馬麒 王麗 李凌云 陳寒冰

隨著各種超聲新技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，超聲醫(yī)學(xué)已經(jīng)從單純的影像診斷延伸到臨床介入治療領(lǐng)域，新形勢(shì)下對(duì)超聲教學(xué)提出了更高的要求[1]。前列腺超聲診斷新技術(shù)包括超聲造影、彈性成像和MRI-經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）融合導(dǎo)航穿刺技術(shù)，為臨床診斷前列腺癌提供了豐富的信息。如何更好地在教學(xué)中應(yīng)用這些新技術(shù)，形成多方法整合的教學(xué)體系，具有重要意義。

1 功能性超聲成像

超聲造影通過(guò)靜脈注射微氣泡造影劑，增強(qiáng)顯示腫瘤微血管，可觀察組織的灌注-廓清特征，彌補(bǔ)TRUS的不足，診斷敏感性、特異性較經(jīng)直腸灰階超聲有提高。

超聲彈性成像診斷前列腺癌的基礎(chǔ)是前列腺癌組織的硬度和正常組織存在差異。超聲彈性成像結(jié)合常規(guī)超聲對(duì)前列腺癌的診斷敏感性也高于常規(guī)灰階超聲。

2 介入性超聲

2.1 前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢

目前診斷前列腺癌的最可靠方法是前列腺穿刺活檢。公認(rèn)以10針或12針為基線（初次）前列腺穿刺策略[2-3]。然而穿刺屬于侵入性檢查，會(huì)導(dǎo)致患者不適和諸多并發(fā)癥，即使是飽和穿刺都可能漏診。

2.2 超聲造影引導(dǎo)前列腺穿刺活檢

有研究[4]對(duì)151例患者選取前列腺尖部、中部和底部三個(gè)層面行超聲造影檢查后，行經(jīng)會(huì)陰10針系統(tǒng)性穿刺活檢和對(duì)超聲造影異常處靶向性穿刺活檢2～4針，結(jié)果顯示系統(tǒng)性穿刺活檢和超聲造影引導(dǎo)下靶向性穿刺活檢對(duì)前列腺癌的檢出率分別為33.1%和31.1%（P=0.712），說(shuō)明靶向性穿刺能夠保持檢出率相同的情況下減少穿刺針數(shù)。

2.3 超聲彈性成像引導(dǎo)前列腺穿刺活檢

Nyg?rd等[5]研究認(rèn)為彈性成像引導(dǎo)下靶向性穿刺活檢的陽(yáng)性針數(shù)要高于系統(tǒng)性穿刺活檢。其他研究結(jié)果也顯示彈性成像引導(dǎo)下靶向性穿刺活檢有助于前列腺癌的檢出[6]。

2.4 多模態(tài)融合影像技術(shù)引導(dǎo)前列腺穿刺活檢

多模態(tài)融合影像技術(shù)指結(jié)合了超聲實(shí)時(shí)成像、CT或MRI或PET靜態(tài)容積成像，同時(shí)具備超聲的時(shí)間分辨力、CT的空間分辨力、MRI的軟組織對(duì)比分辨力或PET的功能顯像優(yōu)點(diǎn)。前列腺研究以超聲與MRI融合引導(dǎo)前列腺穿刺活檢為主，顯著提高陽(yáng)性率的同時(shí)，提高了約20%的早期前列腺癌檢出率[7]。

3 前列腺超聲診斷教學(xué)探討

3.1 臨床思維基礎(chǔ)

3.1.1 前列腺解剖 復(fù)習(xí)系統(tǒng)、局部解剖，結(jié)合實(shí)時(shí)超聲圖像，讓學(xué)生熟悉前列腺不同區(qū)帶及相鄰的精囊、尿道等結(jié)構(gòu)，前列腺體積測(cè)量等。

3.1.2 血清前列腺特異抗原檢測(cè) 總前列腺特異抗原、游離前列腺特異抗原，以及基于前列腺體積的前列腺特異抗原密度等指標(biāo)。

3.1.3 直腸指檢 引入前列腺指檢模型，模擬感受前列腺中央溝消失、腫瘤變硬。通過(guò)超聲彈性成像圖可顯示前列腺內(nèi)的硬度變化。

3.2 前列腺穿刺診斷教學(xué)

