為全面適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求，近年來，開展進(jìn)行了一系列醫(yī)學(xué)教育試點(diǎn)與改革。其中，醫(yī)教協(xié)同背景下開展實(shí)施的臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)改模式，給臨床專碩帶來了新契機(jī)，也提出了新要求。根據(jù)目前“專碩”的培養(yǎng)，在3年的培養(yǎng)期內(nèi)至少完成33個(gè)月的臨床科室輪轉(zhuǎn)，使科學(xué)研究訓(xùn)練時(shí)間受到壓縮。因此，如何化解“規(guī)培”臨床輪轉(zhuǎn)與“專碩”科研培養(yǎng)的矛盾，即如何在規(guī)定時(shí)間內(nèi)既能提高‘四證合一’的臨床能力，又能鍛煉其科研能力，是當(dāng)前各大醫(yī)學(xué)院校需要研究解決的重要課題[1]。基于此，本研究擬以我院‘四證合一’培訓(xùn)現(xiàn)狀為背景展開，從課程設(shè)置、輪轉(zhuǎn)安排、考核標(biāo)準(zhǔn)等最突出問題入手，充分發(fā)揮教辦、導(dǎo)師、臨床帶教老師和各科室多方相互配合的作用，落實(shí)并有機(jī)銜接“規(guī)培”與“專碩”工作，為培養(yǎng)出高素質(zhì)全方位“四證合一”醫(yī)學(xué)人才做出努力。

1 突出的問題表現(xiàn)

1.1 課程設(shè)置不合理

目前，各院校專碩課程設(shè)置主要存在兩種形式[2]，白天科室輪轉(zhuǎn)，利用空閑時(shí)間即晚上和周末授課；集體授課，自學(xué)相輔，教學(xué)相結(jié)合方式。我院主要采取后者，且課程在研究生一年級(jí)基本全部授完。于是不免存在這樣的局面：一邊主任、帶教老師開始病房查房，一邊學(xué)校老師開始教室教學(xué)，‘專碩’時(shí)常分身乏術(shù)。除了專碩課程時(shí)間設(shè)置的不合理[3-4]，在課程結(jié)構(gòu)、課程內(nèi)容上，也同某校的一項(xiàng)對(duì)在培“四證合一”的隨機(jī)調(diào)查[5]如出一轍，重復(fù)本科基礎(chǔ)理論性知識(shí)灌輸式教學(xué)，未引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合臨床培養(yǎng)發(fā)散性思維。此外，將研究生重點(diǎn)課程，包括文獻(xiàn)檢索與閱讀、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、論文寫作與投稿等劃入選修課程，淡化了這些課程的重要性。

1.2 輪轉(zhuǎn)安排不合理

按照2014年出臺(tái)意見，專碩研究生在當(dāng)初入學(xué)時(shí)，是按照?qǐng)?bào)考的導(dǎo)師不同，本身有自己的專業(yè)。但是，目前僅如大內(nèi)科、大外科、神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科等二級(jí)學(xué)科的臨床培養(yǎng)的不同，在具體的三級(jí)學(xué)科如消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、感染科等專業(yè)技能的臨床能力鍛煉上基本未予區(qū)分，導(dǎo)致畢業(yè)時(shí)除了畢業(yè)論文或撰寫文章SCI等可以區(qū)分不同學(xué)科的專業(yè)背景外，無其他手段可以體現(xiàn)三級(jí)學(xué)科的專業(yè)素養(yǎng)?？此苼碜圆煌瑢I(yè)的‘專碩’都有進(jìn)入各科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，但又無任一專業(yè)的突出，實(shí)則淪為‘全科型’培養(yǎng)模式。

1.3 考核管理制度不合理

這是各大規(guī)培醫(yī)學(xué)院校普遍存在的問題，表現(xiàn)在浮于形式，沒有起到真正考核發(fā)現(xiàn)問題解決問題促進(jìn)進(jìn)步的作用[6-7]。無論是理論還是操作考核，都缺乏針對(duì)性，亟需優(yōu)化目前考核標(biāo)準(zhǔn)，通過有質(zhì)量的考核促進(jìn)“四證合一”專業(yè)型研究生能力的突出。例如，我院的出科考核工作，包括3大部分：（1）理論考試；由教辦協(xié)助各科室完成，流程為月初教辦發(fā)布各通知后學(xué)員掃碼報(bào)名，月底發(fā)布考試時(shí)間、地點(diǎn)的通知，學(xué)員按時(shí)參加考試。出科考核由最初的各臨床科室醫(yī)生（主要是教學(xué)秘書）出卷，學(xué)員書面答卷的形式，到現(xiàn)在通過第三方機(jī)構(gòu)組織考試，考試形式為手機(jī)端線上測(cè)試，即手機(jī)軟件APP答題，包括CCMTV臨床頻道、國(guó)家醫(yī)學(xué)電子書包，每月從中選取一種APP答題，無論哪種在線考核，相較于之前書面答卷，考核效果大打折扣。繼續(xù)這種第三方軟件理論答題的形式，有悖于新形式醫(yī)教協(xié)同的臨床思維能力培養(yǎng)的初衷。

