尋萌　韓蕾　杜憶華　徐紀(jì)茹　陳艷炯　楊娥　劉成程　郭熠潔

隨著我國綜合國力及國際影響力的日漸增強，來華留學(xué)生數(shù)量也逐年增多。留學(xué)生教育已成為我國高等教育的一個重要組成部分，也是衡量高校教育水平的一個重要標(biāo)志[1]?！夺t(yī)學(xué)微生物學(xué)》是醫(yī)學(xué)院校重要的基礎(chǔ)核心課程，聯(lián)系著基礎(chǔ)與臨床，在學(xué)生專業(yè)技能培養(yǎng)中具有十分重要的作用，其教學(xué)效果的好壞直接影響著留學(xué)生教學(xué)的整體效果[2]。

PBL（problem based learning）教學(xué)模式是由美國神經(jīng)病學(xué)教授霍華德·巴羅斯（Howard Barrows）于1969年創(chuàng)立的一種自主學(xué)習(xí)模式[3]。是一種以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生主動思考、教師加以引導(dǎo)、合作學(xué)習(xí)的課堂教學(xué)方法[4-5]。PBL強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，將學(xué)習(xí)與問題掛鉤，通過具體問題，把學(xué)習(xí)融入到有意義的情景中，通過學(xué)生自主探究和合作來解決問題，發(fā)現(xiàn)隱含在問題背后的科學(xué)知識，從而形成解決問題的技能和終身自主學(xué)習(xí)的能力[6-7]。PBL教學(xué)模式在提升學(xué)生創(chuàng)新思維、表達能力、人際交流能力及個性心理素質(zhì)等方面具有明顯的優(yōu)勢，是目前國際上較為流行的優(yōu)秀教學(xué)方法。

根據(jù)模型結(jié)果和上述分析發(fā)現(xiàn)，三大城市群因不同影響因素的作用，呈現(xiàn)出不同的居民生活用電模式。產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)對京津冀城市群城鎮(zhèn)生活用電更明顯，呈現(xiàn)出“產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)主導(dǎo)型”城鎮(zhèn)居民用電模式;人口因素對長三角城市群城鎮(zhèn)居民生活用電更重要，呈現(xiàn)出明顯的“人口主導(dǎo)型”城鎮(zhèn)居民用電模式;可支配收入對珠三角城市群城鎮(zhèn)居民生活用電的影響更突出，呈現(xiàn)出“收入主導(dǎo)型”城鎮(zhèn)居民用電模式。

目前，我國的大多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校仍采用的是以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)模式。這種模式強調(diào)教師在教學(xué)中的主導(dǎo)地位，學(xué)生被動接受知識，學(xué)習(xí)過程單調(diào)枯燥，不能充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，容易使留學(xué)生產(chǎn)生抵觸情緒，影響教學(xué)質(zhì)量[8]。因此，對于留學(xué)生的教學(xué)應(yīng)采用適合他們性格特點和學(xué)習(xí)特點的授課方法。PBL教學(xué)模式便是很好的選擇。而全面開展PBL教學(xué)最關(guān)鍵的第一步就是編寫高質(zhì)量的案例。目前可以使用的英文PBL案例非常少，需要代課老師自己編寫，因此，如何撰寫一份合格的案例就成了我們需要相互討論和深入交流的課題。本文即以我們課題組編寫英文PBL案例的體會和學(xué)生反饋意見為基礎(chǔ)，對留學(xué)生《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》案例的格式、內(nèi)容、撰寫技巧等問題進行總結(jié)，為今后大面積實施留學(xué)生PBL教學(xué)提供參考。

1　案例撰寫格式

PBL案例分為學(xué)生版和教師版。學(xué)生版案例格式較為簡單，即由案例題目與4幕情境組成，每幕情境單獨一頁，上課時分頁發(fā)放給學(xué)生。

教師版分為封面和正文兩部分。封面內(nèi)容包括：案例版權(quán)單位，題目，案例編號，使用區(qū)段，使用對象，作者，作者聯(lián)系方法，編寫日期，版權(quán)申明等。正文第一頁撰寫該案例總體的撰寫背景、摘要、關(guān)鍵詞、主要學(xué)習(xí)目標(biāo)和次要學(xué)習(xí)目標(biāo)。隨后是各個情境，每個情境下面又提供各個情境的關(guān)鍵詞，建議分配時間，主要學(xué)習(xí)目標(biāo)，次要學(xué)習(xí)目標(biāo)及教師提示用問題。4幕情境結(jié)束后，提供本案例所有的參考資料。最后，附參考的案例機制圖[9]。

