沈 華 張文紅

（山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院不孕不育科，山西 太原 030024）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RAS），是指妊娠12周以?xún)?nèi)連續(xù)3次或3次以上妊娠終止，出現(xiàn)的自然流產(chǎn)[1]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病原因復(fù)雜，主要與解剖、內(nèi)分泌、染色體、感染、免疫等因素有關(guān)。有研究表明，40%～50%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與免疫因素有關(guān)，其中與抗心磷脂抗體 (ACA)、抗精子抗體 (AsAb)、封閉抗體的缺乏等因素密切相關(guān)[2]。該病中醫(yī)稱(chēng)之為“滑胎”“數(shù)墮胎”[3]。其病名首見(jiàn)于葉天士《葉氏女科證治·安胎》，書(shū)中曰：“妊娠有三月而墮者，有六七月而墮者，有屢孕屢墮者，由于氣血不足，名曰滑胎”。

近年來(lái)，該病的發(fā)生呈上升趨勢(shì)，其病因及治療越來(lái)越受到人們的重視。中醫(yī)在治療此病時(shí)，推崇孕前溫補(bǔ)腎陽(yáng)，滋補(bǔ)腎陰，爕理陰陽(yáng)，預(yù)培其損，內(nèi)外同治；孕后中西結(jié)合，補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)血安胎，以固胎元，取得良好效果。

1 孕前調(diào)養(yǎng) 預(yù)培其損 內(nèi)外同治

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠前后多是由于脾腎素虛，過(guò)勞傷腎，或思慮過(guò)度，勞傷心脾，脾腎虧虛，氣血衰少，胎失所養(yǎng)，致停止發(fā)育，胎氣不固，屢孕屢墜。或由于肝郁脾虛，日久化熱，擾及沖任，致胎元不固，胎失所養(yǎng)而成?！缎ＷD人良方》謂：“夫人以胃氣壯實(shí)，充任榮和，則胎得所，如魚(yú)得淵?！币虼?，未孕之前的調(diào)養(yǎng)尤為關(guān)鍵。流產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)格避孕一段時(shí)間，在此期間投以溫腎健脾、補(bǔ)益氣血之藥，同時(shí)，給予暖宮溫通之中藥熱敷下腹部，待腎氣充、脾氣旺，氣血充盈之時(shí)再攝精成孕，方能孕而長(zhǎng)養(yǎng)，且能瓜熟蒂落。

《婦科要旨·種子》曰：“種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中”，即“調(diào)經(jīng)”是“種子”的重要手段。根據(jù)月經(jīng)生理過(guò)程中陰陽(yáng)消長(zhǎng)、氣血盈虧的規(guī)律變化采用補(bǔ)腎調(diào)周，循期辨證的方法調(diào)理月經(jīng)，使月經(jīng)規(guī)律地滿(mǎn)盈溢瀉以達(dá)到孕前調(diào)養(yǎng)的目的。

1.1 內(nèi)治法

1.1.1 卵泡發(fā)育期 卵泡發(fā)育期，約為月經(jīng)周期的第4～13天，此期卵泡逐漸發(fā)育成熟，雌激素水平相應(yīng)升高，子宮內(nèi)膜增生，即中醫(yī)所說(shuō)的陰長(zhǎng)陽(yáng)消期。每次月經(jīng)過(guò)后，血海空虛，需要一個(gè)逐漸蓄積恢復(fù)的過(guò)程，即卵泡發(fā)育過(guò)程。卵泡的發(fā)育與陰精的滋長(zhǎng)相關(guān)，根據(jù)此特點(diǎn)，采用補(bǔ)養(yǎng)腎精，化生氣血之品，使精血充盈，氣血和調(diào)，以達(dá)到促進(jìn)卵泡發(fā)育并長(zhǎng)成的目的。藥用熟地黃、炒山藥、女貞子、枸杞子、當(dāng)歸、川芎、菟絲子、仙靈脾等。同時(shí)，根據(jù)“孤陽(yáng)不生，獨(dú)陰不長(zhǎng)”的理論，于補(bǔ)陰藥中適當(dāng)加入補(bǔ)陽(yáng)之品，正所謂“善補(bǔ)陰者必于陽(yáng)中求陽(yáng)”之理。

