王 靜

（武漢市中醫(yī)醫(yī)院婦科，湖北 武漢 430014）

霉菌性陰道炎（VVC），又稱外陰陰道假絲酵母菌病，是婦科臨床常見病、多發(fā)病。復發(fā)性霉菌性陰道炎（RVVC）指霉菌性陰道炎一年內發(fā)作4次及以上[1]，是婦產(chǎn)科臨床常見的頑固性疾病，75%的婦女一生中至少有1次霉菌性陰道炎發(fā)作，5%～10%的婦女表現(xiàn)為反復發(fā)作的復發(fā)性霉菌性陰道炎[2]。主要癥狀為外陰瘙癢、疼痛、性交痛、尿痛。隨著廣譜抗生素和甾體類激素的廣泛應用，該病的復發(fā)率在逐年增高。復發(fā)性霉菌性陰道炎因為復發(fā)率高，癥狀痛苦，影響日常生活，對婦女身心健康造成很大影響，是門診所見較多的難治疾患之一。盡管現(xiàn)在有很多學者對該病的治療有了一定的研究，但在防止復發(fā)方面，至今仍未有新的突破[3]。目前文獻報道該病的療效判定標準著眼于真菌培養(yǎng)陰性，但尚未有觀察復發(fā)的研究。發(fā)作時用治療霉菌的栓劑陰道納藥，或配合口服抗真菌藥物，治療期間可以控制霉菌發(fā)作，但停藥后會在短期內復發(fā)。有人用提高免疫力的療法如香菇菌多糖片口服，或用改善陰道環(huán)境的陰道益生菌藥物等，均在短期內有復發(fā)，臨床所見患者由于長期患病及用藥而痛苦不堪，影響婦女身心健康，甚至因性交不適而導致夫妻感情不和。特別是一些復發(fā)性霉菌性陰道炎—即有免疫力低下患者，如糖尿病，或較長時間應用抗生素的患者等。筆者在臨床工作中逐漸總結出治療該病的經(jīng)驗，發(fā)覺除了急性發(fā)作期陰道納藥外，平時堅持配合化瘀滋陰中藥內服，對防止復發(fā)有較好療效。

霉菌性陰道炎屬于中醫(yī)“陰癢”“帶下”范疇?！端貑栃C原病式·附帶下》：“故下部任脈濕熱甚者，津液涌溢而為帶下?！?《丹溪心法》認為帶下過多與痰濕有關，主張燥濕為先，佐以升提?！杜拼橐诽岢鰩逻^多乃由脾胃虧損，陽氣下陷所致，主張健脾升陽止帶。《沈氏女科輯要箋正·帶下》歸納帶下病因為“總不外濕火、相火、陰虛”。明張三錫在《醫(yī)學準繩六要·治法匯》中主張“陰中癢，亦是肝家濕熱，瀉肝湯妙”，同時又指出“瘦人燥癢屬陰虛”?，F(xiàn)代中醫(yī)對復發(fā)性霉菌性陰道炎的中藥內服的相關研究較少。有報道認為該病尤其是復發(fā)性霉菌性陰道炎與機體正氣虛衰有關，主要涉及脾腎二臟。腎陽不足則氣化失司，脾失健運則不能運化水濕，致濕邪久蘊，變生帶下纏綿難愈或愈后即發(fā)。治療原則須標本兼治，祛邪與扶正并舉?，F(xiàn)代醫(yī)學認為復發(fā)性霉菌性陰道炎的發(fā)病機理與自身免疫力低下、陰道抗病力下降有關；體質是疾病產(chǎn)生的根本原因，且在疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸過程中起主要作用，體質差往往會導致多種疾病的發(fā)生，而決定人體正氣盛衰又與脾腎功能有關[4]。

1 病因病機

外感六淫，內傷七情，飲食勞倦所致肝郁脾虛，濕濁下注；素體陰虛，或久病失養(yǎng)，暗耗陰津，相火偏旺，陰虛失守，復感濕邪，傷及任帶而致帶下過多。淋雨涉水，或久居濕地，感受濕邪，蘊而化熱，傷及任帶而致，或脾虛生濕，濕蘊化熱，陰虛內熱，血熱妄行，溢出血絡之外而成瘀；或虛火久蒸，干血內結，瘀滯不通，久則瘀血不去，新血難生。邪熱灼傷津液，造成血脈中津液不足，而致血行不暢，從而形成熱瘀之證。

2 醫(yī)案舉例

患者王某，女，26歲，未婚，有性生活史，無孕產(chǎn)史?；饥裥吞悄虿《嗄?，用胰島素泵治療，血糖控制在正常范圍。2012年9月2日初診，主訴為反復發(fā)作霉菌性陰道炎4個月?；颊呔驮\時訴4個月來每個月反復霉菌性陰道炎發(fā)作，陰道用藥后可緩解，但下次月經(jīng)干凈后甚至停藥后幾天便又復發(fā)，曾在外院用臭氧治療，仍無明顯療效，來診時已自行陰道納藥，為求中醫(yī)治療前來本院門診就診。問病史，患者血糖控制可，月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色正常，稍有痛經(jīng)。舌暗紅，苔薄，脈細滑。二便尚正常，睡眠，胃納可。糖尿病患者極易因陰道內環(huán)境的破壞和微生態(tài)的改變而并發(fā)霉菌性陰道炎，且糖尿病并發(fā)霉菌性陰道炎較為頑固，反復遷延難愈。本案患者已自行陰道納藥，一般經(jīng)過抗霉菌的治療，癥狀均會緩解。目前治療的重點在于防止霉菌性陰道炎反復發(fā)作。該患者中醫(yī)辨證為帶下，證型為虛火上炎，瘀熱蘊結。處方：熟地黃30 g，肉桂3 g（后下），龜板15 g（先煎），牛膝10 g，砂仁6，蒼術10 g，生地黃30 g，黃柏10 g。共7劑，水煎服，日1劑，早晚各1次200 mL分服，并囑治療期間勿同房。

