王佳辰

（上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 200120）

骨質(zhì)疏松癥是指許多因素綜合作用導(dǎo)致機(jī)體的骨質(zhì)量與骨密度下降，使得人體的骨微結(jié)構(gòu)遭到破壞，增加骨骼脆性，患者比常人更容易出現(xiàn)全身性骨病[1]。自21世紀(jì)以來(lái)，隨著人均壽命的提升與社會(huì)人口老齡化的加劇，由骨質(zhì)疏松癥引發(fā)的病死率與致殘率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)[2]。骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)對(duì)人們的身體健康造成嚴(yán)重威脅，同時(shí)對(duì)家庭與社會(huì)造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究表明：全球的骨質(zhì)疏松癥患者約有2億人，已經(jīng)引起了醫(yī)學(xué)界的充分關(guān)注[3-4]。據(jù)我國(guó)2006年的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示：我國(guó)50周歲以上的人群中，骨質(zhì)疏松癥患者約有6944萬(wàn)人，保守估計(jì)有2.1億人具有骨量減少的癥狀[5]。

骨質(zhì)疏松癥的治療藥物種類繁多，目前臨床常用的主要包括鈣和維生素D，骨轉(zhuǎn)換抑制劑，骨形成促進(jìn)劑與解偶聯(lián)劑四大類[6]。對(duì)于抗骨質(zhì)疏松藥物的聯(lián)合使用以及序貫應(yīng)用問(wèn)題，目前臨床上尚無(wú)相關(guān)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，鈣劑和維生素D的聯(lián)合應(yīng)用是公認(rèn)的[7]。骨質(zhì)疏松癥屬于中醫(yī)“腰背痛”“骨痿”“骨痹”的范疇，認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理在于機(jī)體具有血瘀、脾虧、腎虛等癥狀，其治療方法在于對(duì)機(jī)體進(jìn)行調(diào)節(jié)，從多個(gè)方面進(jìn)行調(diào)和，最終達(dá)到改善機(jī)體負(fù)鈣平衡與激素失調(diào)的功效[8]。相對(duì)于西藥治療作用單一，收效緩慢，不良反應(yīng)明顯，療效甚微，患者難以堅(jiān)持長(zhǎng)期治療[9]，在骨質(zhì)疏松癥的治療方面，中藥治療表現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)。

1 病因病機(jī)

骨質(zhì)疏松癥是現(xiàn)代概念，在歷代醫(yī)書中并沒(méi)有關(guān)于該病的記載，但醫(yī)書中描繪的“腰背痛”“骨痿”“骨痹”等癥狀與當(dāng)今的骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)較為相近，許多學(xué)者都相信原發(fā)性的骨質(zhì)疏松癥屬于骨痿的范疇，其疾病的本質(zhì)源于腎虛。大量研究表明：腎虛會(huì)從多個(gè)方面影響到機(jī)體的骨代謝過(guò)程，首先腎虛可以導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂，使得機(jī)體各類激素代謝異常，造成調(diào)節(jié)局部骨代謝的因子的功能發(fā)生紊亂；其次腎虛將改變機(jī)體微量元素的含量，導(dǎo)致機(jī)體血清鋅含量下降，進(jìn)一步對(duì)骨骼功能造成影響；此外腎虛對(duì)機(jī)體骨質(zhì)疏松癥有關(guān)基因的調(diào)控與表達(dá)也會(huì)造成不利影響，從多方面主導(dǎo)骨功能的變化[10]。

脾虛同樣也是骨質(zhì)疏松癥的重要發(fā)病機(jī)制之一，脾胃功能衰退失調(diào)將導(dǎo)致機(jī)體氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致骨骼無(wú)法得到足夠的滋養(yǎng)，從而成為骨質(zhì)疏松癥的隱患。中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的病因以腎虛為主、脾虛為輔，同時(shí)機(jī)體出現(xiàn)肝腎失調(diào)、血癖等癥狀會(huì)促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展[12]。

2 辨證論治

2.1 辨證分型 目前對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的辨證分型還未得到一個(gè)較為統(tǒng)一的說(shuō)法，較為常見的分型包括：分為3型，即腎陰（陽(yáng)）虛血瘀型、腎虛火炎型；分為4型，即為腎陰（陽(yáng)）虛型、脾虛型、血瘀型；分為5型，即脾腎氣虛型、腎精不足型、肝腎陰虛型、濕寒入侵型、血瘀氣滯型?？梢姽琴|(zhì)疏松癥的辨證分型雖然未得到統(tǒng)一定義，但都是表現(xiàn)為以腎虛、脾虛為主要的致病機(jī)理[13]。學(xué)者謝雁鳴等[14]通過(guò)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的一些疾病癥狀，其主導(dǎo)因素為腎陰虛，腎陽(yáng)虛，氣血虧損，血瘀，氣滯等，其中以氣血不足，腎虛，脾虛為最常見。進(jìn)一步說(shuō)明了骨質(zhì)疏松癥的病機(jī)以腎虛為本。