1.1.2 排卵期 排卵期約為月經(jīng)周期的第14天，此期是卵泡成熟至排卵的時(shí)期，是重陰轉(zhuǎn)化為陽(yáng)的重要時(shí)期，亦是調(diào)月經(jīng)，促生育的關(guān)鍵時(shí)期。針對(duì)該期特點(diǎn)，主要采用補(bǔ)益腎陰腎陽(yáng)，活血化瘀以促進(jìn)排卵，方藥：紅花、桃仁、仙茅、仙靈脾、赤芍、澤蘭葉、三棱、莪術(shù)、雞血藤、路路通等。同時(shí)囑患者樹(shù)立排卵意識(shí)，在性生理上喚起原有節(jié)律活動(dòng)，誘發(fā)排卵。正如袁了凡所言“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候……順而施之，則成胎也”之論。

1.1.3 黃體期 黃體期，約為周期的第16～28天，即排卵后至行經(jīng)前的時(shí)間，正常為14天左右，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此屬于陽(yáng)長(zhǎng)陰消期。排卵后黃體形成，分泌黃體激素，基礎(chǔ)體溫上升，呈雙相曲線(xiàn)，陽(yáng)開(kāi)始生長(zhǎng)，陽(yáng)長(zhǎng)則陰消，物質(zhì)轉(zhuǎn)化為能量，子宮內(nèi)膜在增生的基礎(chǔ)上呈現(xiàn)分泌現(xiàn)象，為孕卵著床準(zhǔn)備條件。用藥以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，藥用：熟地黃、仙茅、仙靈脾、肉桂、鹿角霜、覆盆子、炒山藥、黨參等。

1.1.4 月經(jīng)期 月經(jīng)期是黃體退化，重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰之時(shí)。排卵后，女子體內(nèi)陽(yáng)長(zhǎng)陰消，重陽(yáng)必轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)化的結(jié)果是排泄月經(jīng)。治療應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，采用養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)，藥用以桃紅四物湯加減。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，主封藏與生殖。胞絡(luò)系于腎，腎氣以載胎。脾為后天之本，氣血生化之源，先天腎氣又賴(lài)后天脾胃水谷之精所濡養(yǎng)。脾氣健運(yùn)則氣血充足，胎得所養(yǎng)。腎氣壯實(shí)，沖任自固，則妊育正常。因而在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，根據(jù)氣血陰陽(yáng)的消長(zhǎng)、轉(zhuǎn)化，調(diào)整月經(jīng)周期，可以達(dá)到促進(jìn)卵泡發(fā)育，恢復(fù)正常排卵，糾正黃體功能不健的作用，從而建立起正常的月經(jīng)周期，為受孕創(chuàng)造良好的條件，同時(shí)，從根本上恢復(fù)患者的陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化平衡，使人體真正達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)，改善機(jī)體的生殖免疫功能，預(yù)防再次流產(chǎn)的發(fā)生。

1.2 外治法 在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)時(shí)，常囑患者避孕3～6個(gè)月，夫妻雙方避孕期間往往采用中藥熱敷療法，此療法是傳統(tǒng)中醫(yī)外治法之一，結(jié)合藥物與熱敷的雙重作用，療效明顯，在臨床中應(yīng)用以達(dá)到暖宮溫通，調(diào)理助孕的目的。

具體方法：選用當(dāng)歸、川芎、艾葉、香附、桂枝、熟地黃、白芍、鹿角霜、烏藥、吳茱萸、路路通、雞血藤等藥物包入紗布包中，放在冷水里浸泡20 min，然后上鍋蒸煮，蒸煮期間可加入少許透皮劑，蒸煮60 min后取出，用毛巾將熱敷包包裹置于下腹部，每次20～30 min，每日1次。此方法簡(jiǎn)單，易于操作，患者在家可自行治療。使用3個(gè)月后，停止治療，可自行受孕。

2 孕后保胎 以固胎元

胎元不固的主要原因是氣血虧虛，腎氣不固。孕后胚胎著床，有賴(lài)母體氣血以養(yǎng)之。腎為先天之本，腎精充足，則胎元健固；脾為后天之本，脾氣健運(yùn)，氣血充盛，則胎元得養(yǎng)。但此時(shí)陰陽(yáng)氣血有偏，易受邪擾，需根據(jù)孕婦身體狀況適當(dāng)調(diào)理。臨床上多采用補(bǔ)腎健脾，補(bǔ)益氣血、調(diào)理沖任之法健固胎元。同時(shí)應(yīng)及早安胎，即使沒(méi)有出現(xiàn)胎漏、胎動(dòng)不安的征象，也需辨其證候，積極保胎治療，一般應(yīng)治療至超過(guò)以往流產(chǎn)的孕周，以防再次隕墮。

