龐瑞芝+高賢澤+鄧忠奇

摘要：一直以來(lái)，處于壟斷地位的公立醫(yī)院主導(dǎo)著我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給市場(chǎng)。隨著我國(guó)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入開(kāi)展，提升公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率、優(yōu)化醫(yī)療資源配置已成為新時(shí)代改革的重點(diǎn)。本文揭示了公立醫(yī)院的“三重壟斷”屬性及其助長(zhǎng)“看病難、看病貴”現(xiàn)象的經(jīng)濟(jì)學(xué)邏輯，并采用前沿的BootstrapDEA方法，實(shí)證研究了我國(guó)2010至2014年公立醫(yī)院壟斷對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)效率的影響。研究發(fā)現(xiàn)：公立醫(yī)院在數(shù)量占比上的減少對(duì)于醫(yī)院系統(tǒng)經(jīng)營(yíng)效率的提升有促進(jìn)作用，而公立醫(yī)院在門診、住院兩大核心業(yè)務(wù)上的壟斷勢(shì)力與醫(yī)院系統(tǒng)經(jīng)營(yíng)效率的關(guān)系不明顯。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院壟斷；醫(yī)院效率；BootstrapDEA方法；新醫(yī)改

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：100228482018（01）000112

一、 引言

隨著我國(guó)綜合國(guó)力和人民生活水平的不斷提高，民生領(lǐng)域成為近年來(lái)深化社會(huì)改革、全面建成小康社會(huì)的“攻堅(jiān)區(qū)”，《十九大報(bào)告》明確指出“民生領(lǐng)域還有不少短板，脫貧攻堅(jiān)任務(wù)艱巨，城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展和收入分配差距依然較大，群眾在就業(yè)、教育、醫(yī)療、居住、養(yǎng)老等方面面臨不少難題”。長(zhǎng)期以來(lái)，在我國(guó)醫(yī)院體系內(nèi)，公立醫(yī)院無(wú)論是在專業(yè)設(shè)備和人員配置方面，還是在患者就醫(yī)偏好等方面，都占據(jù)主導(dǎo)甚至壟斷地位。與此同時(shí)，“看病難、看病貴”等社會(huì)問(wèn)題依然突出，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域效率水平依然有待提高。在此背景下，2009年我國(guó)推行了“新醫(yī)改”政策，改革之后醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的效率水平是否有顯著提升？醫(yī)療服務(wù)效率與醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)之間是否存在顯著關(guān)系？類似問(wèn)題的研究對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院改革，乃至對(duì)未來(lái)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域市場(chǎng)格局的優(yōu)化，都具有十分重要的意義。

圍繞我國(guó)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以及“十三五”規(guī)劃對(duì)于醫(yī)療體制改革的相關(guān)安排，公立醫(yī)院改革已經(jīng)成為決定“新醫(yī)改”成敗的關(guān)鍵。在我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體制下，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)供給市場(chǎng)的主體，對(duì)我國(guó)“醫(yī)改”及醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)各個(gè)環(huán)節(jié)起到“牽一發(fā)而動(dòng)全身”的關(guān)鍵性作用。作為醫(yī)藥銷售最大的終端機(jī)構(gòu)，醫(yī)院醫(yī)生的“處方權(quán)”和醫(yī)院藥事委員會(huì)的“采購(gòu)清單”決定著藥品能否順利進(jìn)入市場(chǎng)以及藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的生死存亡。而作為門診和住院服務(wù)最重要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院在引導(dǎo)患者就醫(yī)、醫(yī)療人員流動(dòng)等方面舉足輕重。因此，公立醫(yī)院改革正是當(dāng)前我國(guó)“新醫(yī)改”推動(dòng)的社會(huì)辦醫(yī)、醫(yī)藥分離、取消藥品加成、分級(jí)診療體系構(gòu)建、醫(yī)保支付制度改革等多個(gè)方面利益交叉、多方博弈的重要領(lǐng)域。打破公立醫(yī)院的壟斷格局是否有助于“看病難、看病貴”問(wèn)題的解決？是否有助于我國(guó)醫(yī)療資源配置效率的提升？立足我國(guó)“新醫(yī)改”的大趨勢(shì)大方向，本文認(rèn)為，在頂層設(shè)計(jì)層面，多元化辦醫(yī)、完善分級(jí)診療體系等一系列改革措施旨在破除公立醫(yī)院長(zhǎng)期壟斷醫(yī)療市場(chǎng)局面的政策意圖比較明顯，但是從學(xué)術(shù)研究的角度，此問(wèn)題還需利用實(shí)證數(shù)據(jù)和有效方法進(jìn)行審慎分析。

