邢楠楠 丁 櫻

（1 河南中醫(yī)藥大學研究生處，河南 鄭州 450000；2 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000）

紫癜性腎炎即過敏性紫癜時腎實質(zhì)的損害，是兒科最常見的繼發(fā)性腎小球疾病，也是過敏性紫癜最嚴重的并發(fā)癥。楊霏云等[1]報道大約20%～60%的過敏性紫癜患兒病程中可伴尿檢異常，若以腎活檢為準，則90%以上的患兒有不同程度的腎損害，可直接影響過敏性紫癜的預后。丁櫻教授系全國第四批名老中醫(yī)藥學術(shù)經(jīng)驗指導老師，在近40余年小兒腎臟病的臨床實踐中，治療小兒紫癜性腎炎 （HSPN）方面積累了豐富的經(jīng)驗，筆者有幸跟隨恩師臨床學習，受益良多，現(xiàn)將導師治療腎性血尿的一部分經(jīng)驗介紹如下。

1 病理病因病機

本病的病理改變?yōu)槔^發(fā)性紫癜性毛細血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎，主要表現(xiàn)為血尿和蛋白尿。目前對HSPN的認識主要集中于以IgA為主的免疫球蛋白與補體結(jié)合形成免疫復合物沉積在腎小球內(nèi)，同時可伴有IgG、IgM沉積，引起系膜增生而出現(xiàn)一系列血尿、蛋白尿等腎臟損害表現(xiàn)[2]。除此之外，如遺傳、炎癥介質(zhì)、凝血機制等因素也對本病產(chǎn)生一定的影響，這與中醫(yī)之血瘀凝滯的理論相符。腎性血尿，分為腎小球性和非腎小球性血尿，主要表現(xiàn)為肉眼或鏡下。中醫(yī)將其稱為 “溺血” “尿血” “血淋”等。恩師根據(jù)多年豐富的臨床經(jīng)驗及患兒的舌苔脈象，認為本病病機為風熱相搏或血熱妄行，或日久瘀血阻滯導致血液不循脈道而溢出脈絡(luò)之外，從而造成紫癜反復新出，纏綿難愈。因此認為 “熱” “虛” “瘀”為本病的根本病機特點，強調(diào)該病早期以 “風熱” “血熱”為主，治法當疏風清熱涼血；后期以 “陰虛” “氣虛”為主，治法則當養(yǎng)陰益氣；血瘀貫穿該病始終，兼以活血化瘀。此乃治療本病的關(guān)鍵[3]。

血尿?qū)?“血癥”范疇，雖經(jīng)典中醫(yī)理論認為止血為治療血癥的重要方法之一，但丁櫻教授指出，對于血尿的治療若單純使用大量止血藥，易造成出血雖止，瘀血內(nèi)留之弊，故在臨床中?？梢姴∏榉磸屠p綿不愈，給患兒及家長造成困擾。因此丁櫻教授強調(diào)無論血尿之新久，病程之長短，在運用止血藥的同時需適當佐以活血化瘀藥，或使用既能止血又能活血的藥物，做到止血而不留瘀，從而提高止血療效，印證了 “瘀血不去，新血不歸” “祛瘀止血”的中醫(yī)理論。血尿方即是遵循 “扶正祛邪、養(yǎng)陰清熱、化瘀止血并用”的原則提煉而成，其組成為：生地黃、牡丹皮、三七粉、茜草、仙鶴草、白及、大薊、小薊、當歸、黃芩、連翹、旱蓮草、女貞子、甘草。臨床應用效果顯著。

