周芷伊，王濤

（海南醫(yī)學(xué)院國(guó)際護(hù)理學(xué)院，海南 ?？?571199）

0　引言

呼吸機(jī)輔助通氣是目前臨床上治療和搶救危重癥患者的重要方法之一，長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)輔助通氣會(huì)存在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率增加、肺順應(yīng)性下降、肺泡表面活性物質(zhì)減少等副作用[1]。因此，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢成為一項(xiàng)重要的護(hù)理內(nèi)容，其中吸痰便是一項(xiàng)必不可少的護(hù)理操作。使用機(jī)械通氣的患者由于痰液較粘稠、痰液位置較深，常規(guī)使用吸痰管吸痰不易將痰液吸出。而膨肺技術(shù)結(jié)合常規(guī)吸痰將有利于痰液的吸出。其原理是迅速而無(wú)障礙的呼氣促進(jìn)了支氣管分泌物的排出，促進(jìn)痰液從肺泡移至小支氣管及主支氣管，所以膨肺后吸痰能有效的清理呼吸道分泌物。本文就國(guó)內(nèi)外膨肺吸痰的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為進(jìn)一步實(shí)踐膨肺吸痰提供參考。

1　膨肺的概念

1.1　概念

膨肺是利用氣流壓強(qiáng)差，通過(guò)增加氣道的氣流量，達(dá)到擴(kuò)張小氣道的目的，促使細(xì)小支氣管擴(kuò)張、促進(jìn)痰液排出、促使塌陷的肺泡得以復(fù)張的一種物理治療技術(shù)[2]。膨肺時(shí)，緩慢的吸氣可使通氣量增加，擴(kuò)張小氣管，使原已塌陷的肺泡得以擴(kuò)張；一定時(shí)間的屏氣，使氣體在時(shí)間常數(shù)不同的肺泡之間均勻分布，使肺泡充分開(kāi)放，并通過(guò)較長(zhǎng)的屏氣時(shí)間，使復(fù)張的肺泡穩(wěn)定性增加，促進(jìn)肺泡保持開(kāi)放狀態(tài)，使肺的順應(yīng)性增加，呼吸道阻力下降，呼吸做功減少，有利于自主呼吸的加強(qiáng)和鍛煉。膨肺有人工膨肺（Manual Hyperinflation, MHI）和呼吸機(jī)膨肺（Ventilator Hyperinflation, VHI）兩種膨肺方式，MHI是指暫停呼吸機(jī)輔助通氣，使用簡(jiǎn)易呼吸氣囊與人工氣道連接進(jìn)行膨肺。VHI是指在原來(lái)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置的基礎(chǔ)上重新調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行膨肺[3]。兩種膨肺方法雖然不一樣，但是都能促呼吸道分泌物的排出及自主呼吸功能恢復(fù)。

1.2　起源和發(fā)展

膨肺發(fā)展至今已接近半個(gè)世紀(jì)，兩種膨肺方法并不是同時(shí)出現(xiàn)的，最先出現(xiàn)的是MHI，是由理療界的Clement和Hubsch在1968年提出，1972年便將MHI這項(xiàng)技術(shù)做了詳細(xì)的講解，當(dāng)時(shí)用于一名使用呼吸機(jī)輔助通氣并且不能合作吸痰的患者，隨后此項(xiàng)技術(shù)廣泛用于英國(guó)、澳大利亞、香港等醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室[4]。同樣，我國(guó)也有研究者將MHI用于呼吸機(jī)輔助通氣患者，主要研究其在促進(jìn)呼吸道分泌物的排出方面[5]。而VHI的出現(xiàn)較MHI起步晚，最先由澳大利亞Berney[6]等于2002年提出將VHI用于呼吸機(jī)輔助通氣患者，此后便逐漸應(yīng)用于臨床。Hayes[7]等的調(diào)查顯示，澳大利亞20%～40%的三級(jí)醫(yī)院使用VHI，新西蘭大約12%的醫(yī)院使用VHI。對(duì)呼吸機(jī)輔助通氣患者行膨肺最先是由康復(fù)理療師操作，后來(lái)逐漸應(yīng)用到臨床護(hù)理中，由護(hù)理人員掌握這門技術(shù)并運(yùn)用于重癥監(jiān)護(hù)病房。

2　膨肺吸痰的方法

膨肺有兩種方法即MHI和VHI，兩種膨肺方法在操作時(shí)雖然存在差別，但是兩者都可以促進(jìn)氣道分泌物的排出，達(dá)到相似的呼吸道分泌物清除效果。達(dá)到保持呼吸機(jī)輔助通氣患者呼吸道通暢的作用。在進(jìn)行膨肺吸痰時(shí)可防止由負(fù)壓吸引引起的肺泡不張，可提高血氧分壓，防止缺氧和低氧血癥。