有關(guān)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)績(jī)效乃至社會(huì)福利的影響等方面，目前大多數(shù)文獻(xiàn)集中于發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療系統(tǒng)的研究，例如Carey和Gaynor等[12]的研究。具體地，Robinson和Luft[3]分析了醫(yī)院市場(chǎng)結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)療成本（患者人均醫(yī)療成本以及患者日均醫(yī)療成本）的影響，認(rèn)為在高競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)環(huán)境下，醫(yī)院的醫(yī)療成本反而比低競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)環(huán)境下的醫(yī)療成本高，那么保持醫(yī)療行業(yè)一定程度的壟斷性有利于成本節(jié)約。但是，Kessler和McClellan[4]利用美國(guó)1985—1994年的數(shù)據(jù)研究醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)水平對(duì)醫(yī)療支出和患者治愈率的影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)上世紀(jì)八十年代，醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療支出和患者治愈率的影響不明顯，而在九十年代，醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)降低了醫(yī)療支出，并提升了患者治愈率，這挑戰(zhàn)了Robinson和Luft的結(jié)論。此外，還有許多學(xué)者利用其它方法對(duì)醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)及其福利效應(yīng)進(jìn)行了研究，其中支持Kessler和McClellan結(jié)論的學(xué)者居多。例如，Cooper等[5]研究了英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）對(duì)擴(kuò)大居民就醫(yī)選擇范圍的影響，并以急性心肌梗死死亡率作為代表性指標(biāo)研究了市場(chǎng)結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響，研究結(jié)果支持Kessler和McClellan的結(jié)論，表明醫(yī)院之間的相互競(jìng)爭(zhēng)提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；Cooper等[6]的另一篇文獻(xiàn)也發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)論。國(guó)內(nèi)關(guān)于此問(wèn)題的研究有：李林等[7]利用2002—2006年我國(guó)31個(gè)省市自治區(qū)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和固定效應(yīng)模型，研究了營(yíng)利性醫(yī)院在加入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)后對(duì)人均醫(yī)療費(fèi)用的影響，表明營(yíng)利性醫(yī)院的進(jìn)入對(duì)于人均門診費(fèi)用及人均住院費(fèi)用的降低起到顯著作用，有利于解決人民群眾“看病貴”的問(wèn)題。Pan等[8]從省際層面和微觀層面（基于國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)入戶調(diào)查數(shù)據(jù)），就醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響問(wèn)題進(jìn)行了較為全面的分析，兩個(gè)層面的研究結(jié)論均表明，醫(yī)院之間的相互競(jìng)爭(zhēng)有利于降低觀察室病死率，縮短患者救治等候時(shí)間，同時(shí)降低了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，因此也支持Kessler和McClellan的結(jié)論，認(rèn)為保持醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)更好。然而，以上研究并未對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院的壟斷問(wèn)題進(jìn)行深入剖析，沒(méi)有觸及到公立醫(yī)院的“三重壟斷”屬性，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率的測(cè)算也存在方法層面的局限性，這給本文留下了進(jìn)一步研究的空間。

本文后續(xù)章節(jié)按照以下思路展開(kāi)：第二部分對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院壟斷格局下的醫(yī)改難題進(jìn)行機(jī)理分析，剖析公立醫(yī)院的“三重壟斷”屬性；第三部分介紹實(shí)證研究方法、指標(biāo)選擇、數(shù)據(jù)來(lái)源和估計(jì)結(jié)果；第四部分對(duì)實(shí)證估計(jì)結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)分析；最后一部分為本文研究結(jié)論和政策建議。

二、 公立醫(yī)院壟斷格局下的醫(yī)改難題

（一）公立醫(yī)院“不公益”

一直以來(lái)，公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給的主體，同時(shí)也是我國(guó)醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從醫(yī)療領(lǐng)域看，公立醫(yī)院占據(jù)了九成左右的門診量和住院量（數(shù)據(jù)參見(jiàn)表1），龐大的患者群體和相對(duì)較低的需求價(jià)格彈性，決定了公立醫(yī)院在醫(yī)藥銷售上的強(qiáng)勢(shì)地位與醫(yī)保支付方面的絕對(duì)占比；在醫(yī)藥領(lǐng)域，公立醫(yī)院一直是我國(guó)藥品銷售的最大終端，公立醫(yī)院醫(yī)生在處方上的決定權(quán)，成為患者醫(yī)藥消費(fèi)的“指揮棒”，也決定了上游藥品銷售企業(yè)的業(yè)績(jī)；在醫(yī)保領(lǐng)域，門診和住院方面的超高市場(chǎng)份額決定了醫(yī)保支付的絕對(duì)比例流向了公立醫(yī)院，醫(yī)保作為付費(fèi)方，其支付方式的改革必然需要公立醫(yī)院的配合才能取得良好效果。因此，公立醫(yī)院的壟斷地位，不僅僅體現(xiàn)在引導(dǎo)患者就醫(yī)層面的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，更體現(xiàn)在公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)的核心地位。endprint

正是公立醫(yī)院“強(qiáng)勢(shì)”的市場(chǎng)地位，導(dǎo)致公立醫(yī)院的市場(chǎng)行為將深刻影響我國(guó)從醫(yī)療體制設(shè)計(jì)到患者就醫(yī)偏好的方方面面。換言之，公立醫(yī)院的不公益性甚至逐利性的存在，成為“看病難、看病貴”問(wèn)題形成的一大主因。公立醫(yī)院在自身利益的驅(qū)使下，很容易利用自身市場(chǎng)壟斷地位扭曲醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資源配置。一方面，公立醫(yī)院在醫(yī)生、器械、技術(shù)等醫(yī)療資源上的壟斷造成了公立醫(yī)院“人滿為患”與“一號(hào)難求”等“看病難”現(xiàn)象，同時(shí)造成公立醫(yī)院在

提升效率與改進(jìn)服務(wù)方面缺乏激勵(lì)；另一方面，在藥品采購(gòu)市場(chǎng)上的買方壟斷地位使得藥品采購(gòu)領(lǐng)域“尋租”現(xiàn)象蔓延，而“尋租”產(chǎn)生的巨額“營(yíng)銷費(fèi)用”最終轉(zhuǎn)由患者與醫(yī)保買單，助長(zhǎng)了“看病貴”現(xiàn)象。正是公立醫(yī)院壟斷地位與逐利動(dòng)機(jī)的結(jié)合，導(dǎo)致了我國(guó)醫(yī)療體系的諸多難題，對(duì)“看病難、看病貴”問(wèn)題的解決形成阻力。