案例均改編于臨床實際病例，情節(jié)真實合理又充滿故事性，抓住學(xué)生的好奇心，使其能夠圍繞案例提出問題并加以分析和討論，層層遞進地達到學(xué)習(xí)目標(biāo)。

2　實際案例展示

該男子近一個月體重減輕，發(fā)低燒，夜間還盜汗。于是，醫(yī)生又對他進行了結(jié)核菌素試驗，并將其糞便送檢，涂片染色檢查和培養(yǎng)抗酸桿菌。同時，患者的糞便也被送去檢測寄生蟲。該男子服用了易蒙停和抗生素后，腹瀉沒有好轉(zhuǎn)。

2.1　情境 1

一位56歲的中年男性因長達1個月的慢性腹瀉和自覺疲乏住進了消化科病房。主管醫(yī)生按慢性腹瀉原因待查，給他做了全面的檢查。但讓醫(yī)生驚訝的是，檢查結(jié)果顯示該男子尿糖（-），腎功、甲狀腺功能正常，全腹B超、胃鏡、結(jié)腸鏡及鋇餐也未發(fā)現(xiàn)異常。血液檢查及糞脂定量試驗也排除了乳糜瀉。

《中華人民共和國車船稅暫行條例》[8]規(guī)定專門用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的拖拉機免征車船使用稅?，F(xiàn)實中農(nóng)業(yè)生產(chǎn)者勞作需要的交通工具除了拖拉機還有其他車輛，如農(nóng)業(yè)運輸機械（農(nóng)業(yè)運輸機械是將各種農(nóng)業(yè)生產(chǎn)資料、農(nóng)副產(chǎn)品和生活資料等從一個地點運送到另一個地點的交通工具），包括各種農(nóng)用車輛、農(nóng)用船舶和農(nóng)用索道等，均應(yīng)實現(xiàn)免征車船使用稅，并給予使用者免費進行工具的檢測、保養(yǎng)，提供服務(wù)的機構(gòu)能夠享受相應(yīng)稅費的減稅，這樣可以降低使用事故率，給農(nóng)業(yè)生產(chǎn)者營造良好的生產(chǎn)環(huán)境。

對情境4的討論，大多數(shù)同學(xué)能準(zhǔn)確提出卡氏肺孢子菌肺炎，但也有個別同學(xué)認(rèn)為是肺炎球菌肺炎，需要教師引導(dǎo)才能糾正認(rèn)識。大多數(shù)同學(xué)對HIV病毒侵犯神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞引起癡呆綜合征認(rèn)識比較清楚。

2.2　情境 2

下面展示本課題組編寫的一個題目為“找不到原因的腹瀉”的案例。為了使廣大讀者更容易理解，將其翻譯成中文。

教學(xué)目標(biāo)：希望同學(xué)能夠掌握結(jié)核病的臨床癥狀及結(jié)核分枝桿菌感染的檢查方法，包括人體結(jié)核菌素實驗和標(biāo)本抗酸染色等檢查方法。

2.3　情境 3

3天以后，結(jié)核菌素實驗結(jié)果顯示陰性。醫(yī)生們都感覺非常奇怪，怎么一直找不到病因呢？周一，消化科主任大查房，主任仔細(xì)研究了這個患者后，抱著試試看的態(tài)度對主治醫(yī)生說：“做一下HIV抗體ELISA試驗吧”。實驗結(jié)果回報陽性。患者的血液被立即送到省疾控中心進行了HIV抗體蛋白印跡試驗。結(jié)果仍然顯示陽性。醫(yī)生追問病史，患者說，由于家里窮，8年前他到蘇丹勞務(wù)輸出過一年。在蘇丹期間，生了一場病，雖然當(dāng)?shù)卦\所衛(wèi)生條件很差，但是為了治病在診所輸了液。患者外周血CD4細(xì)胞計數(shù)232個/mm3。醫(yī)生給予患者拉米夫定、依非韋倫和替諾福韋，并囑咐患者一定要按時定量服用。由于經(jīng)濟緊張，患者自己提出了出院。

教學(xué)目標(biāo)：希望學(xué)生掌握HIV感染診斷的初篩和確認(rèn)實驗。HIV的傳播途徑。CD4細(xì)胞計數(shù)的臨床意義。艾滋病臨床分期、治療藥物分類及使用原則。