2.2 治則治法 中醫(yī)治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床用藥是以補(bǔ)益肝腎為主，健脾益氣，活血化瘀為輔[15]。故在防治骨質(zhì)疏松癥的驗(yàn)方中，運(yùn)用最多的藥物為補(bǔ)益藥，其次為活血化瘀類藥物。

3 抗骨質(zhì)疏松常用中藥

滋補(bǔ)藥主要在于改善患者機(jī)體的腎陰虛、腎陽(yáng)虛癥狀，起到補(bǔ)氣、補(bǔ)血的功效，幫助患者滋陰補(bǔ)陽(yáng)，調(diào)和氣血，益氣健脾[16]。伊偉恩等[17]篩選了記載治療骨質(zhì)疏松癥組方用藥的43部古代文獻(xiàn)，合計(jì)271首方劑，共68味中藥，其中藥物運(yùn)用頻率由高到低依次為：熟地黃＞淫羊藿＞黃芪＞骨碎補(bǔ)＞補(bǔ)骨脂。以上藥物大都屬于補(bǔ)益藥，性味上多以甘味為主，藥性多偏溫，歸經(jīng)大多屬肝、腎經(jīng)。由此可見，補(bǔ)益藥在防治骨質(zhì)疏松癥中具有極其重要的地位。

3.1 淫羊藿 淫羊藿可全草入藥，主治腎二經(jīng)，為補(bǔ)命門、益精氣、強(qiáng)筋骨、補(bǔ)腎壯陽(yáng)之要藥。淫羊藿總黃酮可以維持骨代謝的均衡狀況，減少骨量丟失，從而預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的出現(xiàn)，淫羊藿總黃酮還可以通過(guò)減少分泌腎上腺皮質(zhì)激素從而減少骨壞死發(fā)生率[18]。淫羊藿苷對(duì)骨細(xì)胞Ⅰ型膠原基因的表達(dá)與BGP合成具有促進(jìn)效果，可對(duì)骨細(xì)胞體外培養(yǎng)起到促增殖、分化的影響[19]。

3.2 熟地黃、黃芪 熟地黃，功效滋陰補(bǔ)血，主要用于腰膝酸軟、腎陰虛的治療之中。黃芪，入肝腎二經(jīng)，現(xiàn)代研究表明其有提高免疫力、改善心臟的供血情況，減緩細(xì)胞衰老的能力。歐莉等[20]學(xué)者用熟地、黃芪，共選取64例骨質(zhì)疏松癥患者展開研究，對(duì)照組患者口服鈣爾奇進(jìn)行治療，治療組用熟地黃配伍黃芪為主藥治療，6個(gè)月后治療組能顯著減輕骨質(zhì)疏松引起的腰背疼痛癥狀，本次研究結(jié)果表明：使用熟地、黃芪對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者實(shí)施治療可以有效改善患者的臨床癥狀，改善患者機(jī)體骨代謝水平情況，提高骨密度，同時(shí)提高性激素水平。

3.3 補(bǔ)骨脂 補(bǔ)骨脂，味辛、苦，性溫，歸脾、腎二經(jīng)，主要用于治療命門火衰、脾陽(yáng)不足之證。卞琴等[21]學(xué)者通過(guò)研究齊墩果酸，補(bǔ)骨脂素，淫羊藿苷對(duì)由皮質(zhì)酮引發(fā)的大鼠骨質(zhì)疏松骨髓間質(zhì)干細(xì)胞基因表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)骨脂素可以逆轉(zhuǎn)干細(xì)胞基因表達(dá)譜中關(guān)于調(diào)節(jié)細(xì)胞周期、骨分化、細(xì)胞代謝以及Notch信號(hào)通路等12種基因的功能。

3.4 續(xù)斷 續(xù)斷，俗稱“和尚頭”，具有定經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝的作用?？茖W(xué)研究表明：續(xù)斷皂苷具有促進(jìn)骨細(xì)胞生長(zhǎng)的功效，可以改善機(jī)體內(nèi)堿性磷酸酶的活性，從而提高機(jī)體骨鈣素的含量。有實(shí)驗(yàn)表明川續(xù)斷皂苷Ⅵ具有促進(jìn)大鼠體外骨髓間質(zhì)干細(xì)胞增殖分化的效果，可以促進(jìn)機(jī)體的骨骼形成[22]。