（二）公立醫(yī)院的“三重壟斷”屬性

就目前我國(guó)醫(yī)院的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)來(lái)看，盡管“后來(lái)者”——民營(yíng)醫(yī)院在數(shù)量上已占據(jù)“半壁江山”（數(shù)據(jù)參見(jiàn)表1），但從醫(yī)院的兩大核心業(yè)務(wù)指標(biāo)——門診人次和住院人數(shù)看，民營(yíng)醫(yī)院僅僅擁有不到兩成的市場(chǎng)份額，公立醫(yī)院無(wú)論是在門診服務(wù)還是住院服務(wù)方面均處于絕對(duì)的壟斷地位。同時(shí)，從表1中民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量占比與業(yè)務(wù)量占比的不成比例，還可以看出，當(dāng)前我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院更多地體現(xiàn)出“多而不強(qiáng)”的特點(diǎn)，在辦醫(yī)規(guī)模上與公立醫(yī)院相去甚遠(yuǎn)，整個(gè)醫(yī)院行業(yè)依然呈現(xiàn)出公立醫(yī)院“一家獨(dú)大”的壟斷格局。公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院在門診及住院服務(wù)上的巨大懸殊，造成公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院之間尚未形成明顯的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，民營(yíng)醫(yī)院（主要是高端民營(yíng)醫(yī)院）僅僅在醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)人員流動(dòng)等方面對(duì)公立醫(yī)院形成一定程度的威脅。在目前公立醫(yī)院牢牢把持近九成的門診及住院服務(wù)的市場(chǎng)格局之下，民營(yíng)醫(yī)院在處理與公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系時(shí)，更多地將自身定位為填補(bǔ)公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的不足或是空白，因而目前大多數(shù)民營(yíng)醫(yī)院主要集中于技術(shù)人才要求相對(duì)較低、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較小、民眾醫(yī)療服務(wù)需求無(wú)法在公立醫(yī)院得到滿足的?？祁I(lǐng)域（如美容整形、口腔、眼科等）以及針對(duì)社會(huì)高端人群提供的高端醫(yī)療保健服務(wù)，沒(méi)能實(shí)現(xiàn)其在分級(jí)診療中應(yīng)有的作用。

在我國(guó)長(zhǎng)期處于支配地位的公立醫(yī)院，其壟斷地位主要表現(xiàn)為“挾患者以令醫(yī)藥、醫(yī)?！钡摹叭貕艛唷睂傩浴⑨t(yī)院（尤其大型公立醫(yī)院）憑借其在患者就醫(yī)方面的強(qiáng)勢(shì)地位，形成了在藥品供應(yīng)市場(chǎng)的買方壟斷，在醫(yī)藥銷售市場(chǎng)的賣方壟斷以及在醫(yī)保支付方面的“份額壟斷”本文定義“份額壟斷”是指公立醫(yī)院在醫(yī)保支付方面占據(jù)絕對(duì)份額，因此利用這種力量公立醫(yī)院可以影響醫(yī)保政策的制定和執(zhí)行，從而對(duì)患者和制藥廠商的福利產(chǎn)生影響，這也是一種壟斷勢(shì)力，但是卻與傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)組織文獻(xiàn)研究的買方壟斷和賣方壟斷不同，且學(xué)術(shù)界鮮有研究。[910]，參見(jiàn)圖1的機(jī)理分析。一方面，公立醫(yī)院作為最大的藥品零售終端，占據(jù)著藥品銷售領(lǐng)域最大的市場(chǎng)份額，《2015年度中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)發(fā)展藍(lán)皮書》中數(shù)據(jù)顯示，2014年公立醫(yī)院終端銷售額達(dá)到8596億元，占整個(gè)醫(yī)藥銷售的市場(chǎng)份額高達(dá)6901%。另一方面，在醫(yī)療服務(wù)供給市場(chǎng)，公立醫(yī)院尤其是公立三甲醫(yī)院，不僅在高技術(shù)診療設(shè)備、高水平醫(yī)務(wù)人員等方面具有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，而且在患者就醫(yī)導(dǎo)向及就醫(yī)心理上形成了壟斷。眾所周知，醫(yī)療服務(wù)的需求價(jià)格彈性較低，患者為追求優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)往往會(huì)更信賴高水平、高等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。正是由于公立醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)在政府政策支持、科室設(shè)置完備、醫(yī)療設(shè)備齊全、診療水平高超等方面積累的良好口碑，加之民營(yíng)醫(yī)院起步較晚，使得公立醫(yī)院成為患者就醫(yī)的首選。在患者就醫(yī)集中、診療業(yè)務(wù)壟斷的現(xiàn)狀下，公立醫(yī)院承擔(dān)了近九成的門診、住院服務(wù)，自然也就占據(jù)了醫(yī)保最大的支付份額，可以說(shuō)正是公立醫(yī)院在患者就醫(yī)上的壟斷地位使得醫(yī)保在控費(fèi)、監(jiān)督、引導(dǎo)等方面的話語(yǔ)權(quán)被削弱，從而形成公立醫(yī)院在醫(yī)保付費(fèi)方面的“份額壟斷”。

（三）公立醫(yī)院壟斷助長(zhǎng)“看病難、看病貴”

從1985年算起，我國(guó)“醫(yī)改”已經(jīng)推進(jìn)了逾三十年。不可否認(rèn)，“醫(yī)改”三十多年（尤其自2009年“新醫(yī)改”推行之后）在提升全社會(huì)醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)均等化，規(guī)范藥品流通秩序，建立基本藥物制度，提高全民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率等多個(gè)方面成績(jī)斐然、成效顯著。但是，在公立醫(yī)院壟斷地位尚未破除、多元化辦醫(yī)格局尚未形成的現(xiàn)實(shí)條件下，完全可以深刻地感受到，人民群眾反映強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”問(wèn)題依然需要進(jìn)一步解決?！疤?hào)販子”現(xiàn)象依然屢禁不止，甚至愈演愈烈，百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)與醫(yī)保基金可持續(xù)性運(yùn)轉(zhuǎn)之間的矛盾有待進(jìn)一步調(diào)和等一系列問(wèn)題，折射出在當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院壟斷格局下，醫(yī)療資源配置依然不盡合理，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”尚需進(jìn)一步優(yōu)化。