以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)模式下學(xué)生的基礎(chǔ)與臨床系統(tǒng)知識(shí)連貫性及臨床綜合能力較傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)有顯著提高[8]。因此，在前列腺穿刺教學(xué)前，學(xué)生應(yīng)掌握解剖和超聲理論，以及其他影像學(xué)技術(shù)，特別是多參數(shù)MRI。

3.2.1 系統(tǒng)性穿刺 主要包括TRUS引導(dǎo)下穿刺。教學(xué)關(guān)鍵在于穿刺點(diǎn)的定位，需要熟悉前列腺超聲斷面解剖并具備空間想象能力。

3.2.2 靶向性穿刺 包括穿刺超聲新技術(shù)及磁共振顯示的病灶。教學(xué)關(guān)鍵在于前列腺內(nèi)病灶的識(shí)別和定位。靶向病灶包括TRUS顯示的低回聲；彩色/能量多普勒顯示的不對(duì)稱血流、局部異常豐富血流信號(hào)區(qū)；超聲造影顯示快速增強(qiáng)、高增強(qiáng)區(qū)；超聲彈性成像顯示的組織變硬區(qū)；多參數(shù)MRI疑診前列腺癌區(qū)等。要求學(xué)生熟悉常規(guī)超聲、多種超聲新技術(shù)，以及多參數(shù)MRI。

3.3 教學(xué)內(nèi)容的改變

前列腺超聲診斷教學(xué)中應(yīng)突出超聲新技術(shù)的教學(xué)比重，更貼近臨床實(shí)際應(yīng)用。常規(guī)超聲診斷前列腺癌的敏感性和特異性均較低，必須以超聲新技術(shù)為切點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生從各個(gè)角度理解前列腺癌等疾病的特點(diǎn)，形成多方法整合的教學(xué)體系。

3.4 教學(xué)體制的保障

加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，以科主任為核心，補(bǔ)充熟練掌握新技術(shù)的專家為指導(dǎo)老師，設(shè)立專項(xiàng)獎(jiǎng)懲措施，鼓勵(lì)指導(dǎo)老師參與教學(xué)研究與改革，將帶教成績(jī)、學(xué)生評(píng)價(jià)等納入職稱考核評(píng)定依據(jù)。

3.5 多種方法整合教學(xué)

傳統(tǒng)課堂教學(xué)，結(jié)合并過(guò)渡到以問題為先導(dǎo)的教學(xué)方法、病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法為主，堅(jiān)持以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為主導(dǎo)，自我學(xué)習(xí)及小組討論結(jié)合。以典型前列腺病例引出問題，學(xué)生們相互協(xié)作，討論病史、檢驗(yàn)結(jié)果、超聲表現(xiàn)及其他影像學(xué)表現(xiàn)后，進(jìn)行發(fā)散性思維，有效建立臨床思維模式，加深對(duì)疾病的理解。利用具體臨床問題的真實(shí)情景，充分挖掘并復(fù)習(xí)以往診斷學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、外科學(xué)等基礎(chǔ)理論，幫助理解該問題所含知識(shí)點(diǎn)，尋求解決問題的方式，提高解決問題的能力[9-10]。最后應(yīng)用迷你臨床演練評(píng)估學(xué)生臨床能力及教學(xué)效果。

3.6 多種教學(xué)載體的應(yīng)用

課堂上除了幻燈片形式，還要利用現(xiàn)代多媒體、自媒體等載體，增加視頻教學(xué)、超聲講座、微信群或公眾號(hào)文章分享、病例討論等，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增加教學(xué)效果。為克服傳統(tǒng)手把手式教學(xué)的低效率，臨床實(shí)踐中可通過(guò)超聲模擬教學(xué)，盡快讓學(xué)生掌握經(jīng)直腸超聲檢查前列腺，以及超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢的技巧[11]。

未來(lái)超聲醫(yī)生的培養(yǎng)，不僅僅要掌握超聲理論知識(shí)，還要掌握超聲新技術(shù)、臨床和其他影像技術(shù)知識(shí)并實(shí)踐[12]。隨著超聲造影、超聲彈性成像等新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，特別是超聲與其它影像技術(shù)的融合，使超聲技術(shù)在前列腺癌的診斷上繼續(xù)發(fā)揮著重要作用。以將超聲新技術(shù)應(yīng)用到前列腺超聲診斷教學(xué)中，形成多方法整合的教學(xué)體系，與常規(guī)超聲檢查教學(xué)相比，可使學(xué)生多方面理解，提高學(xué)習(xí)興趣，最終提高超聲診斷的教學(xué)水平。