（2）技能考試；同樣由教辦月底通知，出不同科室學(xué)員考核相關(guān)出科科室要求掌握的基本操作技能。例如，某一心內(nèi)科出科學(xué)員，技能考核包括心臟視觸叩聽全套體格檢查以及基本心電圖的判讀識(shí)別；消化科出科學(xué)員由腹部查體+腹腔穿刺組成；其中，某些月份會(huì)隨機(jī)穿插問診的考核等。考核老師由各臨床科室醫(yī)生擔(dān)任，對(duì)著具體項(xiàng)目操作細(xì)則考核表一一詳細(xì)評(píng)分，最后由教辦以Excel表格形式反饋學(xué)員最后得分，但僅僅只有最后得分，具體失分項(xiàng)目并沒有公布，這就存在某一知識(shí)點(diǎn)考核時(shí)做錯(cuò)了或者做得不全面，下次又會(huì)犯同樣的錯(cuò)誤。

（3）綜合考評(píng)：我院包括學(xué)生對(duì)老師以及老師對(duì)學(xué)生的雙向線上評(píng)判系統(tǒng)，如老師對(duì)帶教學(xué)生的評(píng)價(jià)項(xiàng)目，包括醫(yī)生的核心價(jià)值觀、倫理問題、服務(wù)患者與社會(huì)、個(gè)人管理、具備應(yīng)對(duì)疾病的知識(shí)、掌握診斷檢查的知識(shí)、制定診療計(jì)劃、檢查報(bào)告（醫(yī)技科室）、操作技能、病歷書寫、醫(yī)患溝通、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通、不斷學(xué)習(xí)、反饋與改進(jìn)、循證醫(yī)學(xué)、科研、教學(xué)、患者出院與社會(huì)資源、醫(yī)療體制、不良事件，多達(dá)20項(xiàng)，確實(shí)做到了具體和全面，但僅僅是形式上的反饋，最終并沒有落實(shí)到個(gè)人，真正的指出問題并協(xié)助改正與進(jìn)步。另一方面，科室?guī)Ы?，部分科室?zhí)行不錯(cuò)，積極組織疑難病例討論，由學(xué)員自行準(zhǔn)備患者各項(xiàng)資料并匯報(bào)病史提出自己的問題，出科時(shí)對(duì)自己輪轉(zhuǎn)期間經(jīng)手管理某一例患者進(jìn)行幻燈片形式匯報(bào)。但因?yàn)楦骺剖夜ぷ餍再|(zhì)以及繁忙程度、配置帶教老師組成上的差異，上述全面的理論考核有待進(jìn)一步推廣。

2 導(dǎo)致的最終后果

3年規(guī)培結(jié)業(yè)時(shí)，“四證合一”較五年制本科生多了‘研究生學(xué)位證’，比醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型研究生多了‘規(guī)培證’，非醫(yī)學(xué)專業(yè)看來“四證合一”好似人生贏家，實(shí)則上述3方面的不合理，最終足以導(dǎo)致“四證合一”不僅規(guī)培能力弱化于五年制本科生規(guī)培人員，在科研能力上，相較于醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型研究生，也處于落后處境。怎樣實(shí)現(xiàn)‘臨床’能力與‘科研’能力的并重，這的確是一項(xiàng)重點(diǎn)工程，任務(wù)艱巨。下面重點(diǎn)探討聚集教辦、導(dǎo)師、臨床帶教老師和科室三方力量，搭建對(duì)“四證合一”的多層次創(chuàng)新式培養(yǎng)平臺(tái)。

3 探索與思考

3.1 新形勢(shì)下專碩課程的與時(shí)俱進(jìn)