一方面，“看病難”反映的是我國(guó)醫(yī)療資源配置的低效率與不均衡性。公立醫(yī)院的壟斷格局首先影響的是醫(yī)療資源的配置，長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)巨額的資源投入在很大程度上向公立醫(yī)院傾斜，尤其是集中于城市高等級(jí)公立醫(yī)院，而資源投入的高度集中不僅導(dǎo)致了在公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)中公立醫(yī)院占據(jù)絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)地位，同時(shí)也造成在公立醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部城市公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，在醫(yī)生診療水平、醫(yī)療器械配置、醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等諸多方面的明顯差異。其次，公立醫(yī)院壟斷格局下，高水平醫(yī)務(wù)人員自然也愿意向高等級(jí)公立醫(yī)院集中以獲得更高的待遇、更好的平臺(tái)，加之城市公立三級(jí)醫(yī)院在職稱評(píng)定、崗位編制、行政級(jí)別等方面與基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及民營(yíng)醫(yī)院存在顯著差別，導(dǎo)致我國(guó)以高水平醫(yī)生為代表的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源既難以在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)內(nèi)實(shí)現(xiàn)“下沉”，同時(shí)也導(dǎo)致這一部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難以在公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)化的自由流動(dòng)。最后，公立醫(yī)院在人力、財(cái)力、物力等醫(yī)療資源投入方面的高度集中甚至壟斷，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出——門診與住院服務(wù)方面的“畸形”狀況：民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量的迅速增長(zhǎng)并未帶來(lái)患者在門診和住院服務(wù)選擇上的分流；以村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)水平近年來(lái)得到顯著加強(qiáng)，但“基層首診”制度的落實(shí)卻并未達(dá)到預(yù)期效果，城市公立三級(jí)醫(yī)院依然面臨“人滿為患”的局面。因此，民營(yíng)醫(yī)院和新建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的巨大投入與其提供的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出之間的不成比例造成了這部分醫(yī)療資源投入的浪費(fèi)，同時(shí)城市公立醫(yī)院在一定投入之下“超負(fù)荷”的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出造成“邊際效用遞減”，成為當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療資源配置無(wú)效率與不均衡的主要特征。endprint

另一方面，“看病貴”反映的是我國(guó)公立醫(yī)院壟斷格局之下的價(jià)格規(guī)制失靈。長(zhǎng)期以來(lái)，為解決公立醫(yī)院價(jià)格管制與財(cái)政補(bǔ)償?shù)牟蛔?，藥品加?5%銷售的“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度由來(lái)已久，并進(jìn)一步導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)“過(guò)度診療”、“過(guò)度開(kāi)藥”等一系列問(wèn)題。為了降低患者藥費(fèi)支出，從今年初開(kāi)始，全國(guó)部分省市陸續(xù)開(kāi)始實(shí)行藥品價(jià)格“零加成”改革。作為付費(fèi)方的醫(yī)保，其控費(fèi)職能并未得到有效發(fā)揮也在一定程度上造成我國(guó)“看病貴”問(wèn)題的持續(xù)發(fā)酵。近年來(lái)，尤其是“新醫(yī)改”推行以來(lái)，實(shí)行的包括藥品零加成銷售、規(guī)范藥品招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)?？傤~預(yù)付制改革等一系列措施，已經(jīng)取得初步成效，人民群眾“看病貴”、醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)大等問(wèn)題得到了一定程度的緩解。

三、 實(shí)證研究

（一）BootstrapDEA方法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA）的兩階段方法，在第一階段估計(jì)效率值，第二階段將效率值與可能的效率影響因素進(jìn)行回歸分析。但在DEA兩階段方法的應(yīng)用過(guò)程中，依然存在許多問(wèn)題。一方面，在DEA兩階段方法中使用的不是一個(gè)一致的數(shù)據(jù)生成過(guò)程（DGP）[11]；另一方面，由于在第一階段應(yīng)用DEA方法計(jì)算出的效率值都是相對(duì)數(shù)值，并且每一決策單元（DMU）效率值的測(cè)算都依賴于所有其他的DMU，這就違背了回歸分析需要樣本相互獨(dú)立的假設(shè)，進(jìn)而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)推斷失效，使得應(yīng)用DEA兩階段方法所得出的結(jié)論在穩(wěn)健性和可信度上遭到質(zhì)疑。針對(duì)以上問(wèn)題，Simar和Wilson[1214]提出BootstrapDEA方法，該方法能夠規(guī)避傳統(tǒng)DEA模型在樣本敏感性、極端值影響等方面的問(wèn)題，從而提升DEA方法所得效率值的可信度和穩(wěn)定性。

具體來(lái)說(shuō)，參考Simar等[1114]的相關(guān)文獻(xiàn)，以及國(guó)內(nèi)學(xué)者龐瑞芝和王亮[15]、龐淑娟等[16]的相關(guān)研究，BootstrapDEA的估計(jì)步驟可以歸納為：

（1）對(duì)于n個(gè)決策單元（DMU）中的每一個(gè)決策單元DMU（Xk，Yk），k=1，2，…，n，利用所選用的DEA模型計(jì)算效率值θ⌒k；

（2）基于n個(gè)決策單元的效率值θ⌒k，k=1，2，…，n，利用Bootstrap方法產(chǎn)生規(guī)模為n的隨機(jī)效率值 θ*1b，θ*2b，…，θ*nb，其中，b代表Bootstrap方法下進(jìn)行的第b次抽樣；

