王 斌，仇 明，劉 晟，姜治國，沈宏亮

海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院:1普通外科;2外科教研室，上海 200003

急性闌尾炎一直以來是本科教學的重點內(nèi)容，闌尾切除術也是學生需要掌握的基礎手術之一。但是，在當前較為緊張的醫(yī)療環(huán)境下，學生能夠主刀闌尾切除術的機會很少，僅作為第一或者第二助手，很難在傳統(tǒng)開放手術的暴露視野中觀察到闌尾及其系膜在腹腔中的全貌以及其與周圍器官(盲腸、回腸、結腸、盆腔)的解剖關系，從而也限制了學生對闌尾解剖及手術操作的學習與理解。

在醫(yī)療技術與設備迅速發(fā)展的今天，腹腔鏡手術已成為一項在外科領域廣泛應用的先進技術。腹腔鏡下的手術，所有操作細節(jié)都能夠被清晰地錄制下來。腹腔鏡高清視頻的視覺感為普通外科教學提供了一種新的思路，國外已有應用腹腔鏡手術視頻進行臨床解剖學研究和教學的成功案例[1-2]。第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院普通外科于2001年開始從事腹腔鏡外科手術，積累了許多寶貴的急診腹腔鏡下闌尾切除術的高清視頻，為臨床教學提供了豐富的素材和經(jīng)驗。近年來，我們利用高清視頻直觀、動態(tài)的優(yōu)勢，將之充分運用到臨床實習教學中，取得了良好的效果，現(xiàn)總結如下。

1 傳統(tǒng)教學的不足

闌尾切除術是治療急性闌尾炎最徹底有效的方法。該手術被視為普外科急診最基本的術式，是考查醫(yī)學生外科基本理論及基本功的有效手段[3]。在課堂教學和手術學基礎課程中，學生已從書本上學習了闌尾的解剖學和手術學的相關知識，但是“書上得來終覺淺，絕知此事要躬行”，即便是闌尾切除這種較為基礎的手術，書本的文字描述、教師的言語講解甚至幻燈的圖譜描繪等方式都難以向醫(yī)學生講解透徹。因為描述的文字枯燥、抽象，手術圖譜不連貫，常常使醫(yī)學生似懂非懂，僅憑想象中的解剖去領悟手術方式。而在手術學基礎課程的教學中，雖然有手術操作實踐的機會，但選用的動物模型通常為狗，狗的闌尾結構并不明顯，因此學生在動物外科學的實踐中無法對闌尾產(chǎn)生感性、直觀的認識，更無法真正實踐闌尾切除術的全過程。

進入臨床見習和實習后，鑒于當前較為緊張的醫(yī)患關系，且手術分級制度規(guī)定了醫(yī)師的手術權限和責任，醫(yī)學生主刀闌尾手術的機會甚少，僅能作為第一或第二助手配合手術。由于闌尾手術切口較小，手術視野受限，局部解剖暴露不充分，在助手的位置很難清晰地觀察到闌尾在腹腔中的全貌及其周圍重要的解剖標志(盲腸、結腸帶、末端回腸等)，因此初入臨床的學生難以迅速熟悉和掌握尋找、游離及鉗抓闌尾等關鍵技術。另外，闌尾切除術多數(shù)是急診手術，要求時間短、速度快，細致的講解往往會使手術進程中斷停滯，增加患者手術區(qū)域的暴露時間，增大手術創(chuàng)傷和感染風險。因此，主刀者往往專注于手術而疏于講解。醫(yī)學生在配合手術時，對手術細節(jié)也只是囫圇吞棗、走馬觀花，結果也差強人意。

如何避免傳統(tǒng)腹部外科課堂教學的局限性，使學生在相對短的時間內(nèi)掌握臨床基礎知識和基本技能，最大限度地提高臨床教學效果，是目前外科實習教學面臨的主要困難。

