王外仙

（云南省曲靖市第五人民醫(yī)院，云南曲靖655000）

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人口老齡化成為不可忽略的社會(huì)問題，心力衰竭成為威脅老年人健康的常見疾病之一。心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致的心室充盈和射血功能受損，心排出量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)或者體循環(huán)淤血，器官組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限、液體潴留。老年患者由于器官老化，功能減退，血管硬化，神經(jīng)反應(yīng)不靈敏，往往多種疾病共同存在，加之老年患者耐受力普遍較強(qiáng)，多種情況互相干擾，使得老年患者的臨床表現(xiàn)不夠典型[1]。因此把握好老年心力衰竭患者的臨床特點(diǎn)，對于提高診療質(zhì)量有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入研究的73例為老年心力衰竭患者，男39例，女 34例，年齡 60～95歲，平均（71.21±6.36）歲，包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病36例，高血壓心臟病23例，慢性肺源性心臟病9例，風(fēng)濕性心臟病2例，甲亢性心臟病2例，擴(kuò)張型心肌病1例；左心衰竭20例，右心衰竭36例，全心衰竭17例；急性心力衰竭14例，慢性心力衰竭59例?；颊卟捎肗YHA心功能分級(jí)法分為：Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ級(jí)19例。

1.2 臨床納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入研究的心力衰竭患者臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第八版《內(nèi)科學(xué)》；（2）所有患者經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)檢查證實(shí)為心力衰竭；（3）患者年齡＞60 歲；（4）患者對使用藥物無過敏史以及服用禁忌癥；（5）排除溝通困難患者；（6）排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；（7）排除肢體功能障礙患者；（8）排除治療依從性差以及中途退出患者；（9）治療研究征得患者同意，且簽署同意書；（10）研究符合倫理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，獲取倫理委員會(huì)許可[2]。

1.3 方法

回顧分析73例老年心衰患者，對臨床資料進(jìn)行分析整理，觀察誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)特征、并發(fā)癥、治療方法及其預(yù)后情況。

2 結(jié) 果

2.1 誘發(fā)因素

①呼吸道感染18例（24.65%，18/73）②心律失常12例（16.43%，12/73）③過低體力活動(dòng)或情緒激動(dòng) 9例（12.32%，9/73）④血容量增加4例（5.47%，4/73）⑤利尿藥或降壓藥應(yīng)用不當(dāng)4例（5.47%，4/73）⑥誘因不明26例（35.61%，26/73）。

2.2 臨床表現(xiàn)

以勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸為首發(fā)癥狀者35例（47.94%，35/73）；以消化道系統(tǒng)腹脹、食欲不振、惡心嘔吐為首發(fā)癥狀的10例（13.69%，10/73）；以呼吸道癥狀咳嗽、咳痰、咯血為首發(fā)癥狀的有15例（20.54%，15/73）；以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈、頭痛等為首發(fā)癥狀的有4例（5.47%，4/73）；沒有明顯癥狀的有9例（12.32%，9/73）。

2.3 并發(fā)癥

心律失常42例（57.53%，42/73）（包括房顫、房早、室早、房室傳導(dǎo)阻滯等）；貧血12例（16.42%，12/73）；高尿酸血癥 19例（26.02%，19/73）。

2.4 治療方法

治療目標(biāo)為防止和延緩心力衰竭的進(jìn)展，緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后，降低病死率與住院率。治療原則為：采取綜合治療措施，包括對于原發(fā)病如冠心病、糖尿病的治療，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少負(fù)面效應(yīng)。①一般治療，對患者及其家屬進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的普及，指導(dǎo)正確的生活方式，進(jìn)行心理疏導(dǎo)；監(jiān)測患者體重以便了解體液潴留情況指導(dǎo)用藥；飲食上減少鈉鹽的攝入；急性期或者病情不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)限制體力活動(dòng)，臥床休息，病情穩(wěn)定時(shí)鼓勵(lì)患者適量活動(dòng)預(yù)防血栓。②消除誘因，常見誘因?yàn)楹粑栏腥?，積極選用適合的抗生素進(jìn)行抗感染治療，發(fā)熱持續(xù)一周以上警惕感染性心內(nèi)膜炎的可能，心律失?；颊邞?yīng)盡快糾正心律失常。③藥物治療，包括利尿劑（呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯等）、RASS抑制劑（卡托普利、貝那普利、氯沙坦等）、β受體拮抗劑（美托洛爾、卡維地洛等）、正性肌力藥有（洋地黃、地高辛、多巴胺等）、擴(kuò)血管藥（硝普鈉等）。用藥同時(shí)監(jiān)測肝腎功能，電解質(zhì)平衡及心電圖。