“胞絡(luò)者系于腎”，腎氣不足胎失所系，必致滑胎，因此，自擬滋腎保胎方。方中使用熟地黃、炒山藥滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血益精；菟絲子補(bǔ)腎填精；枸杞子、續(xù)斷固腎強(qiáng)腰以系胎；杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎以安胎；黃芩、炒白術(shù)為安胎之圣藥，諸藥合用，共奏益氣健脾、固腎安胎之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，菟絲子能興奮性腺軸功能，有絨毛膜激素樣作用，使黃體生成素增加，有利于妊娠的正常進(jìn)行；續(xù)斷含有大量維生素E，有抑制子宮收縮及鎮(zhèn)痛作用，可促進(jìn)子宮發(fā)育；杜仲、桑寄生有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用；炒白術(shù)、黃芩有抑制子宮收縮的作用；杜仲、菟絲子、黃芪、桑寄生調(diào)節(jié)免疫功能。諸藥合用，有很好的療效。如有陰道出血可加苧麻根、茜草炭、煅龍骨、煅牡蠣、烏賊骨等藥物收澀止血，清熱安胎。在使用中藥的基礎(chǔ)上加用絨毛促性腺激素及黃體酮肌注以提高黃體功能，促進(jìn)蛻膜組織生長(zhǎng)，有利于孕卵的生長(zhǎng)發(fā)育，并有抑制子宮收縮的作用。同時(shí)配合心理調(diào)護(hù)，使患者思想負(fù)擔(dān)減輕，諸氣順通，療效顯著。

3 醫(yī)案舉隅

患者，趙某某，28歲，2013年10月初診，自述結(jié)婚2年，自然流產(chǎn)2次，均于停經(jīng)50余天，胎停育后自然流產(chǎn)，平素月經(jīng)后推，3～5個(gè)月一潮，量少，色暗紅，有塊，乳房脹痛，經(jīng)期腹痛、憋脹，煩躁易怒，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。末次月經(jīng)：2013年9月28日。辨證屬腎虛血瘀型，方藥：當(dāng)歸15 g，川芎15 g，川牛膝12 g，桃仁15 g，紅花15 g，三棱9 g，莪術(shù)9 g，炒白術(shù)15 g，炒山藥15 g，杜仲15 g，川斷15 g，膽南星10 g，炒蒼術(shù)10 g，路路通15 g，雞血藤12 g，7劑。之后根據(jù)月經(jīng)周期調(diào)理月經(jīng)，隨證加減，預(yù)培其損。同時(shí)使用中藥熱敷療法治療6個(gè)月。

2014年3 月15日復(fù)診，末次月經(jīng)：2014年2月6日，現(xiàn)停經(jīng)38天，尿妊娠試驗(yàn)為弱陽(yáng)性，腹部隱痛，腰困，舌淡，苔白，脈細(xì)滑弱，辨證屬于腎氣不足，血不榮胎，因患者有2次自然流產(chǎn)史，為防止胎元不固，再擬補(bǔ)益氣血、固腎安胎之藥：炒白術(shù)15 g，炒山藥15 g，杜仲15 g，川斷15 g，桑寄生15 g，仙靈脾15 g，菟絲子20 g，巴戟天15 g，枸杞子10 g，木香6 g，砂仁6 g，竹茹10 g，甘草6 g。共5劑，同時(shí)，給予絨毛促性腺激素及黃體酮隔日肌注，隨之復(fù)診。2014年3月28日B超可及2個(gè)妊囊，均可見(jiàn)胎芽及原始心管搏動(dòng)，隨證加減保胎至孕3個(gè)月，隨訪(fǎng)至2014年11月順利分娩。

4 小結(jié)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是婦科常見(jiàn)疾病，近年來(lái)該病的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，直接影響到廣大婦女身心健康和家庭穩(wěn)定，筆者采用孕前調(diào)養(yǎng)，內(nèi)外同治，孕后早保，辨證施治，中西結(jié)合的方法取得良好療效，通過(guò)臨床觀(guān)察總結(jié)，為拓寬和提高中醫(yī)藥在該領(lǐng)域的應(yīng)用提供依據(jù)。