谷欣 龍宏杰 桑云華 簡希堯 孔元蓉 鄭春和

PBL是一種以問題為核心基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)專業(yè)人員作為主體，在教師的參與與指導(dǎo)下，所形成的一種教學(xué)模式，PBL教學(xué)模式多數(shù)是在小組討論下進(jìn)行的，共同圍繞著某一項醫(yī)學(xué)病例或者專項題目進(jìn)行討論與學(xué)習(xí)[1]。PBL教學(xué)模式更強調(diào)主動學(xué)習(xí)性，提出問題十分明確，十分重視醫(yī)學(xué)專業(yè)人員分析問題以及解決問題的能力[2-3]，PBL教學(xué)當(dāng)中，設(shè)置的教學(xué)情境均十分真實復(fù)雜，將學(xué)習(xí)完全融入到情境當(dāng)中，學(xué)習(xí)任務(wù)真實，學(xué)習(xí)人員需要通過自我探索以及相互合作來解決問題，從而提高了醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的自主學(xué)習(xí)與解決問題的能力[4-5]。在國內(nèi)，PBL教學(xué)在醫(yī)學(xué)教學(xué)當(dāng)中的運用已經(jīng)有超過10年的發(fā)展史，而在這一階段，我國重癥醫(yī)學(xué)也迅猛發(fā)展，且重癥醫(yī)學(xué)在這一階段的歷程中已經(jīng)取得了較為顯著的進(jìn)步，相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者能夠更好地學(xué)習(xí)運用重癥醫(yī)學(xué)有關(guān)知識和技能。對于重癥醫(yī)學(xué)來說，均會涉及到諸多的學(xué)科，因此就需要專業(yè)人員能夠系統(tǒng)第掌握相關(guān)學(xué)科的知識與操作技能，如何解決重癥醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中的各種問題，從而幫助醫(yī)學(xué)專業(yè)人員更快養(yǎng)成良好的臨床運用思維及解決問題能力是十分重要的，而PBL教學(xué)模式能夠與信息化社會有效接軌，在當(dāng)前的信息化發(fā)展時代，醫(yī)學(xué)也隨之不斷進(jìn)展，知識也在迅速更新。醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的教學(xué)不能閉門造車，需要提高相關(guān)人員的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)造力，傳統(tǒng)說教式的教學(xué)模式只會給醫(yī)學(xué)人員增加負(fù)擔(dān)[6]，而PBL教學(xué)模式彌補了這一缺點，能夠提高醫(yī)學(xué)人員的綜合素質(zhì)，這也是如今培養(yǎng)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的重中之重。

1 加強重癥醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)

近年來，重癥醫(yī)學(xué)在我國得到了快速的發(fā)展，在2009年，衛(wèi)生部將“重癥醫(yī)學(xué)”列為一級診療科目，要求綜合醫(yī)院（2級以上）均需要設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科，也因此各醫(yī)院以及醫(yī)療機構(gòu)對于重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)人才需求也日益增加，臨床教學(xué)任務(wù)十分艱巨，但當(dāng)前的重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)體質(zhì)仍存在著一些亟待解決的問題，如傳統(tǒng)的說教式教學(xué)模式無法完全適應(yīng)當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)病情復(fù)雜且涉及多學(xué)科協(xié)作的特點，在傳統(tǒng)教學(xué)模式當(dāng)中，醫(yī)學(xué)人員所學(xué)知識與臨床診治的能力完全脫離，缺少結(jié)合點，同時傳統(tǒng)教學(xué)中缺少對重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)體系[7]。在目前，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員多為內(nèi)科、麻醉科、外科等臨床科室成員，而隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在今天已經(jīng)發(fā)展成為2級學(xué)科，也因此表明重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)化程度明顯增加，傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)無法滿足重癥醫(yī)學(xué)的需求。此外，國內(nèi)當(dāng)前也僅有少數(shù)醫(yī)科大學(xué)成立了獨立的重癥醫(yī)學(xué)系，對于日益發(fā)展的重癥醫(yī)學(xué)而言，無法提供所需，雖然其他專科醫(yī)師進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科，具備了較好的專業(yè)知識儲備，但對于重癥醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識較為缺乏，尤其是臨床操作技能水平差，且分析與總結(jié)問題的能力也較差。

