董曉強

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215006

卓越醫(yī)師教育培養(yǎng)計劃由教育部、衛(wèi)生部共同組織實施，目的是為加快推進臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革，提高人才培養(yǎng)水平，改革人才培養(yǎng)模式，創(chuàng)新體制機制，培養(yǎng)適應(yīng)我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的高水平醫(yī)學(xué)人才，提升我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、水平和國際競爭力。蘇州大學(xué)作為全國第一批卓越醫(yī)師教育培養(yǎng)計劃項目試點高校，2011年9月正式啟動了卓越醫(yī)師教育改革試點工作，本著志愿與擇優(yōu)錄取的原則，每年從五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生中遴選30名學(xué)生，組建“卓越醫(yī)師教改班”。卓越醫(yī)師班要求培養(yǎng)具有終身學(xué)習(xí)、科學(xué)思維、溝通交流和社會適應(yīng)能力，具有行業(yè)引領(lǐng)潛能及創(chuàng)新意識，能適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)標準樣式的臨床醫(yī)學(xué)生，這對醫(yī)學(xué)教學(xué)提出了更高要求。

教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)理論與實踐相連接的紐帶，可以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提高臨床操作水平。尋求有效的教學(xué)查房模式，提高教學(xué)查房效果，是每個帶教教師面臨的一項挑戰(zhàn)。PBL(problem-based learning)，即“基于問題的學(xué)習(xí)”，是一種國際通用的教學(xué)模式，通過采用以臨床實際問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)方法，加強學(xué)生自主學(xué)習(xí)、解決實際問題的能力[1]。PBL教學(xué)在促進臨床醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、發(fā)揮主觀能動性、提高臨床綜合素質(zhì)等方面具有一定的優(yōu)越性，取得了良好的效果[2-3]。近年來，筆者在普外科教學(xué)查房中引入PBL教學(xué)模式，以探索普外科教學(xué)查房新模式及實際教學(xué)效果。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

以蘇州大學(xué)2012級卓越醫(yī)師班為PBL教學(xué)法實施對象，共有學(xué)生30人。學(xué)生已經(jīng)完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程并具備一定的臨床醫(yī)學(xué)知識。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)查房內(nèi)容及形式 教學(xué)查房內(nèi)容主要涉及胃腸外科、肝膽外科、甲乳外科常見病、多發(fā)病的診斷及治療原則。采用PBL教學(xué)模式，首先隨機劃分討論組，每6人為一小組，分為5組。帶教教師帶學(xué)生進病房采集患者病史資料。

1.2.2 設(shè)計問題 針對患者病史提出預(yù)設(shè)問題，包括初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、并發(fā)癥的處理以及涉及到的生理、生化、病理、藥理等相關(guān)基礎(chǔ)知識。值得注意的是，對于卓越醫(yī)師班，問題的設(shè)計需要有一定的橫向思維、整體思維，并能整合多學(xué)科的相關(guān)內(nèi)容，如消化性潰瘍疾病外科治療，所設(shè)計的問題應(yīng)包括胃十二指腸的解剖概要、胃腸道生理功能、消化性潰瘍形成和惡變的病理過程、消化性潰瘍內(nèi)科治療方法及外科干預(yù)的指征、方法、并發(fā)癥的判斷及處理等。所設(shè)計的問題需要學(xué)生認真綜合分析，并能運用教科書知識及查閱文獻等方法得到解答。

1.2.3 自主學(xué)習(xí)與討論 以劃分的小組為單位，學(xué)生運用以前的基礎(chǔ)知識和臨床理論課上學(xué)到的知識來進行討論與思考，回答以上預(yù)設(shè)問題。學(xué)生在該過程中可以使用教材或互聯(lián)網(wǎng)等工具查找相關(guān)理論知識要點，也可以向教師咨詢，討論時可以小組內(nèi)6人先討論，記錄一致認可的答案或有爭議的答案，各組間亦可交換意見并進行組間討論，并做好相關(guān)記錄。

1.2.4 解決問題與總結(jié) 給予每個小組限定時間，到時間后，先由每組學(xué)生一一派出代表發(fā)言，小組代表在發(fā)言期間，其他小組人員可以對發(fā)言者提出疑問，教師適時給予糾正，關(guān)鍵在于學(xué)生之間互相討論，每位小組發(fā)言結(jié)束后應(yīng)給予證據(jù)論證觀點;最后教師作為決策者，對各組發(fā)言給予評價，提出發(fā)言過程中存在的一些明顯錯誤、偏頗，對于一些難點問題，適當歸納總結(jié)，并布置課后任務(wù)。

2 教學(xué)效果

首先教學(xué)過程中教師要注意觀察學(xué)生討論氣氛及效果，在課程結(jié)束時現(xiàn)場向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問卷。由于卓越醫(yī)師班學(xué)生之前均接受過傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式，故以PBL與LBL教學(xué)模式相比較的調(diào)查問卷可以用來分析教學(xué)效果。共發(fā)放30份調(diào)查問卷，收回有效問卷30份。問卷從是否增強邏輯思維能力、是否增強相互溝通能力、是否增強自我學(xué)習(xí)能力、是否增強歸納和總結(jié)的能力、是否增強語言表達能力五個方面對卓越醫(yī)師班的PBL教學(xué)模式的教學(xué)效果進行評價。結(jié)果顯示:88%的學(xué)生認為，卓越醫(yī)師教學(xué)模式下的PBL教學(xué)方法有利于增強學(xué)生的邏輯思維能力;90%的學(xué)生認為PBL教學(xué)模式可以增強相互溝通能力，拉近學(xué)生與學(xué)生，學(xué)生與教師之間的距離，利于溝通;87%的學(xué)生認為PBL教學(xué)模式較傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式更富有趣味性，可加深學(xué)生對知識的理解，更利于增強自我學(xué)習(xí)能力;85%的學(xué)生認為PBL教學(xué)更有助于培養(yǎng)學(xué)生歸納和總結(jié)的能力，摒棄傳統(tǒng)的灌輸式教育模式，讓學(xué)生不存留疑問下課堂;88%的學(xué)生認為PBL教學(xué)模式可以增強語言表達能力，每個學(xué)生都可以發(fā)表自己的意見，說出自己的答案，充當主動性角色。由此可見，卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式下的PBL教學(xué)法不僅能提高學(xué)生的知識掌握度、自主學(xué)習(xí)能力，還能夠激發(fā)學(xué)生對學(xué)習(xí)的興趣，并且PBL教學(xué)也是加強學(xué)生、教師之間溝通的一種方式。