2.1　人工膨肺吸痰

2.1.1人工膨肺吸痰操作方法

MHI即使用簡(jiǎn)易呼吸氣囊進(jìn)行膨肺，其做法是：暫停呼吸機(jī)輔助通氣，將簡(jiǎn)易呼吸氣囊氣與人工氣道連接，調(diào)整潮氣量為病人平時(shí)潮氣量的1.5倍，每次擠壓屏氣2s，頻率為10～15次/分，持續(xù)2min后另一操作者按無(wú)菌操作方法快速輕柔地插入一次性吸痰管至人工氣道下端，再上提1cm，打開(kāi)負(fù)壓，緩慢回抽并左右旋轉(zhuǎn)吸痰管進(jìn)行吸痰，每次吸痰時(shí)間應(yīng)少于15s，待吸痰后再將連接好氧氣流量為10L/min的呼吸氣囊連接到人工氣道，再進(jìn)行上述膨肺[8]。MHI后吸痰更有利于痰液的吸出且優(yōu)于常規(guī)吸痰，其原理是膨肺時(shí)迅速而無(wú)障礙的呼氣促進(jìn)了支氣管分泌物的排出，促進(jìn)痰液從肺泡移動(dòng)至小支氣管及主支氣管，所以吸痰時(shí)能有效的清理呼吸道分泌物。然而，常規(guī)反復(fù)負(fù)壓吸痰可能會(huì)導(dǎo)致肺泡塌陷引起肺不張。因而，不利于患者呼吸功能的恢復(fù)。

2.1.2人工膨肺吸痰的應(yīng)用研究進(jìn)展

在我國(guó)，大多關(guān)于膨肺的研究與應(yīng)用主要在于呼吸機(jī)輔助通氣患者吸痰方面，且我國(guó)護(hù)理研究所說(shuō)的膨肺大多是指MHI，在使用簡(jiǎn)易呼吸氣囊膨肺時(shí)潮氣量為患者平時(shí)潮氣量的1.5倍，增加了肺容積，使氣體在肺泡之間均勻分布，改善了通氣/血流比值，增加了患者的氧合功能，提高了氧分壓，從而減少了吸痰時(shí)患者PaO2下降[9]。隨著參與氣體交換的肺泡數(shù)的增加，通氣血流比例改善，氧合指數(shù)上升，從而治愈和預(yù)防肺不張。膨肺還可以使?jié)窕貉杆購(gòu)浬⒌礁鞫沃夤?，使痰液稀釋，從而利于排痰、減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生[10]。膨肺起初僅單獨(dú)用于輔助吸痰，后來(lái)研究者們將膨肺技術(shù)與震動(dòng)排痰方法聯(lián)合起來(lái)用于重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)完全依賴的患者。還有的將氣道濕化液與膨肺聯(lián)合起來(lái)吸痰[11]，且都取得不錯(cuò)的吸痰效果。膨肺使?jié)窕貉杆購(gòu)浬⒌礁鞫沃夤?，使痰液稀釋，利于排痰，減少了肺部并發(fā)癥的發(fā)生。人工氣道失去了加溫、濕化、過(guò)濾和咳嗽功能，若氣道濕化不夠，易造成下呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物干結(jié)，導(dǎo)致排痰不暢、氣道阻塞，引起肺不張和繼發(fā)下呼吸道感染，因此，濕化療法也是呼吸機(jī)通氣中防止和減少并發(fā)癥保持呼吸道通暢的一個(gè)重要措施。而對(duì)于吸痰頻率方面，張朝暉[12]等對(duì)人工膨肺的使用頻率進(jìn)行研究，結(jié)果表明定時(shí)膨肺吸痰和按需膨肺吸痰對(duì)患者痰液的清除效果并無(wú)差異。同樣，國(guó)外研究者也將MHI用于清除機(jī)械通氣患者呼吸道分泌物，不過(guò)其研究發(fā)現(xiàn)不同的護(hù)理人員進(jìn)行人工膨肺對(duì)患者血氧飽和度、呼吸頻率、潮氣量等存在差異，這與護(hù)理人員在操作時(shí)擠壓氣囊的力度、頻率、間歇時(shí)間有關(guān)[13]。因此，在進(jìn)行人工膨肺時(shí)需要對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)，規(guī)范操作流程。

2.2　呼吸機(jī)膨肺吸痰

2.2.1呼吸機(jī)膨肺吸痰操作方法

VHI與MHI的作用相似同樣可用于改善呼吸機(jī)輔助通氣患者呼吸道情況，促進(jìn)氣道分泌物的排出。VHI在使用時(shí)與MHI不同，不必將呼吸機(jī)暫停通氣，在進(jìn)行VHI膨肺前需要調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，將氧濃度調(diào)整為100%、呼吸頻率6～8次/分、潮氣量15mL/kg。由于呼吸機(jī)的通氣模式較多，不同的通氣模式對(duì)應(yīng)不同的患者，所以，在給患者進(jìn)行膨肺時(shí)不同的通氣模式會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不同的影響，Thomas[14]的研究表明容量控制同步間歇指令通氣膨肺效果優(yōu)于壓力支持通氣和壓力控制同步間歇指令通氣，因此，在給患者進(jìn)行VHI時(shí)需選擇合適的通氣模式。由此可知在使用VHI存在技術(shù)要求高，需要對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)。