2 腹腔鏡高清手術視頻在急性闌尾炎實習教學中的優(yōu)勢

2.1 全程顯露主刀視野,真實呈現(xiàn)闌尾解剖結構,提高對解剖的直觀認識

1901年，德國的Kelling醫(yī)師應用Nitze發(fā)明的膀胱鏡首次在活的狗體上實施了腹腔鏡探查術，標志著腹腔鏡手術的誕生[4]。在近幾十年，腹腔鏡手術無論在設備、器械及技術上都迅速發(fā)展，甚至代替了一部分傳統(tǒng)手術，成為了某些疾病診療的金標準。腹腔鏡技術在闌尾切除術中應用較早，且已越來越普遍?？剖业谌骨荤R高清攝像系統(tǒng)可以提供1 920×1 080 P的高清影像，并攜帶影像同步數(shù)字攝錄系統(tǒng)。通過該攝錄系統(tǒng)，闌尾手術的全過程均得到完整的數(shù)字化保存。手術視頻以高清、放大的畫面真實呈現(xiàn)了闌尾炎急性發(fā)作時組織水腫、化膿甚至壞疽時的病理形態(tài)，以及闌尾與周圍解剖標志(盲腸、結腸帶、回腸、側腹膜及盆腔)的位置關系，同時全程以主刀的視野展示了尋找闌尾，游離闌尾，切除并取出闌尾，最后處理殘端的整個過程。視頻圖像層次分明，更具立體感，為學生提供了一個逼真、形象、生動的教學素材，充分發(fā)揮了視覺優(yōu)勢，明確了教學目的，不僅提高了教學效果，還受到了學生的高度認可。

2.2 規(guī)范手術流程,細化手術動作,加深對手術技巧的理解

在手術學基礎課程中，闌尾切除術授課的教師來自臨床不同外科科室，如骨科、整形外科、胸外科、泌尿外科、神經(jīng)外科等。這些非普通外科專業(yè)的教師在實際臨床工作中主刀闌尾切除的機會并不多，因此手術操作細節(jié)可能會存在不夠規(guī)范的問題。例如:如何預防腸液滲漏腹腔，如何處理闌尾根部，如何處理殘端粘膜等。因此，在學生進入臨床實習后，該科室?guī)Ы探處熃y(tǒng)一采用科室前期制作的闌尾切除術的規(guī)范教學視頻，讓每位帶教教師都熟悉掌握并按照統(tǒng)一規(guī)范標準進行手術帶教，使學生所接受到的知識保持一致性。在各項基本操作技術的教學中，帶教教師通過腹腔鏡手術視頻可以仔細地講解外科基本操作技巧。雖然切開、止血、結扎、縫合都是借助各種操作鉗及器械完成的，但事實上，其操作原理是相同的。每名學生的學習能力存在差異，接受新知識的速度也不同，原先需要反復多次示范后學生才能掌握的動作，現(xiàn)在可以通過腹腔鏡手術視頻將這些動作拆分，重點細節(jié)還可以放慢播放速度，甚至暫停，使示范時看似復雜的一個動作分解成數(shù)個簡單的動作。學生可以反復觀摩和模仿，掌握速度明顯提高，學習曲線明顯縮短[5]。

2.3 學習方式靈活,師生互動增多,激發(fā)學習熱情與興趣

由于手術室的無菌條件限制了參與和參觀手術的人數(shù)，因此不可能讓所有學生都有機會圍在手術臺觀看完整的手術過程[6]。而腹腔鏡高清視頻教學可以不受地點限制，在手術室、大教室及小講堂都可以進行教學，學生也可在家里自行復習，回顧總結當時沒有掌握的知識點。同樣，腹腔鏡高清視頻教學也為學生提供寬裕和相對自由的學習時間，帶教教師也具備充分的備課和講解時間[7]。在教學內(nèi)容上，教師可以根據(jù)講課的重點內(nèi)容，對視頻進行有選擇性的剪輯，也可將不同的視頻內(nèi)容進行拼接，進行專題化講解，實現(xiàn)個體化教學[8]。目前，該科室的教學視頻已將正常闌尾、高位闌尾、雙闌尾以及急慢性炎癥狀態(tài)下等不同情況的闌尾解剖綜合成一個知識點，通過逐層講解，系統(tǒng)地傳授闌尾臨床解剖知識;同時也根據(jù)術中面對的變異結構，重點講解如何采取科學、安全的處理方法，減少圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生。帶教教師可以在編輯整理視頻的同時，對手術要點溫故知新，提升臨床手術及教學水平。在視頻教學的過程中，學生可隨時對術中的某個環(huán)節(jié)進行提問，極大地活躍了課堂氣氛，調動了學習積極性，使過去枯燥無味的講解變成了熱烈互動的討論，學生課后普遍反映教師授課令人滿意。