2 積極開展PBL教學(xué)模式

由重癥醫(yī)學(xué)的多學(xué)科特點，涉及面廣，因此就需要醫(yī)學(xué)專業(yè)人員在短期內(nèi)能夠掌握大量的各科臨床知識，從而才能更好地面對急危重患者，才有能力處理患者復(fù)雜的病情[8-9]。目前重癥醫(yī)學(xué)在國內(nèi)尚無固定的教學(xué)模式，不同醫(yī)院會依據(jù)自身的發(fā)展情況以及本院醫(yī)務(wù)人員的構(gòu)成而靈活選擇適合該學(xué)科發(fā)展的教學(xué)模式。PBL教學(xué)模式則能夠把較為復(fù)雜的臨床醫(yī)學(xué)病例，通過以問題的形式提出來，進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行自主學(xué)習(xí)并能夠?qū)⒉煌瑢W(xué)科的知識進(jìn)一步整合歸納，并在分組法的支持下，促使不同小組之間的醫(yī)學(xué)人員能夠互相促進(jìn)，互相學(xué)習(xí)。在整個教學(xué)過程中，醫(yī)學(xué)人員能夠獲得更多的知識，對于未來從事重癥醫(yī)學(xué)的人才而言，可以更多地儲備相關(guān)知識，這是一種更為高效的教學(xué)培養(yǎng)模式。有研究中分析，通過PBL教學(xué)模式對醫(yī)院基層人員進(jìn)行了規(guī)模較大的初級創(chuàng)傷搶救培訓(xùn)，各學(xué)科互相協(xié)作，提供真實的病例，并在教學(xué)中模擬場景；同時每一位參與的教員不會直接為學(xué)員講述病例病情，該如何處置等，而是將參與培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)人員分組，隨后進(jìn)行了搶救模擬訓(xùn)練，并且可以互換角色；在整個教學(xué)過程中，醫(yī)學(xué)人員遇到不懂的專業(yè)方面知識，可以提出問題，教員需要給予解答；最后再由教員做出相關(guān)點評，同時也讓組與組之間的成員互相點評。整個教學(xué)過程中，參與的醫(yī)學(xué)人員學(xué)習(xí)興趣得到了培養(yǎng)，學(xué)習(xí)效果良好，得到了一致的好評。在短時間內(nèi)，學(xué)員們就能夠獲得大量的信息，并在短時間內(nèi)完成要求的培訓(xùn)內(nèi)容，由此說明PBL教學(xué)模式非常適合重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)培訓(xùn)。

3 PBL教學(xué)模式適合拓展教學(xué)內(nèi)容

目前，國內(nèi)從事于重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)師主要來自于其他科室，如呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、麻醉學(xué)科等，除麻醉專業(yè)醫(yī)師學(xué)習(xí)了解過重癥醫(yī)學(xué)外，其他專業(yè)的醫(yī)師直接轉(zhuǎn)為重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師，多數(shù)人員未接受過系統(tǒng)的重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)[10]。在未來，重癥醫(yī)學(xué)的從業(yè)醫(yī)師將主要來源于兩大群體：（1）予以規(guī)范化教學(xué)培訓(xùn)后留在重癥醫(yī)學(xué)科工作的醫(yī)師；（2）各大院校重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的研究生。這兩部分群體都是掌握本科知識后再接觸重癥醫(yī)學(xué)，這些人員對于重癥醫(yī)學(xué)知識的了解多數(shù)都來源于自我知識的更替，因此，對這些從業(yè)人員予以PBL教學(xué)模式進(jìn)行培訓(xùn)，是極為合適的。例如在教學(xué)中，為學(xué)員們講解呼吸機治療的有關(guān)知識及操作，可以將呼吸衰竭的病例作為教學(xué)基礎(chǔ)，然后向參與學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)人員提出相應(yīng)的問題，例如“如何判定患者的呼吸功能？低氧血癥的主要原因是什么？如何從患者的病理、生理學(xué)角度解釋患者低氧血癥發(fā)生的影響因素？在治療方面，依據(jù)掌握的基礎(chǔ)知識如何對患者進(jìn)行呼吸功能支持？依據(jù)當(dāng)前掌握的呼吸機知識，如何選擇呼吸機模式進(jìn)行下一步的治療？呼吸機的應(yīng)用基本參數(shù)設(shè)置等”[11]。在上述提出的問題中，醫(yī)學(xué)人員對于已經(jīng)學(xué)習(xí)過的知識點，需要回憶并加以總結(jié)歸納才能給出明確答案，而沒有學(xué)習(xí)過呼吸機有關(guān)知識的人員，可以在自我學(xué)習(xí)過程中，完善相關(guān)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)內(nèi)容。通過這樣的培養(yǎng)學(xué)習(xí)，再回轉(zhuǎn)到臨床病例中來，就會發(fā)現(xiàn)較為復(fù)雜的呼吸機治療講解將變得相對簡單，因此學(xué)習(xí)人員已經(jīng)能夠掌握一定的理論知識，教員只需進(jìn)一步結(jié)合自身的臨床教學(xué)經(jīng)驗為醫(yī)學(xué)人員的學(xué)習(xí)進(jìn)行疏導(dǎo)，進(jìn)而達(dá)到了一種水到渠成的效果。