3.5 杜仲 杜仲具有強(qiáng)筋骨之功效。杜仲提取物對(duì)去卵巢大鼠骨質(zhì)疏松癥具有明顯的防治作用，可升高血清雌二醇水平，降低雌二醇缺乏引起的體質(zhì)量增加，調(diào)節(jié)機(jī)體骨代謝平衡，顯著提高機(jī)體骨密度，改善骨小梁微結(jié)構(gòu)[23]。

3.6 牛膝 牛膝可以活血化瘀，具有滋補(bǔ)肝腎的功效。王艷等[24]觀察川牛膝在去卵巢大鼠體內(nèi)的抗骨質(zhì)疏松作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)川牛膝在去卵巢大鼠體內(nèi)能抑制骨量丟失、改善骨生物力學(xué)性能，預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生。高衛(wèi)輝等[25]還發(fā)現(xiàn)杜仲配伍牛膝可顯著提高去卵巢骨質(zhì)疏松大鼠血清雌二醇水平和股骨骨密度絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

3.7 骨碎補(bǔ) 骨碎補(bǔ)具有續(xù)傷止痛之效。骨碎補(bǔ)當(dāng)前關(guān)于骨質(zhì)疏松的研究熱點(diǎn)在于骨碎補(bǔ)總黃酮，其能夠起到增加機(jī)體骨量、改善骨骼質(zhì)量、增強(qiáng)骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)其增殖分化過(guò)程，增加鈣沉積與骨骼的礦化作用[26]。臨床上強(qiáng)骨膠囊的主要成分就是骨碎補(bǔ)總黃酮，其能夠有效緩解患者因骨質(zhì)疏松癥引起的骨痛，提高機(jī)體骨密度[27]。

3.8 桑寄生 桑寄生，味苦、甘，性溫，歸肝經(jīng)。桑寄生水煎液可對(duì)抗維甲酸致大鼠骨質(zhì)疏松，能明顯提高骨質(zhì)疏松模型大鼠左股骨骨重、骨重/骨長(zhǎng)、骨重/骨直徑等指標(biāo)，且能降低大鼠血清中骨鈣素、堿性磷酸酶的含量[28]。

4 總結(jié)

我國(guó)是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)水平的提高，老年人比例的逐年增加，我國(guó)正逐漸步入老年化社會(huì)，目前對(duì)骨質(zhì)疏松癥尚無(wú)切實(shí)有效的治愈方法，加上骨質(zhì)疏松引起的高致殘率，骨質(zhì)疏松以及骨質(zhì)疏松性骨折防治的重要性不言而喻。

中藥作為中華歷史上有著悠遠(yuǎn)流傳歷史的醫(yī)學(xué)瑰寶，其對(duì)骨質(zhì)疏松癥的治療與預(yù)防具有極其重要的應(yīng)用價(jià)值。近些年來(lái)，在中藥治療骨質(zhì)疏松癥的研究方面取得了一系列令人滿意的成果，但其仍存在一些問(wèn)題有待解決。第一，目前臨床上針對(duì)骨質(zhì)疏松癥的辨證論治，尚無(wú)一個(gè)統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)臨床診斷造成了一定困難，需要整理出一套規(guī)范的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)才能取得新發(fā)現(xiàn)、新突破。第二，中藥治療由于其作用效果顯現(xiàn)慢，所以當(dāng)前西藥仍然占了較大的比例，中藥多用于輔助治療，建議在安全、經(jīng)濟(jì)、有效的基礎(chǔ)上，選擇適宜的中藥治療，調(diào)整好中藥與西藥的使用配比，提高治療效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。第三，臨床報(bào)道多為療效觀察和驗(yàn)案總結(jié)，成果零亂，試驗(yàn)研究缺乏長(zhǎng)期觀察和跟蹤報(bào)道。第四，現(xiàn)有的臨床研究獲取的樣本數(shù)量較小，有的沒(méi)有設(shè)置好對(duì)照比較，試驗(yàn)結(jié)果說(shuō)服力不足。第五，對(duì)中藥復(fù)方療效的研究重復(fù)性較多，在中藥作用機(jī)制方面的研究較少，應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，篩選出有效的中藥方劑集中研究，闡明其作用機(jī)制。