3 腹腔鏡高清手術視頻在急性闌尾炎實習教學中的應用

3.1 實踐方法

帶教教師均由具有一定腹腔鏡手術經(jīng)驗的高年資主治醫(yī)師擔任。教師平日需要選擇一些典型的急性闌尾炎病例，將闌尾切除手術錄制成腹腔鏡高清視頻，并應用專業(yè)軟件(該科通常選用會聲會影)編排剪輯成時長約30 min的教學視頻。在視頻中對手術視野的解剖標志(如闌尾盲端和根部、闌尾動脈、結腸帶、盲腸、末端回腸，側腹膜及盆腔)進行標注，必要時加以字幕說明發(fā)作時間及癥狀、體征等。在視頻教學中，一般均是以30 min的視頻為教學主線，結合手術視頻中闌尾組織學的病理改變，講解急性闌尾炎發(fā)生的病因、病理生理、病程發(fā)展以及治療原則。在完成急性闌尾炎基礎理論知識教學的基礎上，結合視頻向學生適當傳授一些腹腔鏡下闌尾切除手術的操作技巧，比如如何迅速尋找闌尾，如何利用分離鉗分離闌尾血管及粘連，如何應用結扎夾夾閉闌尾系膜血管，如何用圈套器結扎闌尾根部，如何用標本袋取出闌尾組織等。學生可隨時提出產(chǎn)生的疑問，由教師現(xiàn)場解答。授課后進行考核。

3.2 實踐效果

在學生實習出科前進行理論考核和問卷調查。理論考核包括急性闌尾炎臨床診斷(35分)、圍手術期處理(35分)和闌尾切除手術學(30分)三大部分，考核成績依次為:(32.11±1.52)分、(32.89±1.15)分、(28.16±1.07)分?？偝煽?yōu)?93.16±2.67)分，平均成績高于90分，考核等級為優(yōu)秀。問卷包括授課形式滿意度、授課內(nèi)容理解度、師生關系融洽度和實習興趣，每項用0～10分評分，調查結果顯示，各項調查評分依次為:(8.53±1.12)分、(8.32±1.06)分、(8.95±0.91)分、(9.11±0.81)分，評分均高于8分，說明教學效果非常滿意。

隨著腹腔鏡技術在外科手術中的應用普及，越來越多的教學醫(yī)院將高清腹腔鏡視頻應用于臨床教學[9-12]?？剖抑两耖_展腹腔鏡視頻的臨床教學及繼續(xù)教育已有十余年，涵蓋普外科多個領域(包括胃腸道、甲狀腺、疝氣等)，積累了一定的成果和經(jīng)驗，并已將其整理成文發(fā)表[13-15]。對于實習生的臨床教學、急性闌尾炎的床旁教學及手術學一直作為重點內(nèi)容。腹腔鏡高清手術視頻的引入使教學形式豐富多樣、教學內(nèi)容形象生動、課堂氛圍活躍，極大地提高了學生的學習興趣及效率，也一定程度上減輕了實習帶教教師言語講解及幻燈制作的工作負荷。然而，由于其顯著的教學效果，科室部分教師曾經(jīng)一度過于依賴手術視頻教學，而忽略了實習帶教最重要也是最根本的環(huán)節(jié)—床旁教學?？剖彝ㄟ^總結和討論，及時調整糾正，重新將床旁教學作為中心，視頻教學加以輔助。教學方式的調整，不但沒有減弱腹腔鏡高清視頻的教學效果，反而更受學生的歡迎和青睞。除了學生受益，視頻教學同樣可以提升帶教教師的臨床治療水平。教師在收治患者時，更注重日常收集臨床資料。備課的同時，也是整理資料、回顧病例、總結手術技巧的過程。在向學生授課解惑時，也加深了對臨床工作的思考，提煉了臨床工作的經(jīng)驗。

綜上所述，腹腔鏡高清手術視頻的優(yōu)勢在于直觀解剖概念和手術過程，使學生能夠獲得更加形象、全面的理解。該教學方法在臨床教學中逐步應用，可以不斷地提供準確、生動的教學資源，加深、加快學生對于急性闌尾炎疾病及手術的理解，同時提高帶教教師在備課和授課過程中教學相長，提高臨床手術及教學水平，值得進一步推廣。

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