2 醫(yī)案舉隅

李某，男，10歲，31 kg。2016年1月6日初診，以“腹痛20天，雙下肢皮膚紫癜16天，發(fā)現(xiàn)尿檢異常1天”為主訴至我處就診，查尿常規(guī)：尿蛋白2+，隱血-，24 h尿蛋白定量：2079.21 mg/24 h，990.21 mg/L，67.07 mg/kg，診為 “紫癜性腎炎”收入我病區(qū)。住院期間行腎臟穿刺術(shù)，腎臟病理示：HSPN（IIIa，小球纖維細胞性新月體6.67%）。經(jīng)全科病案討論后決定以足量激素聯(lián)合雷公藤多苷片治療，出院后規(guī)律在我院門診就診，經(jīng)3月治療后患兒尿蛋白持續(xù)轉(zhuǎn)陰，但尿隱血持續(xù)波動在 （+～3+），家長為求進一步治療遂至丁老師處初診 （2016年4月22日）。癥見：紫癜無新出，未訴不適，舌質(zhì)紅，苔黃厚，納差，眠可，二便調(diào)。查尿常規(guī)：尿蛋白-，隱血2+，尿紅細胞3～6 HP。丁櫻教授中醫(yī)四診后指出，該病屬中醫(yī) “血尿”范疇，病情考慮可能與反復感染有關(guān)，兼內(nèi)熱積盛，脾虛納差，治療當以 “清熱解毒，活血化瘀”為原則，處方以血尿方加減，具體用藥如下：生地黃15 g，牡丹皮10 g，墨旱蓮15 g，茜草15 g，酒女貞子15 g，白及15 g，當歸10 g，以清熱涼血活血止血；藕節(jié)10 g加強止血功效；大小薊10 g，仙鶴草10 g，黃芩10 g，連翹15 g以清熱解毒；雞內(nèi)金10 g，砂仁6 g以理氣健脾；甘草3 g，黃精15 g以補氣養(yǎng)陰，健脾益腎，二者共為佐使。日2次溫服。

2016年5 月17日二診：患兒未訴特殊不適。查尿常規(guī)：尿蛋白-，隱血3+，尿紅細胞212.3/μL，鏡下紅細胞+/Hp。西藥繼續(xù)當前用量，中藥守4月22日方，此次復查尿紅細胞數(shù)較前增多，實驗研究表明三七可縮短凝血時間、凝血酶原時間和凝血酶時間，同時增加血小板數(shù)，提高血小板的黏附性，并誘導血小板釋放ADP，血小板凝血因子Ⅲ和Ca2+等止血活性物質(zhì)，發(fā)揮止血作用[4]。同時實驗研究表明三七還具有活血化瘀的作用，可抑制血小板聚集作用，可明顯抗凝，防止血液黏度增加[5]以止血不留瘀，遂加三七粉1.5 g，日2次溫服。

2016年6 月7日三診：患兒低熱，體溫最高為37.8℃，咽紅，納眠可，二便調(diào)。查尿常規(guī)：尿蛋白-，隱血±，鏡下紅細胞3～6 Hp。西藥繼續(xù)前用量，中藥守二診方，因血尿與感染，尤其是上呼吸道感染有關(guān)，故急則治其標，根據(jù)經(jīng)驗予柴胡15 g，魚腥草20 g，以疏風解表，清熱解毒，1周后自行減去所加2味藥。

2016年7 月5日四診：患兒在家自測尿蛋白持續(xù)-，尿隱血波動在 （-～+）因飲食生冷，腹瀉，納少，眠不安，余未訴不適。查尿常規(guī)：尿蛋白±，隱血3+，鏡下紅細胞6～10 Hp。西藥繼續(xù)當前用量，效不更方，故繼守4月22日方，加芡實15 g以固腎澀精，根據(jù)相關(guān)文獻研究顯示芡實具有消除輕度尿蛋白的功效[6]。加酸棗仁20 g以寧心安神，日2次溫服。

2016年7 月26日五診：患兒未訴特殊不適，納可，眠不安，二便調(diào)。查尿常規(guī)：尿蛋白-，隱血-，鏡下紅細胞0～1 HP。來氟米特按照原量繼服7周后，每隔4周減5 mg至減停?；純耗壳安∏榉€(wěn)定，主要以眠不安為主，故加夜交藤20 g，酸棗仁加至30 g以安眠。隨后定期復診，尿蛋白持續(xù)-，隱血持續(xù)-，于2016年12月13日停藥后患兒病情穩(wěn)定，隨訪1年病情未反復。