（二）投入產(chǎn)出指標(biāo)選取

以醫(yī)院為代表的各地區(qū)醫(yī)療供給體系，其主要職能是為各地區(qū)人民群眾提供疾病診療服務(wù)，保障社會(huì)健康水平，因此醫(yī)院所創(chuàng)造出的產(chǎn)出更多的是難以用數(shù)字進(jìn)行度量的“健康”。在第一階段對(duì)各省份醫(yī)院行業(yè)的經(jīng)營(yíng)效率進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，本文參考龐瑞芝等[17]、王文娟等[18]、姚樹潔等[19]關(guān)于醫(yī)院投入產(chǎn)出變量的選擇，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院這一相對(duì)特殊的服務(wù)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，以全國(guó)31個(gè)省市自治區(qū)為研究對(duì)象，以2009年“新醫(yī)改”后的五年（2010—2014年）為研究時(shí)段，使用2011—2013年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、2014—2015年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育年鑒》的相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)各省份醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效率進(jìn)行分析。

各地區(qū)醫(yī)院的投入主要包括勞動(dòng)要素投入和資本要素投入兩部分，其中，醫(yī)院的勞動(dòng)要素投入主要為各類型醫(yī)療技術(shù)人員的投入，按照衛(wèi)生技術(shù)人員類型分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、藥師（士）、技師（士）四類；資本要素投入部分，本文選取了醫(yī)院最具代表性的床位數(shù)作為其中一個(gè)投入指標(biāo)，同時(shí)考慮了醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建筑等固定資產(chǎn)投入，但限于數(shù)據(jù)可得性，本文只能選用醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)這一統(tǒng)計(jì)指標(biāo)對(duì)各地區(qū)醫(yī)院固定資產(chǎn)投入進(jìn)行近似替代。在產(chǎn)出方面，醫(yī)院提供的最基本的醫(yī)療服務(wù)分為門診和住院兩部分，按照這一業(yè)務(wù)分類本文選取各地區(qū)醫(yī)院門診人次作為醫(yī)院提供門診服務(wù)過(guò)程的一個(gè)產(chǎn)出指標(biāo)，選取各地區(qū)醫(yī)院出院人數(shù)和住院病人手術(shù)人次作為醫(yī)院提供住院服務(wù)的產(chǎn)出指標(biāo)。投入產(chǎn)出指標(biāo)的具體選取，參見(jiàn)表2。表2投入產(chǎn)出指標(biāo)選取類別具體指標(biāo)投入指標(biāo)選取人員投入各地區(qū)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師各地區(qū)醫(yī)院注冊(cè)護(hù)士各地區(qū)醫(yī)院藥師（士）各地區(qū)醫(yī)院技師（士）資本投入各地區(qū)醫(yī)院床位數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)產(chǎn)出指標(biāo)選取門診服務(wù)各地區(qū)醫(yī)院門診人次住院服務(wù)各地區(qū)醫(yī)院出院人數(shù)各地區(qū)醫(yī)院住院病人手術(shù)人次

（三）研究對(duì)象與模型選擇

根據(jù)研究需要，在實(shí)證研究的第一階段，本文利用BootstrapDEA方法對(duì)2010—2014年我國(guó)各個(gè)省份醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效率進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于DEA基礎(chǔ)模型（CCR模型、BCC模型）的選擇，由于醫(yī)院提供的產(chǎn)出——“健康”難以度量，加之醫(yī)院提供診療服務(wù)的產(chǎn)出不可能是規(guī)模報(bào)酬不變的，因此本文選取規(guī)模報(bào)酬可變（VRS）且以產(chǎn)出為導(dǎo)向的BCC模型作為基礎(chǔ)模型。由于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA）方法對(duì)于被評(píng)價(jià)的決策單元（DMU）的同質(zhì)性要求較高，本文認(rèn)為，2010—2014年這一時(shí)期既是我國(guó)“十二五”規(guī)劃的建設(shè)時(shí)期，各個(gè)地區(qū)面臨的宏觀環(huán)境基本相同，同時(shí)這一時(shí)期也是我國(guó)“新醫(yī)改”推行后的第一個(gè)五年，各個(gè)省份在醫(yī)院這一領(lǐng)域面臨的“醫(yī)改”政策、技術(shù)條件等行業(yè)環(huán)境基本穩(wěn)定，因此基于研究需要以及后續(xù)階段面板數(shù)據(jù)分析的需要而采用的效率評(píng)價(jià)方法具有合理性。即便如此，操作方法難以盡善盡美，如何對(duì)不同時(shí)期決策單元（DMU）的效率值進(jìn)行更為合理地評(píng)價(jià)與分析，仍有待進(jìn)一步的研究與探討。

（四）基于BootstrapDEA方法的效率測(cè)算

在利用BCC模型計(jì)算得出的2010—2014年全國(guó)31個(gè)省市自治區(qū)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率的基礎(chǔ)上，本文利用R軟件使用BootstrapDEA方法對(duì)樣本期各省份醫(yī)院的效率進(jìn)行糾偏，其中設(shè)定置信區(qū)間為95%。由于篇幅限制，本文只選取基于原始BCC模型下計(jì)算出的效率值（見(jiàn)表3）和利用BootstrapDEA方法糾偏后的修正效率值（見(jiàn)表4）進(jìn)行呈現(xiàn)。通過(guò)比較初始BCC模型計(jì)算出的效率值與利用BootstrapDEA方法進(jìn)行糾正后的效率值，本文可以發(fā)現(xiàn)，由于考慮了隨機(jī)因素對(duì)各省份醫(yī)院效率的影響，Bootstrap方法修正后的效率值要比初始效率值略小，但兩種方法所得結(jié)果的差異不大，這也從側(cè)面反映出以Bootstrap方法進(jìn)行修正具有較好的穩(wěn)健性。從時(shí)間縱向看，新醫(yī)改之后，醫(yī)院的平均效率有增長(zhǎng)趨勢(shì)，表現(xiàn)為2014年的效率在統(tǒng)計(jì)上顯著高于2010年。endprint

