生命支持技術。

3.2 部分液體通氣（LV）

LV是一種液體代替氣體灌注氣管、支氣管樹進行呼吸的特殊通氣方式。1996年報告了以全氟化碳（PFC）液體代替氣體的呼吸，引起了人們對液體通氣作為一種呼吸支持模式的廣泛興趣。總之，液體通氣對新生兒有潛在益處，但因技術復雜，臨床療效還需進一步研究。

4 與機械通氣的相關治療措施

4.1 肺泡表面活性物質的應用

由于表面活性物質（PS）先天性或繼發(fā)性缺乏導致的呼吸窘迫綜合征（RDS）是早產兒呼吸衰竭的最常見原因。自從肺泡表面活性物質提出以來，其在臨床上的應用取得了巨大進步。2016年歐洲指南指出PS的應用可顯著減少新生兒RDS的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。同時非侵入性表面活性劑施用技術將發(fā)揮更大的作用，例如表面活性劑的霧化使用。

4.2 吸入一氧化氮的應用

自2000年以來，發(fā)達國家采用吸入一氧化氮（NO）氣體特殊呼吸治療技術顯著改善了新生兒危重呼吸疾病救治的結果，使以前使用ECOM方能存活者顯著減少。該技術主要適用于新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN）以及新生兒持續(xù)性低氧所致呼吸衰竭。同時還具有調節(jié)和抑制肺組織細胞炎癥的作用。新生兒NICU主要依靠呼吸機、PS和吸入NO基本保證90%以上危重呼吸衰竭的足月兒和早產新生兒可以存活。

5 機械通氣治療新生兒RDS的未來

新生兒機械通氣一直被認為是治療新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的重要呼吸支持方法，在使用表面活性劑聯(lián)合機械通氣能夠使患者的生存率明顯提高。雖然目前無哪種機械通氣模式對新生兒具有絕對優(yōu)勢的[10-13]。但隨著機械通氣的廣泛應用以及對新生兒RDS的呼吸力學、病理生理的研究，機械通氣的模式不斷優(yōu)化，已經(jīng)出現(xiàn)了很多新的機械的通氣模式，如智能化通氣、成比例通氣、變異性通氣等。同時各種機械通氣模式帶來的弊端也越來越少。未來，我們將制定出更加合適的呼吸機通氣模式，充分實施肺保護策略，盡可能減少新生兒RDS的后期并發(fā)癥[14-15]。并制定出適合不同年齡、不同體重的RDS的機械通氣模式，使新生兒RDS的治療更加具有針對性。

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