2.2.2呼吸機(jī)膨肺吸痰的應(yīng)用研究進(jìn)展

雖然，VHI研究較MHI起步晚，其應(yīng)用也不及MHI廣泛，但是在澳大利亞、新西蘭、歐洲等國(guó)家VHI應(yīng)用發(fā)展較快。雖然在我國(guó)的VHI的應(yīng)用相對(duì)較少，但也有研究者將其用于呼吸機(jī)輔助通氣患者，促進(jìn)呼吸道分泌物的排出[15]。在對(duì)VHI的研究中發(fā)現(xiàn)[16]，使用VHI可以準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)潮氣量、氣道壓力、氧流量等，還避免了頻繁的呼吸機(jī)管道連接，減少了感染的風(fēng)險(xiǎn)，與MHI不同的是使用VHI時(shí)可以一人操作，節(jié)省了人力。在使用MHI會(huì)使氣道平均壓力和氧合指數(shù)降低，而VHI則會(huì)使氣道壓力升高。雖然MHI可以促進(jìn)痰液排出，提高肺的順應(yīng)性使肺復(fù)張，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，但是其會(huì)增加心輸出量，增加心率，使中心靜脈壓增高[17]。在此可知使用VHI吸痰似乎更安全，更有利于患者呼吸道分泌物的清除，但其是否真實(shí)可靠，仍然需要進(jìn)一步求證。當(dāng)前VHI應(yīng)用較MHI少，這與VHI出現(xiàn)的時(shí)間以及在使用期膨肺時(shí)需要的操作比MHI難有關(guān)，且當(dāng)前沒(méi)有明確的指南對(duì)VHI進(jìn)行操作規(guī)程的指導(dǎo)，因此，建立出一個(gè)符合對(duì)呼吸機(jī)通氣患者VHI的操作規(guī)范是一個(gè)值得探究的問(wèn)題。

3　膨肺的其它治療作用

膨肺不僅有促進(jìn)呼吸道痰液排出的作用，還可以改善肺力學(xué)，改善肺通氣與肺換氣，提高氣道的肺的順應(yīng)性，預(yù)防和治療肺不張。長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)輔助通氣會(huì)降低肺的功能殘氣量，使肺泡縮小或陷閉，而進(jìn)行膨肺則可以減少功能殘氣量的降低，有助肺復(fù)張。Paulus等[18]通過(guò)對(duì)心臟手術(shù)后的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究得出膨肺可以減少心臟術(shù)后功能殘氣量的下降，使塌陷的肺泡擴(kuò)張。隨著參與氣體交換的肺泡增加，通氣血流比例改善，使氧和指數(shù)上升，因而使相應(yīng)的癥狀和體征得以改善從而治療肺不張。區(qū)潔芬等[19]將膨肺用于預(yù)防開(kāi)胸術(shù)后肺不張，結(jié)果使用膨肺后觀察組患者未出現(xiàn)肺不張的情況。膨肺雖然可以改善患者的肺功能、預(yù)防肺不張，但是在使用時(shí)應(yīng)注意控制潮氣量避免損傷氣道。李振杰等[20]將膨肺用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的患者，研究證明膨肺在術(shù)后12h、24h可明顯減輕上患者腹痛及肩部疼痛，這是因?yàn)榕蚍未龠M(jìn)了腹腔CO2的排出，但是持續(xù)作用時(shí)間較短。得出這一結(jié)果有可能與手術(shù)方式與手術(shù)時(shí)間有關(guān)，因此需要對(duì)膨肺止痛的效果進(jìn)一步研究。

4　總結(jié)與展望

綜上所述，膨肺最先作為促進(jìn)呼吸道分泌物排出的一種方法被運(yùn)用于臨床，最先的膨肺方法是MHI即使用簡(jiǎn)易呼吸氣囊進(jìn)行膨肺，隨后出現(xiàn)了VHI即使用呼吸機(jī)進(jìn)行膨肺。兩種膨肺方法都可以促進(jìn)痰液的排出，促進(jìn)自主呼吸功能恢復(fù)。膨肺還被用于胸部手術(shù)及腹部手術(shù)術(shù)后的患者，以此促進(jìn)患者康復(fù)，減輕患者痛苦。由上可知膨肺也存在一定的副作用，但是膨肺是否對(duì)患者益大于弊，并沒(méi)有明確的指南研究指明，仍然需要進(jìn)一步去探究。

綜合考慮以上因素，有必要在系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，全面評(píng)價(jià)呼吸機(jī)輔助通氣患者膨肺的實(shí)施效果，探知不同研究結(jié)論異質(zhì)性的來(lái)源，探索膨肺實(shí)施要點(diǎn)和各指標(biāo)之間的差異，對(duì)現(xiàn)有的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析，以期為今后開(kāi)展此類研究的發(fā)展提供參考。

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