3 討論

血尿方為丁櫻教授的臨床經(jīng)驗用方，多年來用于治療HSPN血尿，特別是難治性紫殿性腎炎血尿常年不消者，常效如桴鼓。血尿方藥物組成：生地黃、牡丹皮、三七粉、茜草、仙鶴草、白及、大薊、小薊、當歸、黃芩、連翹、旱蓮草、女貞子、甘草。生地黃、牡丹皮、大薊、小薊涼血止血；三七、茜草化瘀止血；白及、仙鶴草收斂止血；當歸活血養(yǎng)血；黃芩、連翹清熱解毒；墨旱蓮、女貞子調(diào)肝補腎；甘草調(diào)和諸藥，集涼血止血、化瘀止血、收斂止血、活血養(yǎng)血于一方之中，符合 “止血不留瘀”的理論，同時又兼清熱解毒、調(diào)肝補腎。丁教授認為扶正與驅(qū)邪相輔相成，任何階段都不能顧此失彼，故宜攻補兼施，臨床應用中常隨證加減，若兼風熱或伴咽部感染加金銀花、凌霄花、貓爪草、冬凌草、桔梗、木蝴蝶等，以清熱解毒，清利咽喉；兼血熱，加水牛角、紫草；兼陰虛，加知母、黃柏；氣陰兩虛，加黃精。本案例中患兒初診時可見尿隱血波動，故辨證為血熱妄行兼血瘀，患兒長期應用激素，易造成陰虛火旺，后期治療注意滋陰養(yǎng)血為主。舌質(zhì)紅，舌苔黃厚，考慮患兒內(nèi)有中焦?jié)駸幔铚鈾C，影響脾的運化，使血熱妄行兼脾不統(tǒng)血，遂加入砂仁、雞內(nèi)金等消積清熱，藕節(jié)以加強涼血化瘀之效，黃精以益氣養(yǎng)陰，四診時患兒見尿中有微量蛋白尿，考慮患兒已持續(xù)轉(zhuǎn)陰，不予過度用藥，輔以芡實幫助恢復脾腎功能，防止精微物質(zhì)漏出，消除蛋白尿。后續(xù)患兒蛋白及隱血持續(xù)轉(zhuǎn)陰，逐漸減量至停藥。

張格妙等[7]研究發(fā)現(xiàn)來氟米特是一種新型的、相對低毒并且具有抗細胞增殖和免疫抑制作用的免疫調(diào)節(jié)藥， 為人工合成的異惡唑類藥物，它通過多種途徑調(diào)節(jié)免疫反應， 抑制二氫乳酸脫氫酶活性而抑制嘧啶的從頭合成， 抑制B細胞增殖，減少抗體生成，抑制酪氨酸激酶活性和細胞粘附，影響細胞信號轉(zhuǎn)導對中性粒細胞趨化和對輔助性Th1細胞的活化有抑制作用，由于來氟米特以上獨特的免疫抑制作用，以及臨床使用中發(fā)現(xiàn)的療效好、安全等優(yōu)點，近年應用來氟米特治療紫癜性腎炎的血尿和蛋白尿均有良好療效。國內(nèi)有對照研究顯示來氟米特對于尿蛋白和血尿的消失有明顯療效，同時還可以明顯改善腎功能。丁師臨床治療紫癜性腎炎血尿型常以血尿方加減配合來氟米特使用，運用來氟米特時按照0.3～0.5 mg/（kg·d），首次加倍連用3天。直至轉(zhuǎn)陰后可考慮減量 （具體減量計劃應根據(jù)患兒對于藥物敏感度及隱血消失時間）。

此外，在臨床跟診過程中，丁教授提到過敏性紫癜的反復與過敏性因素及感染性因素密切相關(guān)，感染因素中最常見的是咽部感染，都修波等[8]認為咽部感染的輕重與血尿的病情變化有直接密切的關(guān)系，臨床上腎炎患者常有反復方扁桃體發(fā)炎病史。對于血尿的治療應在止血的同時清除感染灶，遵循 “攻補兼施”“驅(qū)邪務盡，善后務細”的原則。總之，過敏性紫癜是一種變態(tài)免疫反應，治療是為了維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，來氟米特聯(lián)合中藥正是起到如此之效，故在臨床中面對腎性血尿止血兼活血，祛邪扶正，中西醫(yī)結(jié)合方能取得良好的效果。