張彬

胸廓外傷多由交通事故、重力撞擊、高空墜落導(dǎo)致，常見損傷類型多為復(fù)合型損傷，病情多危重[1]。傳統(tǒng)多采用X線平片來診斷肋骨骨折，但由于人體胸廓解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，且患者攝片配合低，較易出現(xiàn)誤診及漏診，而肋骨骨折準(zhǔn)確數(shù)目又直接影響到損傷程度鑒定和道路交通傷傷殘等級(jí)評(píng)定的準(zhǔn)確性。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，多層螺旋CT逐步應(yīng)用于胸廓骨折的診斷中，以其三維重建技術(shù)，獲取胸廓骨折患者直觀、精確的三維圖像，較X線檢查診斷價(jià)值高，可靠性強(qiáng)，可確診肋骨骨折[2-3]?，F(xiàn)就我院收治的49例肋骨骨折患者實(shí)施GE Optima680 64排多層螺旋CT檢查，旨在觀察64排多層螺旋CT對(duì)肋骨骨折的診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇我院2016年7月—2018年1月收治的肋骨骨折患者49例，其中男35例，女14例；年齡23～75歲，平均（52±2.35）歲。其中交通傷38例、擊打傷3例、墜落傷8例。所有患者均有外傷史均采用多層螺旋CT掃描并定期復(fù)查。

1.2　方法

GE Optima 680 64排128層螺旋CT，掃描條件：120 kV、250～400 mA，層厚0．625 mm，F(xiàn)OV 300 mm。掃描范圍從鎖骨上至肋弓下緣。重建層厚1.25 mm，層距1.25 mm，對(duì)原始數(shù)據(jù)采用骨算法，重建出兩組圖像數(shù)據(jù)，將重建數(shù)據(jù)傳送到工作站，分別進(jìn)行多平面重建法、最大密度投影、表面遮蓋法等三維重建處理，得到重建圖像。適當(dāng)旋轉(zhuǎn)角度以獲取顯示病變的最佳位置。

2　結(jié)果

本組49例中，通過多層螺旋CT掃描薄層原始圖像及三維重建，直接確診肋骨骨折43例，39例患者骨皮質(zhì)中斷，斷端有錯(cuò)位表現(xiàn)；4例肋骨斷端未有錯(cuò)位的骨折患者細(xì)微骨折薄層圖像未能顯示，結(jié)合鄰近軟組織腫脹及多方位重建觀察，細(xì)微肋骨骨折有細(xì)小骨折線，患者骨質(zhì)輕度損傷，在骨痂形成期復(fù)查時(shí)明確診斷；6例多發(fā)肋骨骨折數(shù)量漏診，經(jīng)骨痂形成期復(fù)查重新確定了肋骨骨折的數(shù)量。

3　討論

近年來，隨著交通運(yùn)輸業(yè)、建筑行業(yè)的快速發(fā)展，交通事故、意外撞擊等事件的發(fā)生率上升，胸廓損傷的發(fā)病率亦有所提升。X線平片檢查操作簡(jiǎn)單，方便快捷，且價(jià)格低廉，是胸外傷患者常規(guī)檢查方案，但X線片對(duì)無(wú)明顯移位的橫線型骨折類型較易造成誤診與漏診，部分情況下可能出現(xiàn)骨折假象[4]?？赡茉颍盒夭拷Y(jié)構(gòu)重疊較多，細(xì)微的骨折線被遮蓋，肋骨結(jié)構(gòu)單薄，致骨折線缺乏對(duì)比而遺漏；肋骨成半環(huán)狀、攝片時(shí)大部分肋骨不能貼近膠片都可影響肋骨骨折線的顯示。加上胸外傷患者多表現(xiàn)為復(fù)合型損傷，病情相對(duì)危重，且大部分均無(wú)法站立，自主上抬上肢，無(wú)法配合側(cè)位攝片，且肋骨彎曲大，X線難以檢出細(xì)微骨折與特殊性骨折，導(dǎo)致其在胸外傷患者中應(yīng)用價(jià)值受限[3]。多排螺旋 CT在胸廓骨折患者的診斷中較 X線平片相比，掃描速度快，分辨率高，且掃描過程中，患者無(wú)需變換體位，無(wú)需站立，可在短時(shí)間內(nèi)完成胸部掃描，依從性好，并可實(shí)現(xiàn)任意平面及方位的圖像重建，清晰顯示胸部損傷、骨折類型及移位方向，識(shí)別微小骨折，降低胸廓骨折患者的漏診率。其中容積再現(xiàn)技術(shù)可重組圖像形態(tài)輪廓，其密度層次相對(duì)清晰，可實(shí)現(xiàn)任意角度旋轉(zhuǎn)，對(duì)肋骨骨折全貌顯示清晰，全面顯示骨折線走行，對(duì)骨碎片定位精準(zhǔn)，移位顯示逼真，三維立體感強(qiáng)[5]。