（五）影響因素指標(biāo)選擇

在對(duì)我國(guó)31個(gè)省市自治區(qū)2010—2014年醫(yī)院系統(tǒng)經(jīng)營(yíng)效率進(jìn)行測(cè)算的基礎(chǔ)上，本文進(jìn)一步研究公立醫(yī)院的壟斷勢(shì)力是否對(duì)醫(yī)院系統(tǒng)經(jīng)營(yíng)效率具有顯著影響。使用面板數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析時(shí)，被解釋變量即為前文利用BootstrapDEA方法得到的各省市歷年的效率值。對(duì)于解釋變量的選取（參見(jiàn)表5），一方面，本文將反映公立醫(yī)院壟斷勢(shì)力的相關(guān)指標(biāo)作為關(guān)鍵解釋變量，具體地，選取了“公立醫(yī)院占各地區(qū)醫(yī)院總數(shù)的比重”、“公立醫(yī)院門診人次占各地區(qū)醫(yī)院總門診人次的比重”以及“公立醫(yī)院住院人數(shù)占各地區(qū)醫(yī)院總住院人數(shù)的比重”三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行度量；另一方面，本文也對(duì)可能影響各地區(qū)醫(yī)院運(yùn)行效率的其他因素進(jìn)行控制，從經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、人口三個(gè)方面各選取兩個(gè)代表性指標(biāo)，其中經(jīng)濟(jì)層面選取“各省份人均地區(qū)生產(chǎn)總值增速”和“地方一般公共預(yù)算支出項(xiàng)下醫(yī)療衛(wèi)生支出增速”兩個(gè)指標(biāo)，社會(huì)層面選取“人均醫(yī)?；鹬С鲈鏊佟焙汀叭丝诔擎?zhèn)化率”兩個(gè)指標(biāo)， 人口層面選取 “各地區(qū)年末人口變動(dòng)率” 和

“人口總撫養(yǎng)比”兩個(gè)指標(biāo)。以上所有原始數(shù)據(jù)均來(lái)自2011—2015年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》，考慮到通貨膨脹因素的影響，本文對(duì)所有名義變量均以2005年為價(jià)格基期進(jìn)行平減處理。

（六）面板模型設(shè)定

本文實(shí)證研究設(shè)定的備擇假設(shè)為：公立醫(yī)院在醫(yī)院行業(yè)的壟斷勢(shì)力會(huì)對(duì)整個(gè)醫(yī)院行業(yè)經(jīng)營(yíng)效率產(chǎn)生影響?；赟CP分析范式，同時(shí)參考Pan等[8]對(duì)面板數(shù)據(jù)模型的選取，關(guān)于我國(guó)各地區(qū)公立醫(yī)院壟斷勢(shì)力對(duì)醫(yī)院系統(tǒng)經(jīng)營(yíng)效率的影響，可以用以下函數(shù)進(jìn)行表示：

TE=f（Mono，X）

其中，TE表示應(yīng)用BootstrapDEA方法得到的修正效率值，Mono表示各省份公立醫(yī)院的壟斷勢(shì)力，向量X表示可能影響各地區(qū)醫(yī)院系統(tǒng)經(jīng)營(yíng)效率的其他因素。具體地，本文構(gòu)建以下線性面板數(shù)據(jù)模型：

其中，i表示截面單元，t表示時(shí)間。利用面板數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸之前，為檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的平穩(wěn)性，避免偽回歸或虛假回歸出現(xiàn)，本文首先對(duì)所有被解釋變量、關(guān)鍵解釋變量以及控制變量進(jìn)行單位根檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果顯示所有變量均在10%的顯著性水平下平穩(wěn)。隨后，本文利用F統(tǒng)計(jì)量和Hausman檢驗(yàn)相結(jié)合的方法判斷本文所應(yīng)該選取的面板數(shù)據(jù)模型，最終選擇固定

效應(yīng)模型。此外，在估計(jì)時(shí)本文以截面加權(quán)的方式進(jìn)一步減少異方差。最終估計(jì)結(jié)果由表6給出，本文將模型中三個(gè)關(guān)鍵解釋變量（公立醫(yī)院數(shù)量占比NUMPUB、公立醫(yī)院門診人次占比OUTPPUB、公立醫(yī)院住院人數(shù)占比INPPUB）逐個(gè)加入，從而得到三個(gè)模型。四、 實(shí)證結(jié)果分析

（一）關(guān)鍵解釋變量——公立醫(yī)院壟斷性指標(biāo)

從表6中公立醫(yī)院數(shù)量占比（NUMPUB）對(duì)各省份醫(yī)院行業(yè)效率的影響來(lái)看，三個(gè)模型均得出一致結(jié)論：公立醫(yī)院在數(shù)量上的壟斷程度與各地區(qū)醫(yī)院行業(yè)經(jīng)營(yíng)效率之間呈反向變動(dòng)關(guān)系（估計(jì)系數(shù)分別為-004、-018、-019），這一反向變動(dòng)關(guān)系在10%的顯著性水平下顯著存在。從另一方面來(lái)說(shuō)，本文可以認(rèn)為隨著民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量的不斷增加，導(dǎo)致公立醫(yī)院在數(shù)量上的占比不斷降低，從而使得公立醫(yī)院在數(shù)量上的市場(chǎng)集中程度下降，而這一市場(chǎng)格局的改變有助于醫(yī)院行業(yè)經(jīng)營(yíng)效率的提升。也就是說(shuō)，公立醫(yī)院在醫(yī)院行業(yè)數(shù)量占比越高、越壟斷，醫(yī)院行業(yè)的經(jīng)營(yíng)效率越低。在當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)開(kāi)放程度逐步擴(kuò)大、公立醫(yī)院在數(shù)量上不再具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的市場(chǎng)格局下，可以預(yù)計(jì)，這一趨勢(shì)是有利于提升醫(yī)院這一醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給主體整體經(jīng)營(yíng)效率的。