不同于本科生‘規(guī)培’，重點(diǎn)在臨床基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能，專碩規(guī)培要突出‘以臨床為導(dǎo)向的科學(xué)研究能力’[8]。如何設(shè)置科學(xué)合理的課程，需要重點(diǎn)發(fā)揮導(dǎo)師的責(zé)任制。無論專碩還是學(xué)碩，都實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制。研究生導(dǎo)師既是研究生培養(yǎng)具體方案的設(shè)計(jì)者， 也是研究生培養(yǎng)質(zhì)量的護(hù)航者，更是研究生臨床、科研的督導(dǎo)和指導(dǎo)者， 在研究生培養(yǎng)中具有舉足輕重的作用，是保證和提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵力量[9]。川北醫(yī)學(xué)院等人[10]重點(diǎn)提到，導(dǎo)師在‘入學(xué)后的學(xué)前教育’，‘基礎(chǔ)理論課的安排和目標(biāo)設(shè)立’，‘優(yōu)化的培養(yǎng)方案、盡早的指明科研方向、指導(dǎo)好課題的實(shí)施’，‘考察臨床輪轉(zhuǎn)全過程’，‘鼓勵(lì)學(xué)生參加各種學(xué)術(shù)交流’等各環(huán)節(jié)都需對(duì)“四證合一”起到重點(diǎn)引導(dǎo)與監(jiān)督作用。但現(xiàn)實(shí)是導(dǎo)師往往也承擔(dān)著繁重的臨床工作，上述各方面工作導(dǎo)師不可能面面俱到。因此，由教辦協(xié)調(diào)各科室成立專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)小組，搭建研究生指導(dǎo)教師團(tuán)隊(duì)[11]，顯得必不可少。概而言之即發(fā)揮導(dǎo)師的主導(dǎo)作用，臨床帶教老師的輔助作用，同時(shí)教辦積極配合。具體操作如下：導(dǎo)師負(fù)責(zé)組織周會(huì)或例會(huì)，營(yíng)造良好學(xué)術(shù)氛圍，學(xué)生以幻燈片形式匯報(bào)英文文獻(xiàn)所學(xué)所得，文獻(xiàn)匯報(bào)可以一直貫穿整個(gè)讀研3年期間，研二開始，增加專碩自己課題成果匯報(bào)與討論。臨床專業(yè)能力的提升，建議教辦督導(dǎo)各科室開展，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，積極建立如疑難病例討論、死亡病例分析、臨床危機(jī)癥處理、各科室常見病常用藥品臨床宣講、指南解讀、醫(yī)患溝通技巧等多形式教學(xué)活動(dòng)；臨床各帶教老師給予充分指導(dǎo)，以科室示教室為活動(dòng)中心開展小講課，每周指定一名臨床帶教老師圍繞上述內(nèi)容授課。文獻(xiàn)檢索與閱讀、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、論文寫作與投稿等課程，尤其前兩門課程建議教辦提前8月中旬開課，在半月時(shí)間內(nèi)集中授課全部知識(shí)點(diǎn)，為接下來的學(xué)習(xí)任務(wù)做好充足鋪墊。

3.2 強(qiáng)調(diào)專業(yè)性所長(zhǎng)的突出特色

應(yīng)該根據(jù)學(xué)員的專業(yè)背景制定偏向性的、合理性的科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間，各專業(yè)特點(diǎn)因材施教[12]、教學(xué)相長(zhǎng)的靈活性培養(yǎng)模式，通過三級(jí)學(xué)科臨床科室開展，在導(dǎo)師協(xié)助下，制定適合本專業(yè)的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。并通過教辦將各專碩學(xué)員輪轉(zhuǎn)計(jì)劃下發(fā)各科室，要求各科室嚴(yán)格執(zhí)行，臨床帶教老師密切監(jiān)督。眾所周知，現(xiàn)各大醫(yī)院提倡?？茖Ｖ?，入院各?？频幕颊?，主要解決?？茊栴}，但人是一個(gè)整體，在醫(yī)療診治過程中，患者不免出現(xiàn)非本科室的其他臨床專業(yè)問題，醫(yī)療操作原則往往是請(qǐng)?？茣?huì)診處理。在會(huì)診之前，臨床帶教老師可以有意識(shí)引導(dǎo)所帶教學(xué)生對(duì)其自身專業(yè)的思考。最后對(duì)比會(huì)診意見，學(xué)生可以了解自己專業(yè)的不足，這種對(duì)比會(huì)診意見的教學(xué)法，不僅可以提升專碩的臨床決策能力，更能重點(diǎn)鍛煉并突出其專業(yè)能力。另外，在33個(gè)月的科室輪轉(zhuǎn)中，有必要延長(zhǎng)所學(xué)專業(yè)輪轉(zhuǎn)時(shí)間，建議以5～6個(gè)月輪轉(zhuǎn)周期為宜，這勢(shì)必會(huì)減少與本專業(yè)非密切相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間；或在后期增設(shè)2～3個(gè)月機(jī)動(dòng)科室，根據(jù)學(xué)科情況及專碩意愿自行選擇[8]。如消化內(nèi)科專碩至少應(yīng)安排內(nèi)鏡室的輪轉(zhuǎn)，這點(diǎn)的重要性從某招聘簡(jiǎn)章直接標(biāo)注有內(nèi)鏡工作經(jīng)驗(yàn)者優(yōu)先可見一斑。