2.5 治療效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

將治療效果分為5個(gè)等級(jí)。①明顯改善：心衰癥狀體征消失，心功能分級(jí)提高大于1級(jí)；②好轉(zhuǎn)：心衰癥狀體征基本消失或減輕，心功能分級(jí)提高大于1級(jí)；③未愈：心衰癥狀體征無變化；④惡化：心衰癥狀體征加重，或心功能分級(jí)下調(diào)1級(jí)；⑤死亡。

2.6 治療效果

明顯改善36例（49.31%，36/73）；好轉(zhuǎn)21例（28.76%，21/73）；未愈 12例（16.43%，12/73）；死亡4例（5.47%，4/73）。其中死亡原因分別為上消化道出血，呼吸衰竭，肺栓塞，彌漫性血管內(nèi)凝血。

3 討論

心力衰竭是由于心室功能不全引起的一種臨床綜合癥，通常緩慢發(fā)生常超過數(shù)年，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿和主要死亡原因。有心衰的典型表現(xiàn)容易診斷，但老年患者常常表現(xiàn)不典型，故診斷中要特別重視心衰的不典型表現(xiàn)。若有提示心衰的征象，應(yīng)及時(shí)做心電圖、胸片、超聲等檢查[3]。經(jīng)調(diào)查研究，老年心衰患者臨床特點(diǎn)包括以下幾個(gè)方面：①老年心衰可以是二種或二種以上心臟病共同作用的結(jié)果，在老年心衰中，以冠心病伴肺心病最常見；②老年心衰患者的誘發(fā)因素是多方面的，其中以呼吸道感染（24.65%，18/73）最為多見，心律失常（16.43%，12/73）次之，需要警惕的是一些不容易引起重視的誘因如體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)，利尿藥或降壓藥應(yīng)用不當(dāng)?shù)惹闆r[4]；③臨床癥狀不典型，老年心衰因肺血管代償性變化可以不產(chǎn)生端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難?？杀憩F(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀（20.54%，15/73），咳嗽、咳痰、胸悶，可表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（5.47%，4/73），老年心衰因有明顯的低心輸出量和低氧血癥，使腦組織供血和供氧減少，從而導(dǎo)致頭痛、頭暈、困倦等癥狀，可表現(xiàn)為消化道癥狀（13.69%，10/73），由老年心衰因肝及胃腸瘀血所致的腹痛、惡心及嘔吐等消化道癥狀比中青年患者多見[5]；④可引發(fā)的并發(fā)癥主要包括心律失常（57.53%，42/73）、高尿酸血癥（26.02%，19/73)，心衰時(shí)低血鉀發(fā)生概率增加，血清尿酸水平是心血管疾病及死亡率增高的一個(gè)危險(xiǎn)因素，可用作判斷預(yù)后的指標(biāo)[6]。⑤死亡率高，老年心衰患者病死率比中青年患者高4-8倍，85歲以上男性較75-84歲高3倍，而女性高4倍，高齡者預(yù)后最差，治療老年心衰的最終目的是改善生存質(zhì)量而不是延長生存期[7]。本次調(diào)查結(jié)果顯示明顯改善36例（49.31%，36/73），好轉(zhuǎn) 21例（28.76%，21/73），未愈12例（16.43%，12/73），死亡4例（5.47%，4/73），死亡原因分別為上消化道出血，呼吸衰竭，肺栓塞，彌漫性血管內(nèi)凝血。

綜上所述，加強(qiáng)對老年心力衰竭患者臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，給予針對性治療有助于改善預(yù)后，提高臨床治療效果，對提高老年患者的生活質(zhì)量有重要意義。