2.4　情境4

6個月后，患者由于高熱、干咳和嚴(yán)重的呼吸困難再次住進了醫(yī)院的ICU病房。胸部X片顯示廣泛的肺部浸潤。動脈血氧分壓40 mmHg。支氣管肺泡灌洗液甲苯胺藍(lán)染色顯示圓形包囊。醫(yī)生問患者妻子，患者是否按時吃藥？患者妻子回答，盡管藥物都是免費的，但是他無法忍受服藥引起的過敏癥狀，所以沒有按時吃藥?；颊咂拮舆€告訴醫(yī)生，患者最近總是遺忘些事情，和人交流也出現(xiàn)了困難。

除醫(yī)學(xué)專業(yè)知識外，在案例中有意加入人文、社會、心理、倫理、法律等討論內(nèi)容，供學(xué)生思考與辯論，達到整體教育或通識教育之目的。

3　案例編寫原則

3.1　根據(jù)真實病例編寫

例如，筆者在講授《春》時，考慮到這是一篇文筆優(yōu)美的散文，筆者在閱讀教學(xué)時先給學(xué)生播放了輕柔的輕音樂，伴隨著動人的音樂，筆者引導(dǎo)道：“提到春天的時候，你會想到什么？有什么樣的感受呢？我們來看看朱自清筆下的春是什么樣子吧！”在音樂中，學(xué)生的思緒與情感被帶動起來，很快便進入了情境，對文本也有閱讀的興趣。這種“留白”的情境創(chuàng)設(shè)，可以給學(xué)生更多想象與思考的空間，以更好地開展進一步的教學(xué)。

3.2　題目簡明扼要，語言生動

案例題目有趣好記并留有懸念，能夠激發(fā)學(xué)生繼續(xù)閱讀的興趣。案例語言生動活潑、貼近生活，擺脫教科書式描述，讓學(xué)生感覺這些案例就像發(fā)生在自己身邊的朋友身上，非常親切，有帶入感[10]。

低壓低功耗動態(tài)鎖存比較器技術(shù)進 展 ……………………………………………………… 裴志軍，王雅欣（21）

3.3　一個案例多個學(xué)習(xí)目標(biāo)

在情境2的討論中，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，學(xué)生提出患者可能是結(jié)核分枝桿菌的感染，并總結(jié)出結(jié)核分支桿菌的臨床癥狀，檢查手段，包括人體結(jié)核菌素實驗、采集標(biāo)本涂片抗酸染色和培養(yǎng)。

3.4　素材豐富

針對內(nèi)容，提供高清晰度圖片，比如，患者表現(xiàn)，X射線、CT、B超等影像學(xué)圖片，心電圖、血管造影和組織病理學(xué)切片圖等。一方面幫助充分展示案例內(nèi)容，另一方面也提前讓學(xué)生接觸影像學(xué)和輔助檢查手段，為日后進入臨床閱片和判讀輔助檢查結(jié)果打下基礎(chǔ)。

3.5　加入人文、倫理等議題

教學(xué)目標(biāo)：希望學(xué)生了解因未正規(guī)服藥，發(fā)生了抗艾滋病藥物耐藥的情況。掌握艾滋病的并發(fā)癥，包括卡氏肺孢子菌肺炎的臨床表現(xiàn)、X線胸片表現(xiàn)、檢查方法及艾滋病癡呆綜合征等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。抗HIV藥物的副作用及中國抗HIV藥物免費的國策。

3.6　案例修改

案例初稿編寫好后，請不同專業(yè)的臨床醫(yī)生和教師進行修改。確認(rèn)案例內(nèi)容無誤后，將案例遞交給我系客座教授美國紐約州立大學(xué)微生物學(xué)William T Ruyechan教授完成英文使用規(guī)范檢查和修改。

4　案例使用效果及學(xué)生反饋

4.1　案例使用效果

在情境1的討論過程中，學(xué)生的思維非常活躍，大膽合理提出了慢性腹瀉的各種原因（表1），遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了教師的預(yù)期。并建議進行呼氣試驗、糞便細(xì)菌培養(yǎng)和涂片檢查、HIV感染檢測、痰涂片抗酸染色或培養(yǎng)檢查結(jié)核桿菌及胸片檢查肺結(jié)核等。