3.3 制定保質(zhì)保優(yōu)的考核管理體系

我們需要充分意識(shí)到考核監(jiān)控是保證培訓(xùn)質(zhì)量的重中之重，構(gòu)建合理、統(tǒng)一完善的質(zhì)量監(jiān)控考核體系是完善規(guī)培工作的重要組成部分。因?yàn)檫@不僅能夠反映專碩的臨床技能水平，更能有效提高他們的培養(yǎng)質(zhì)量。張萍等[13]明確提到采取一套切實(shí)可行的考核辦法， 是保證培訓(xùn)效果的關(guān)鍵。就我院考核管理制度，基本全面覆蓋，可以了解到學(xué)生臨床知識(shí)儲(chǔ)備情況，以及技能把握狀況。但為了真正落實(shí)保質(zhì)保優(yōu)的考核，如下細(xì)節(jié)建議調(diào)整改善：（1）理論考核建議回歸書面答題形式，由臨床老師負(fù)責(zé)出題，主要以簡(jiǎn)答題和病例分析考題形式；或者各科室委派一名醫(yī)師，最好是由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、有帶教經(jīng)驗(yàn)的主任級(jí)別醫(yī)師擔(dān)當(dāng)，組成理論答題題庫(kù)匯編專家小組，建立一套題量大、均衡分布、重點(diǎn)突出、臨床相關(guān)性強(qiáng)、實(shí)操性強(qiáng)的題庫(kù)；（2）技能考核在原基礎(chǔ)上，需告知學(xué)生失分點(diǎn)，具體到每次考核的每一項(xiàng)操作；（3）綜合考評(píng)，對(duì)于真正嚴(yán)格執(zhí)行考核并逐步改正完善制度利于學(xué)生的科室，教辦應(yīng)提出表?yè)P(yáng)，發(fā)揮優(yōu)秀帶教科室的示范作用，鼓舞帶教工作欠缺科室改善不足，教辦以及導(dǎo)師可以組成考核小組隨時(shí)抽查科室考核或者旁觀考核現(xiàn)場(chǎng)。

4 結(jié)語

醫(yī)教協(xié)同構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化人才培養(yǎng)體系，這本就是一項(xiàng)系統(tǒng)的、任務(wù)艱巨的工程，我院作為附屬教學(xué)醫(yī)院，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和師資隊(duì)伍建設(shè)齊全，要?jiǎng)?chuàng)新教學(xué)模式與管理辦法，充分遵循醫(yī)學(xué)教育與人才成長(zhǎng)規(guī)律，本次研究，探討了我院目前規(guī)培工作中存在的問題，并重點(diǎn)立足于導(dǎo)師、教辦、臨床帶教老師和各科室多方協(xié)同，提出了改善意見，一方面，可以實(shí)現(xiàn)促進(jìn)科研與臨床的相輔相成，只會(huì)更利于學(xué)生今后的學(xué)習(xí)和工作；另一方面，為其他醫(yī)學(xué)院校提供了‘實(shí)現(xiàn)科研、臨床能力并重’的教學(xué)典范。相信在“四證合一”逐漸完善的培養(yǎng)體制下，我們有信心培養(yǎng)出具有較強(qiáng)的人文素養(yǎng)、扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、較強(qiáng)創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力、終身學(xué)習(xí)能力和較大潛能的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才；有信心建設(shè)出人民群眾可以信賴的合格的臨床醫(yī)師隊(duì)伍，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)早日實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一目標(biāo)作出貢獻(xiàn)。