4 PBL教學(xué)模式可以促進(jìn)學(xué)員臨床解決問題的能力

目前，重癥醫(yī)學(xué)給從業(yè)醫(yī)師、學(xué)員、及相關(guān)研究人員造成最大的困擾就是復(fù)雜多變。重癥醫(yī)學(xué)從業(yè)人員習(xí)慣于一種常規(guī)的思維傾向，多喜歡從最簡單的知識入手，然后再逐步接觸較為復(fù)雜的病例[12]。對于重癥醫(yī)學(xué)而言，其涉及到了諸多學(xué)科的知識，因此給醫(yī)學(xué)人員感覺較難以入手，分析其原因主要與傳統(tǒng)教學(xué)當(dāng)中，學(xué)員所接受的相關(guān)知識較為破碎，缺乏完整的知識體系，傳統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)中也沒有系統(tǒng)的歸納整理。對于重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)來說，需要強調(diào)的是臨床實際處理問題的能力，而醫(yī)學(xué)人員所掌握的知識容易與臨床實際脫節(jié)，無法正確解決具體問題，理論知識與實際應(yīng)用無法接軌[13-14]。而采取PBL教學(xué)模式，在教學(xué)中，PBL模式完全起到了一種牽針引線的效果，區(qū)別于傳統(tǒng)教學(xué)，可以更好地幫助學(xué)員將已有的理論知識轉(zhuǎn)化為實際搶救患者的臨床能力，在教學(xué)過程中，以教學(xué)為主導(dǎo)，從業(yè)醫(yī)學(xué)人員為主體，在教師的指導(dǎo)下可以充分發(fā)揮出醫(yī)學(xué)人員的學(xué)習(xí)積極性與主觀能動性。此外，在病例的設(shè)計中，盡量選擇相對較為復(fù)雜的且涉及到多學(xué)科的病例作為教學(xué)內(nèi)容，從而更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人員的綜合運用學(xué)科知識的能力，將以往傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)方法轉(zhuǎn)化為以問題為核心基礎(chǔ)的啟發(fā)式PBL教學(xué)[15-16]，通過提出問題，帶著問題思考探討，培養(yǎng)臨床實際解決問題的能力，進(jìn)一步激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)動機進(jìn)而建立了強大的自信心。

5 PBL教學(xué)模式適合重癥醫(yī)學(xué)從業(yè)人員的培訓(xùn)

隨著重癥醫(yī)學(xué)近年的發(fā)展，未來從事重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)師也會越來越多，主要來源于通過規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師以及各大院校的相關(guān)專業(yè)研究生。在這些群體正式成為重癥醫(yī)學(xué)從業(yè)人員之前，多數(shù)都接觸過臨床工作，較一些剛剛畢業(yè)的本科生更適合進(jìn)行PBL教學(xué)培訓(xùn)。在教學(xué)過程中，注意選擇的PBL病例應(yīng)該以真實病例為主，從而可以幫助醫(yī)學(xué)人員更好地解決實際問題。教員在整個教學(xué)過程中，更多的是扮演一個引導(dǎo)、評價以及觀察人員，目的是通過這些方式方法提高醫(yī)學(xué)人員的自主處理問題能力[17]；同時要不斷提升問題的難度系數(shù)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)人員主動去學(xué)習(xí)新的重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，提供獲得知識的能力。與以往的傳統(tǒng)教學(xué)模式不同，PBL教學(xué)模式更注重醫(yī)學(xué)人員的主動學(xué)習(xí)能力以及相關(guān)培養(yǎng)。

6 結(jié)語

對于未來要從事臨床重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)性人員，給予PBL教學(xué)模式培訓(xùn)，目的更為明確，幫助醫(yī)學(xué)人員更好地學(xué)習(xí)相關(guān)知識，在教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人員解決問題的能力，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)人員從單一學(xué)科知識逐步擴充至系統(tǒng)知識的能力。在整個教學(xué)中，需要充分發(fā)揮以問題為核心基礎(chǔ)、醫(yī)學(xué)人員為主體的鮮明教學(xué)特點，PBL教員只是起著引導(dǎo)或者參與部分指導(dǎo)的作用，更注重醫(yī)學(xué)人員的主動學(xué)習(xí)能力訓(xùn)練；同時以問題討論與實踐相互結(jié)合的模式進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)，教學(xué)質(zhì)量評估方面不僅重視醫(yī)學(xué)人員的考試成績，更要注重醫(yī)學(xué)人員對于病例分析及處理能力等綜合素質(zhì)的評價和提高。對于目前我國的重癥醫(yī)學(xué)從業(yè)人員現(xiàn)狀來分析，PBL教學(xué)模式的順利實施，對于未來從業(yè)人員而言是一種新的機會和挑戰(zhàn)，能夠為重癥醫(yī)學(xué)培養(yǎng)出更加優(yōu)秀的人才，同時也使教學(xué)模式更加整體化、系統(tǒng)化，也更加符合未來重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展。