張浩 高志明 夏海波 包國昌

前列腺增生是泌尿外科常見病，主要臨床表現(xiàn)尿頻、排尿困難，輔助檢查泌尿系彩超提示前列腺增大、殘余尿量可大于50 ml，最大尿流率降低，治療方法主要有口服藥物保守治療、藥物治療無效后手術(shù)治療。目前，手術(shù)治療主要方式經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，多種醫(yī)用激光被應用于臨床來治療良性前列腺增生（BPH），這些激光包括鈥激光、綠激光、2 μm激光，1 470 nm激光等，這些激光結(jié)合不同的手術(shù)方式治療BPH均取得了良好的治療效果。2016年1月—2017年1月我科采用1 470 nm激光汽化切除術(shù)治療高齡高危BPH 36例，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月—2017年1月我科采用1 470 nm激光汽化切除術(shù)治療高齡高危BPH 36例，平均年齡（82±5.86）歲，均患有前列腺增生，合并膀胱結(jié)石者2例，膀胱腫瘤者1例。合并高血壓者18例，糖尿病者9例，冠心病者5例。所有患者均行前列腺超聲并按公式0.52×（上下徑×左右徑×前后徑）計算出前列腺體積為（70.15.±14.15）ml。術(shù)前患者國際前列腺評分（IPSS）為（23.19±2.34）分，生活質(zhì)量評分（QOL）為（5.15±0.69）分，最大尿流率（Qmax）為（5.22±1.18）ml/s，膀胱殘余尿量（PVR）為（90.52±20.56）ml。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前治療 因患者均為高齡、高危患者，術(shù)前準備時間稍長?？诜⑺酒チ值瓤鼓幬镎?，停用抗凝藥物至少7天，必要時應用低分子肝素替代治療。請相關科室會診，調(diào)整血壓、血糖至良好狀態(tài)。存在泌尿系感染者，留取尿細菌培養(yǎng)+藥敏標本，同時給予抗感染治療。合并膀胱腫瘤者完善膀胱鏡檢查。術(shù)前懷疑患有前列腺癌患者，行核磁共振檢查后行前列腺穿刺活檢術(shù)給予排除。

1.2.2 手術(shù)治療 行應腰聯(lián)合麻醉，麻醉生效后，取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，經(jīng)尿道置入操作鏡，再次觀察膀胱及前列腺情況。如合并膀胱結(jié)石，置入鈥激光光纖，將結(jié)石擊碎后沖洗出，而后行前列腺汽化切除術(shù)。如合并膀胱腫瘤，置入1 470 nm激光光纖，在腫瘤周邊0.6～0.8 cm處開始汽化切除腫瘤，切除深度可達肌層，必要時可達漿膜層，汽化切除腫瘤后，沖洗出腫瘤組織送病理，蒸餾水反復沖洗后行前列腺汽化切除術(shù)。經(jīng)尿道1 470 nm激光前列腺汽化切除術(shù)具體方法如下：置入激光光纖后，仔細觀察前列腺整體情況，在精阜上方汽化切開作為操作下方的標記點。用激光將前列腺中葉、兩側(cè)葉分割成小部分進行汽化切除。切除范圍上至膀胱頸，下至精阜，周圍至外科包膜，最后切除前列腺尖部，修整前列腺創(chuàng)面，沖洗出前列腺組織送病理。汽化切除過程中應注意，防止較大組織塊形成造成組織塊難以沖洗出，同時注意操作標記點，防止損傷尿道外括約肌發(fā)生尿失禁。術(shù)后給予留置F 20三腔尿管，視情況7天拔除。