強化相關(guān)人員責(zé)任意識、科學(xué)統(tǒng)籌教學(xué)訓(xùn)練、做好場地器材保障、抓好醫(yī)療保障服務(wù)等方面都只能從外部降低訓(xùn)練傷發(fā)生的風(fēng)險，而最主要的還在于參訓(xùn)者本人。參訓(xùn)者除了具備一定的訓(xùn)練安全知識外，還要增強個人身體素質(zhì)，有關(guān)研究表明，身體素質(zhì)全面、過硬的人，發(fā)生訓(xùn)練損傷的比例相對較低。寧愿在訓(xùn)練場上流血，也不愿在戰(zhàn)場上滅亡。從某種程度來講，越貼近實戰(zhàn)、貼近戰(zhàn)場的軍事訓(xùn)練，就越容易發(fā)生訓(xùn)練傷，參訓(xùn)人員還應(yīng)保持一顆強大的內(nèi)心，訓(xùn)練場上越是畏首畏尾、緊張、焦慮的人越容易受傷。

在教學(xué)大綱的范圍內(nèi)，在一個案例中穿插多個學(xué)習(xí)目標(biāo)，比如多個病原體，通過鑒別診斷，增強印象。通過識別、探尋、討論，完成最初設(shè)立的學(xué)習(xí)目標(biāo)。引導(dǎo)學(xué)生從多個角度，多個學(xué)科全面考慮和解決問題，為學(xué)生提供了臨床問題的解決思路和方法，提高學(xué)生的臨床思考能力[11]。

在情境3的討論中，部分同學(xué)掌握不好艾滋病的臨床分期，將本案例歸為2期，即無癥狀潛伏期2期。但對艾滋病治療藥物的掌握非常全面。

電弧焊是熔化焊中最重要、應(yīng)用最廣泛的一種焊接方法，包括焊條電弧焊、埋弧焊、氣體保護焊等。電弧焊是以電弧的形式將電能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮軄砣刍畛浣饘俸湍覆?，形成焊縫?；『鸽娫词怯脕頌楹附与娀√峁╇娔艿囊环N專用設(shè)備。不同性能的弧焊電源對電弧的燃燒有著不同的影響，從而對整個焊接過程的進行和焊接質(zhì)量的影響也不同，而弧焊電源的影響是通過焊接電弧表現(xiàn)出來的。

教學(xué)目標(biāo)：希望同學(xué)能夠提出慢性腹瀉的多種可能病因，以及應(yīng)該進行的檢查，排除糖尿病、甲亢、消化道腫瘤、感染性腸病等可引起慢性腹瀉的原發(fā)疾病。

4.2　學(xué)生反饋

通過調(diào)查問卷采集學(xué)生對PBL教學(xué)及案例的意見，86%的學(xué)生對整個PBL教學(xué)非常滿意。95%的學(xué)生認(rèn)為上述案例“恰當(dāng)且合理”，88%的學(xué)生認(rèn)為上述案例“有趣且容易理解”。

5　結(jié)語

我校自1995年開始招收海外醫(yī)學(xué)留學(xué)生，具有豐富的教學(xué)經(jīng)驗。與我國的醫(yī)學(xué)本科生不同，留學(xué)生的優(yōu)點是性格活潑，思維活躍，樂于交流表達。但缺點是自由度大，遲到和曠課比較嚴(yán)重[12]。因而，針對留學(xué)生的特點，PBL是更合適留學(xué)生的教學(xué)模式，也是留學(xué)生教學(xué)今后發(fā)展的方向。本課題組開展的《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》PBL實際教學(xué)確實收到了良好的教學(xué)效果。課堂上學(xué)生積極參與討論，思維活躍；課后自覺查閱大量資料；回饋時大方得體使用PPT、視頻等多種手段，全面系統(tǒng)地展示相關(guān)知識點。學(xué)生們的表現(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了教師的預(yù)期，也堅定了我們繼續(xù)開展PBL教學(xué)的決心。我們將在今后的教學(xué)中不斷更新改進，撰寫更高質(zhì)量的案例，引導(dǎo)學(xué)生從多角度全面考慮和解決問題，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效果，全面開展留學(xué)生《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》PBL教學(xué)。

在生物免疫系統(tǒng)中，選擇應(yīng)答的抗體依據(jù)其親合力進行一定規(guī)模的克隆，克隆的數(shù)目與其親合力成正比.基于這一原理，對每個抗體進行克隆操作 ：