肋骨骨折分為以下4類：（1）不完全性骨折：一側(cè)皮質(zhì)斷裂、成角凹陷或突起；（2）完全性骨折：骨折貫穿皮、髓質(zhì)；（3）疑似骨折：局部肋骨壓痛、CT軸位像見骨皮質(zhì)內(nèi)點(diǎn)狀低密度或輪廓欠光整，運(yùn)用各種后處理技術(shù)仍難以確定是否為骨折；（4）CT隱匿性骨折：復(fù)查證實(shí)骨折客觀存在而首次CT并未顯示的骨折，包括只是局部骨髓出血、水腫和骨小梁微骨折的隱性骨內(nèi)骨折[6]。對(duì)于完全性骨折一般情況下，X線平片及胸部CT均能做出明確診斷；對(duì)于不完全性骨折，X線平片容易遺漏，而胸部CT一般情況下大部分可以做出明確診斷，小部分當(dāng)骨折線與掃描射線方向一致，因部分容積效應(yīng)可能造成遺漏，需要在薄層原始圖像及多平面重建圖像上仔細(xì)觀察，才能避免遺漏；對(duì)于疑似骨折，一般X線難以顯示，CT在薄層及后重建圖像上需仔細(xì)觀察，必要時(shí)需當(dāng)間隔一定時(shí)期（骨痂形成期）復(fù)查掃描驗(yàn)證骨折可能；而對(duì)于只是局部骨髓出血、水腫和骨小梁微骨折的隱性骨內(nèi)骨折，一般X線及CT均顯示正常，MRI可顯示早期的局部骨髓出血、水腫，應(yīng)骨痂形成期復(fù)查掃描證實(shí)骨折客觀存在。當(dāng)然對(duì)于骨痂形成期復(fù)查掃描的時(shí)間我們觀察一般在傷后3～4周時(shí)間最佳，過早骨痂在CT上尚顯示不明顯，對(duì)于年輕尤其兒童患者可適當(dāng)提前復(fù)查的時(shí)間，對(duì)老年患者可適當(dāng)推遲復(fù)查時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，與胸部X線片和常規(guī)CT掃描比較，多層螺旋CT是胸部外傷中肋骨骨折等復(fù)雜可疑重癥診斷與鑒別的首選和最佳檢查方法。特別是對(duì)肋骨多發(fā)骨折的確定、新鮮骨折與陳舊骨折的鑒別等，多層螺旋CT重建技術(shù)基本可做出正確診斷[7]?！兜缆方煌ㄊ鹿适軅藛T傷殘?jiān)u定（GBl8667—2002）》標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)肋骨骨折數(shù)量與傷殘等級(jí)的關(guān)系有明確規(guī)定，如存在4，8，12肋以上骨折分別為十、九、八級(jí)傷殘，《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中有肋骨骨折(一處單純性肋骨線形骨折除外)可構(gòu)成輕傷b1，這要求鑒定人員對(duì)肋骨骨折的診斷在定量、定性、定位上均做到準(zhǔn)確無(wú)誤[8]。臨床常規(guī)胸部X線片和常規(guī)CT掃描不能完全診斷一些“隱匿”性骨折而造成漏診，以至影響損傷程度及傷殘等級(jí)評(píng)定而產(chǎn)生糾紛；部分無(wú)明顯移位的肋骨骨折在傷后早期不易被影像學(xué)檢查顯示，而在骨折經(jīng)過一段時(shí)間的骨痂生長(zhǎng)、骨折愈合、塑形等過程后因局部骨質(zhì)膨大，反而易于見到。多層螺旋CT彌補(bǔ)了X線及CT平掃檢查的不足，成為肋骨骨折檢查重要的補(bǔ)充手段，為司法醫(yī)學(xué)鑒定提供了客觀依據(jù)。多層螺旋CT薄層掃描三維重建圖像及骨痂形成期的隔期復(fù)查掃描，能夠大大提高肋骨骨折的診斷準(zhǔn)確率，對(duì)準(zhǔn)確做好損傷程度及傷殘的等級(jí)評(píng)定，維護(hù)傷者合法權(quán)益具有重要意義[7]。本組有4例肋骨斷端未有錯(cuò)位的骨折患者細(xì)微骨折薄層圖像未能顯示，結(jié)合鄰近軟組織腫脹及多方位重建觀察,發(fā)現(xiàn)肋骨有細(xì)小骨折線；6例多發(fā)肋骨骨折漏診，經(jīng)骨痂形成期復(fù)查重新確定了肋骨骨折的數(shù)量。說明多層螺旋CT三維重建對(duì)肋骨隱匿性骨折有極大價(jià)值，對(duì)于一些隱匿性骨折一定要于骨痂形成期復(fù)查，以防漏診。

總之，多層螺旋CT三維重建為肋骨骨折提供了一種新的、有診斷價(jià)值的檢查手段，對(duì)臨床高度懷疑的陽(yáng)性體征區(qū)域及相鄰區(qū)域或VR圖像疑似骨折的肋骨加做CPR重建，避免漏診及誤診，而對(duì)于疑似及隱匿性骨折患者應(yīng)隔期掃描復(fù)查。因此多種重建方法的合理應(yīng)用及隔期掃描能夠明顯提高骨折的檢出率，發(fā)現(xiàn)合并癥，是胸部外傷中可疑肋骨骨折排查的首選方法。