從公立醫(yī)院門診人次占比和公立醫(yī)院住院人數(shù)占比這兩指標(biāo)來(lái)看，本文較難得出一個(gè)明確的結(jié)論來(lái)證明公立醫(yī)院在門診和住院服務(wù)方面的壟斷勢(shì)力對(duì)于醫(yī)院效率有顯著影響，這可能是因?yàn)槿齻€(gè)壟斷性指標(biāo)之間存在較強(qiáng)的共線性問(wèn)題（以至于方差膨脹，顯著性降低）。模型2中，公立醫(yī)院門診人次占比對(duì)于醫(yī)院行業(yè)的效率水平在5%的顯著性水平下呈現(xiàn)出顯著的正相關(guān)關(guān)系，本文認(rèn)為這恰恰反映出當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)供給上面臨的巨大壓力。公立醫(yī)院在門診服務(wù)領(lǐng)域（甚至是在住院服務(wù)領(lǐng)域）的壟斷不僅僅體現(xiàn)在其門診人次的占比上，更體現(xiàn)在公立醫(yī)院對(duì)患者就醫(yī)的導(dǎo)向性上。一直以來(lái)，人民群眾看病就醫(yī)往往都向大型公立醫(yī)院集中，各大公立醫(yī)院（尤其是公立三甲醫(yī)院）門診“人滿為

患”已成為公立醫(yī)院多年以來(lái)的常態(tài)。在這樣的情況之下，公立醫(yī)院在特定的投入之下往往能夠得到“過(guò)度”的門診服務(wù)產(chǎn)出，但必須指出的是，這種“過(guò)度”產(chǎn)出并不是因?yàn)楣⑨t(yī)院資源配置上的高效率，更多的是因?yàn)槲覈?guó)當(dāng)前分級(jí)診療體系尚未建立、患者就醫(yī)依然向公立醫(yī)院集中所導(dǎo)致的公立醫(yī)院“被動(dòng)”的“高產(chǎn)出”。另外，從模型3中，盡管未能看出公立醫(yī)院在門診、住院服務(wù)上的壟斷地位對(duì)于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率的顯著影響，但有一個(gè)現(xiàn)象不容忽視：從2010—2014年全國(guó)各省份公立醫(yī)院門診人次及住院人數(shù)占比變動(dòng)情況我們可以看出，“新醫(yī)改”五年來(lái)全國(guó)各個(gè)省份除少數(shù)省份在門診人次或住院人數(shù)的占比明顯下降外，許多省份公立醫(yī)院在門診、住院服務(wù)領(lǐng)域的比重并未呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，個(gè)別省份甚至出現(xiàn)了公立醫(yī)院兩大業(yè)務(wù)占比在五年內(nèi)不降反增的局面。因此，本研究中未發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院在門診人次和住院人數(shù)上的壟斷地位顯著影響醫(yī)院行業(yè)效率水平的原因，在一定程度上可以歸結(jié)為公立醫(yī)院在門診、住院兩大業(yè)務(wù)的壟斷勢(shì)力在過(guò)去五年內(nèi)并未發(fā)生顯著改變，民營(yíng)醫(yī)院在數(shù)量上的快速增長(zhǎng)未能夠有效轉(zhuǎn)化為民營(yíng)醫(yī)院在門診、住院兩大醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域上的市場(chǎng)份額。

（二）控制變量

在表6選用的六個(gè)控制變量中，人均地區(qū)生產(chǎn)總值增速的系數(shù)為負(fù)，且在三個(gè)回歸模型中均在5%的顯著性水平下顯著，反映出隨著我國(guó)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提升，各地區(qū)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率并未得到提升反而出現(xiàn)相反的下降趨勢(shì)，說(shuō)明我國(guó)各地區(qū)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)還應(yīng)進(jìn)一步重視醫(yī)療服務(wù)管理水平的提高，進(jìn)一步提升醫(yī)院系統(tǒng)經(jīng)營(yíng)效率。各個(gè)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出增速的系數(shù)為負(fù)，并在三個(gè)回歸方程中均在1%的顯著性水平下顯著，反映出醫(yī)療衛(wèi)生支出增長(zhǎng)越快，各地區(qū)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率越低，這也從側(cè)面反映出盡管我國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域投入很大、增長(zhǎng)速度很高，但醫(yī)院的“產(chǎn)出”增速并未跟上投入的快速增長(zhǎng)，說(shuō)明當(dāng)前我國(guó)在加大醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入的同時(shí)，更應(yīng)重視醫(yī)院在體制機(jī)制上的改革與優(yōu)化。年末人口變動(dòng)率的系數(shù)為負(fù)，并在三個(gè)模型中均在5%的顯著性水平下顯著，反映出隨著人口不斷增多，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率呈現(xiàn)出反向變動(dòng)的關(guān)系，這也在一定程度上說(shuō)明我國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域之所以出現(xiàn)“看病難”等問(wèn)題，與我國(guó)人口基數(shù)大的基本國(guó)情不無(wú)關(guān)系。此外，在估計(jì)方程中，各個(gè)省份人口城鎮(zhèn)化率和人口總撫養(yǎng)比兩個(gè)控制變量的系數(shù)為正，人均醫(yī)?；鹬С鲈鏊俚南禂?shù)為負(fù)，但這三個(gè)系數(shù)由于不在10%的顯著性水平下顯著，在本研究中尚不能說(shuō)明這三個(gè)指標(biāo)對(duì)醫(yī)院效率水平的影響。五、 結(jié)論與政策建議endprint