3 討論

“卓越醫(yī)師教育培養(yǎng)計劃”是新時期醫(yī)學(xué)改革的一項重要內(nèi)容，為的是解決醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式單一、職業(yè)道德和臨床能力培養(yǎng)不足等方面的問題，也為青年學(xué)生提供創(chuàng)新思維、拓寬國際化視野、提升醫(yī)學(xué)職業(yè)精神和提高臨床實踐能力帶來幫助[4]。要實現(xiàn)卓越醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃，必須要有科學(xué)的培養(yǎng)模式和可操作的教學(xué)過程。傳統(tǒng)的教學(xué)模式注重傳授知識，學(xué)生只是被動地接受，缺乏主動學(xué)習(xí)和獨立思考的過程，這種知識灌輸型的教學(xué)方式極大地限制了學(xué)生自主思維和創(chuàng)新意識培養(yǎng)。因此，為適應(yīng)卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式，提高教學(xué)效果，必須改進傳統(tǒng)的教學(xué)方法，尋求新的教學(xué)模式。

PBL教學(xué)法是“基于問題式學(xué)習(xí)”或“問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)”的自主學(xué)習(xí)模式，其能夠使學(xué)習(xí)具有探索性、問題性、參與性，激發(fā)學(xué)生的興趣，提高學(xué)生解決問題的能力[5]。卓越醫(yī)師人才培養(yǎng)方案的出臺是在臨床醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)模式改革方面取得的重大突破，卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式下PBL課程教學(xué)新體系的建立，提高了課程的實用性、系統(tǒng)性、先進性[6]。

PBL教學(xué)查房模式能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促進學(xué)生從被動接受知識向主動獲得知識的轉(zhuǎn)變，學(xué)習(xí)主動性更高，改變了查房過程中“教師講，學(xué)生聽;教師做，學(xué)生看”的現(xiàn)象。我們的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，PBL教學(xué)查房模式更有助于提高學(xué)生運用基礎(chǔ)信息資源分析問題、解決問題的能力，進而提高臨床工作能力。

普外科是外科學(xué)的重要分支，目前正在飛速地發(fā)展中，尤其是卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式的實施，對普外科教學(xué)要求更高，教學(xué)查房是普外科教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學(xué)生臨床能力的有效途徑。因此，如何適應(yīng)卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式，培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)精神和臨床思維與實踐能力是普外科教學(xué)查房中的新目標和新要求。PBL教學(xué)查房模式中，學(xué)生通過對一個病例的全程參與，根據(jù)病史、癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果等信息，結(jié)合已掌握的理論知識，總結(jié)出自己的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、臨床疑難點等問題，并展開學(xué)生間的討論，這樣可以加深對疾病的認識，了解普外科疾病特點。我們的問卷調(diào)查也證實，卓越醫(yī)師班對普外科教學(xué)查房PBL教學(xué)模式的滿意度均較高，大多數(shù)學(xué)生均表示PBL教學(xué)查房模式能達到更好的教學(xué)效果。

當然PBL教學(xué)查房模式實施需要學(xué)生逐漸適應(yīng):第一，PBL教學(xué)需占用大量的教學(xué)時間，要求學(xué)生充分做好課前閱讀，并具備較強的合作意識及溝通表達能力，即使是卓越醫(yī)師班也仍需要一段時間去磨合。第二，PBL教學(xué)查房要求教師能夠轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念、認清自身職責和功能定位。PBL模式強調(diào)教師引導(dǎo)下的學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力，創(chuàng)造一種獨立思考、個性發(fā)展與集體討論相結(jié)合的環(huán)境，學(xué)生自學(xué)和教師引導(dǎo)相輔相成[7]。PBL教學(xué)查房模式賦予學(xué)生極大的發(fā)揮空間，教師在更多時候應(yīng)該是一個聆聽者、引導(dǎo)者。卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式下的PBL教學(xué)方法的應(yīng)用要求指導(dǎo)教師具有敏銳的觀察力，優(yōu)秀的傾聽和總結(jié)歸納能力，以及對教學(xué)目標的把握能力。要順利實現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)教育模式的改革，教師的角色性質(zhì)也是另一關(guān)鍵因素，教師必須是支持、引導(dǎo)，而不是指令[8-10]。

總之，在卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式下，引入PBL教學(xué)查房方式，不僅對學(xué)生的綜合能力要求提高，也使教師及時轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念、認清自身職責和功能定位，學(xué)生和教師經(jīng)過一定時期的磨合以適應(yīng)這種課程體系及教學(xué)方法的改革。筆者將繼續(xù)在實踐中不斷探索和總結(jié)經(jīng)驗，相信卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式下的PBL教學(xué)方法將會在普外科教學(xué)查房中取得更好的教學(xué)成效。

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