1.3 觀察治療

記錄術(shù)中汽化切除前列腺時間，計算術(shù)中出血量，隨訪至術(shù)后3個月，記錄患者IPSS評分、QOL評分，Qmax及PVR。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時間為（90.12±21.12）min，術(shù)中出血量為（31.15±15.62）ml，術(shù)中無前列腺穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后7天拔除尿管，無尿潴留發(fā)生，無繼發(fā)性出血。術(shù)后隨訪3個月，無尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第3個月，患者IPSS為（10.12±1.15）分，QOL為（1.12±0.15）分，Qmax為（14.12±0.98）ml/s，PVR為（19.56±9.95）ml，分別與術(shù)前患者國際前列腺評分（IPSS）為（23.19±2.34）分，生活質(zhì)量評分（QOL）為（5.15±0.69）分，最大尿流率（Qmax）為（5.22±1.18）ml/s，膀胱殘余尿量（PVR）為（90.52±20.56）ml比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）因費用較低、學習曲線較短等原因，在各級別醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院應用廣泛，因TURP術(shù)可達到開放手術(shù)的效果等原因，其目前仍是治療BPH的金標準。但TURP有一定的缺點，如術(shù)中、術(shù)后容易出血、治療大體積BPH容易發(fā)生電切綜合癥等（TURS）[1-2]。BPH為老年性疾病，需手術(shù)患者有相當一部分為高齡患者，而有部分因合并冠心病、高血壓、糖尿病等而為高?；颊?。采用TURP方法治療高齡、高危BPH手術(shù)風險更大。激光治療BPH可避免或降低TURP相關并發(fā)癥。激光切除前列腺過程中，沖洗液為生理鹽水，避免了TURS的發(fā)生。而激光最大的特性就是止血效果相對較好，降低了術(shù)中、術(shù)后出血發(fā)生率。激光切除前列腺過程中，無電流產(chǎn)生，適用于冠脈支架置入術(shù)后等相關患者。因光具有以上特點，所以高齡、高危BPH的微創(chuàng)治療最好選擇激光。

鈥激光治療BPH的主要方式是經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)[3]，其最大的優(yōu)點是術(shù)中出血少、手術(shù)速度快、術(shù)后沖洗時間短、手術(shù)效果等同于開放手術(shù)等，但其手術(shù)學習曲線較長，且術(shù)中易發(fā)生前列腺穿孔、術(shù)后易發(fā)生尿失禁等[4]。鈥激光治療BPH主要利用的是其切割效果好的特點，但綠激光治療BPH主要利用的是其汽化止血效果好的特點。綠激光前列腺汽化術(shù)很早就應用于臨床，因綠激光汽化止血效果優(yōu)良，有時甚至在汽化前列腺治療過程中不必停用抗凝藥物[5-6]。但綠激光只有汽化功能，無切割功能，所以其汽化前列腺無法獲得病理，這是其最大的缺點。2 μm激光具有汽化和切割的雙重作用，其治療BPH時既出血較少，術(shù)后也能獲得病理。隨著2 μm激光應用于臨床，許多手術(shù)方式被開發(fā)出來應用于臨床[7-8]。2 μm激光因其切割及汽化綜合性能較好，故臨床上可用于切除大體積前列腺，但其處理前列腺中葉突入膀胱部分效果不佳，有時需聯(lián)合電切來治療[9]。

1 470 nm激光是一種半導體激光，近年來被應用于臨床治療膀胱腫瘤、BPH等疾病[10-11]。1 470 nm激光特點如下：其波長為1 470 nm，具有良好的“汽化”及“切割”雙重特點。與TURP相比，其優(yōu)點如下：術(shù)中出血少、無TURS發(fā)生，術(shù)中無電流產(chǎn)生，適用于冠脈支架置入等患者，術(shù)后繼發(fā)性出血發(fā)生率低。與鈥激光及綠激光相比，其優(yōu)點如下：止血效果好，術(shù)后可以獲得病理。與2 μm激光相比，其優(yōu)點如下：切割速度快，汽化止血效果更好，因其具有側(cè)出光，可單獨汽化切除前列腺中葉突入膀胱部分?？芍?，1 470 nm激光相對于鈥激光、綠激光、2 μm激光，綜合性能最為優(yōu)越。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月IPSS評分等指標均較術(shù)前有顯著改善，證明了這種方法的有效性，而術(shù)后無繼發(fā)性出血等發(fā)生，證明了這種方法治療BPH的安全性，尤其適用于高齡、高?；颊?。

綜上所述，激光治療BPH可以避免TURS等發(fā)生，降低術(shù)中、術(shù)后出血發(fā)生率，而1 470 nm激光綜合性能良好，尤其適用于治療高齡、高危BPH。

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