本文從理論層面揭示了我國(guó)公立醫(yī)院的“三重壟斷”屬性，即在藥品供應(yīng)市場(chǎng)的買方壟斷、在醫(yī)藥銷售市場(chǎng)的賣方壟斷以及在醫(yī)保市場(chǎng)的“份額壟斷”；討論了公立醫(yī)院壟斷給新醫(yī)改帶來(lái)的阻力。此外，本文也從實(shí)證層面利用BootstrapDEA方法和面板數(shù)據(jù)模型，對(duì)全國(guó)31個(gè)省市自治區(qū)醫(yī)院行業(yè)的經(jīng)營(yíng)效率進(jìn)行了測(cè)算，并采用固定效應(yīng)模型分析了公立醫(yī)院在三個(gè)不同層面上的壟斷勢(shì)力對(duì)醫(yī)院系統(tǒng)經(jīng)營(yíng)效率的影響。研究得到以下發(fā)現(xiàn)：從數(shù)量上看，公立醫(yī)院的壟斷地位不利于醫(yī)療系統(tǒng)資源利用效率的提升，隨著民營(yíng)醫(yī)院的不斷發(fā)展壯大，公立醫(yī)院在數(shù)量上的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)已經(jīng)被打破，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間競(jìng)爭(zhēng)程度的加劇在一定程度上有利于整個(gè)醫(yī)院系統(tǒng)經(jīng)營(yíng)效率的提升；從業(yè)務(wù)板塊看，本研究尚未得出明確的結(jié)論來(lái)反映公立醫(yī)院在門診、住院兩大核心業(yè)務(wù)領(lǐng)域的壟斷地位對(duì)于整個(gè)醫(yī)院系統(tǒng)資源利用效率的影響。本文認(rèn)為，盡管民營(yíng)醫(yī)院在數(shù)量上已經(jīng)占據(jù)“半壁江山”，但基于患者就醫(yī)偏好等多方面原因，公立醫(yī)院在診療服務(wù)提供方面的壟斷格局尚未打破，公立醫(yī)院無(wú)論是在門診服務(wù)還是住院服務(wù)上依然處于絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)地位。在這樣的現(xiàn)實(shí)條件下，公立醫(yī)院短時(shí)期內(nèi)將依然是門診、住院等醫(yī)療服務(wù)供給的市場(chǎng)主體，醫(yī)療體系的改革更應(yīng)在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多元化的同時(shí)注重公立醫(yī)院市場(chǎng)主體地位公益性的發(fā)揮。

第一，本文得出公立醫(yī)院在醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量上的壟斷不利于醫(yī)院系統(tǒng)經(jīng)營(yíng)效率的提升，這一實(shí)證結(jié)果與當(dāng)前的改革方向相吻合。破除公立醫(yī)院壟斷，增加醫(yī)療資源的有效供給，滿足人民群眾多樣化、多層次的醫(yī)療服務(wù)需求是多元化辦醫(yī)的未來(lái)藍(lán)圖，同時(shí)也為解決我國(guó)公立醫(yī)院“人滿為患”乃至人民群眾“看病難、看病貴”等社會(huì)問(wèn)題提供了一條可行路徑。當(dāng)然，本文說(shuō)破除公立醫(yī)院在數(shù)量上的壟斷地位并非是指激進(jìn)的“宿遷模式”，而是努力營(yíng)造公私醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。迄今為止，盡管我國(guó)出臺(tái)了多項(xiàng)支持社會(huì)資本辦醫(yī)的相關(guān)政策和文件，在放寬審批準(zhǔn)入、加強(qiáng)資金支持等多個(gè)方面為民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)起設(shè)立創(chuàng)造了一個(gè)較為寬松的環(huán)境。但在實(shí)際操作過(guò)程中，民營(yíng)醫(yī)院依然面臨著諸如醫(yī)保支付、人才流動(dòng)等方面的“政策歧視”。如何在制度設(shè)計(jì)與政策實(shí)踐方面，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的積極性，發(fā)揮民營(yíng)醫(yī)院在管理水平、患者服務(wù)體驗(yàn)的先進(jìn)性，為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)注入新的發(fā)展活力，需要在下一步的改革中進(jìn)行探索。

第二，本文尚未發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院在門診、住院核心業(yè)務(wù)上的壟斷對(duì)醫(yī)院系統(tǒng)經(jīng)營(yíng)效率的顯著相關(guān)性，同時(shí)結(jié)合當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療供給領(lǐng)域的現(xiàn)實(shí)情形與實(shí)際問(wèn)題，本文認(rèn)為公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給市場(chǎng)的主體，在保障人民群眾身心健康、提升全社會(huì)人力資本水平方面應(yīng)發(fā)揮更大的作用?！靶箩t(yī)改”背景下公立醫(yī)院改革核心在于破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，引導(dǎo)公立醫(yī)院向公益性回歸。為此，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，探索新型公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償模式，割斷少數(shù)公立醫(yī)院存在的“灰色利益鏈條”，適當(dāng)提升醫(yī)生勞動(dòng)報(bào)酬，從政府、醫(yī)院、醫(yī)生等各個(gè)層面實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型發(fā)展，促使公立醫(yī)院在改革中實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型，在轉(zhuǎn)型中實(shí)現(xiàn)公益性，在保障社會(huì)基本醫(yī)療服務(wù)方面繼續(xù)承擔(dān)相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任，發(fā)揮其高水平、高技術(shù)、高規(guī)格的優(yōu)勢(shì)，在疑難雜癥診療、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、臨床醫(yī)學(xué)科研等方面發(fā)揮更大的作用。從民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展定位上看，當(dāng)前民營(yíng)醫(yī)院僅僅集中于高端醫(yī)療、專科醫(yī)院等公立醫(yī)院留下的市場(chǎng)空白或公立醫(yī)院相對(duì)弱勢(shì)的科室，而在綜合醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之中卻較少有民營(yíng)醫(yī)院參與。在多元化辦醫(yī)格局之下，民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)響應(yīng)政策號(hào)召，在強(qiáng)化自身優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，在未來(lái)分級(jí)診療體系的構(gòu)建中強(qiáng)化自身在醫(yī)療服務(wù)體系中的地位，在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)、整合醫(yī)療系統(tǒng)資源方面發(fā)揮積極作用。參考文獻(xiàn)：

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責(zé)任編輯、 校對(duì)： 李再揚(yáng)endprint