2012年9 月9日二診，訴未發(fā)作霉菌性陰道炎，血糖正常，但睡眠欠安，上方加夜交藤30 g，共7劑，服法同前。

2012年9 月18日三診，訴未發(fā)作霉菌性陰道炎，睡眠正常。9月16日月經(jīng)來潮，稍感痛經(jīng)。上方去夜交藤，加元胡10 g?；颊咭恢眻猿謴驮\，中藥內服2個月，第2個月無痛經(jīng)癥狀，且2個月未有霉菌性陰道炎發(fā)作。之后1年隨診，一直未復發(fā)，血糖正常。

3 討論

霉菌性陰道炎，中醫(yī)稱為“帶下”“陰癢”的范疇。故治療以清熱、利濕、解毒、殺蟲、止癢為法。并且近年來隨著各種抗生素的濫用，導致陰道內菌群失調，均能使念珠菌侵入陰道，明顯增高了念珠菌性陰道炎的發(fā)病率，導致對于藥物的治療要求比較高。在其發(fā)病因素中，包括糖尿病、服用避孕藥或抗生素、雌激素的應用、偏嗜甜食等。臨床以外陰、陰道瘙癢疼痛、白帶增多、腰痛、尿頻、尿急、尿痛等癥狀為主，中醫(yī)學認為其病機主要為濕熱下注。清朝蕭塤著所著《婦科經(jīng)論》中記載：“婦人陰癢，多屬蟲蝕所為，始因濕熱不已”?！陡登嘀髋啤吩疲骸胺驇戮闶菨褡C?！惫沤襻t(yī)家論治“帶下”均以濕熱為主要病機，中醫(yī)臟腑病機認為，“帶下”是由于肝、脾、胃功能的失調，肝經(jīng)濕熱或肝郁，脾虛化火生濕，濕熱之邪隨經(jīng)下注，蘊結陰器或濕熱久蘊生蟲，發(fā)為陰癢，甚則為痛[3]。故除濕止癢為本病的廣泛治則。

但本人臨床所見，大多復發(fā)性霉菌性陰道炎的患者舌苔并無濕熱之黃膩苔，反而是舌質暗紅，無明顯舌苔，濕熱之癥候不顯，觀其舌脈，反而是瘀熱之象，虛火上炎，真陽不能下潛，胞脈氣血不通，濕、熱、瘀不能化，蘊結于下焦所致?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，念珠菌通常是一種腐物寄生菌，可生存在正常人體的皮膚、黏膜、消化道或其他臟器中，有時在陰道中存在而無害。但在機體抵抗力降低的條件下，可變?yōu)橹虏〉囊蛩?。因此，生殖道抵抗力減低是感染的重要因素[5]，在1～2周的陰道炎急性發(fā)作的治療期間，因為用藥，則陰道炎癥狀消失，但停藥后，陰道黏膜并未完全修復，有很多細小的創(chuàng)面，此時的陰道黏膜非常脆弱，抵抗力降低故又感染念珠菌。所以，停藥間隔期間堅持中藥內服，對陰道黏膜的修復、生長，平衡陰道的酸堿度，大有裨益。中醫(yī)認為，肝經(jīng)絡陰器、主藏血為風木之臟；腎藏精主生殖，開竅于二陰，補肝腎填精，方能增強正氣，抵御外邪。

本人所用方藥，并無常見清熱利濕之品。而以熟地黃為君藥，熟地黃性甘，微溫。歸肝、腎經(jīng)，補血養(yǎng)陰，填精益髓；用生地黃取其清熱生津之作用，現(xiàn)代藥理研究表明地黃可增加細胞免疫功能，促進網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)的吞噬功能和增加外周血T淋巴細胞的作用[6]；帶下、陰癢病反復發(fā)作，病灶在下焦，但患者舌質紅，脈細，辨證屬陰虛內熱，是腎中虛陽上浮。肉桂引火歸元，補火助陽，如《本草從新》載有：“肉桂，辛甘大熱……氣厚純陽……補命門相火之不足……引無根之火，降而歸元”；龜板，其功效為滋陰、潛陽、補腎、健骨。臨床常用于治療腎陰不足、骨蒸勞熱、帶下、腰痛、陰虛風動等病證?！侗窘?jīng)》曰：“主漏下赤白，破癥瘕……”?！侗静萃ㄐ氛J為：“龜甲咸平，腎經(jīng)藥也。大有補水制火之功……”。由上可知，龜板運用于婦科臨床歷史悠久，現(xiàn)代臨床仍用于滋陰，潛陽，補腎，專補陰衰，善滋腎損。現(xiàn)代醫(yī)學表明，養(yǎng)陰藥有直接消散血凝的作用，養(yǎng)陰方可從驅邪和扶正兩方面達到調節(jié)免疫的目的，養(yǎng)陰生津法可以增液生津，使津液充沛，則血液化生有源，血液充足，又可濡養(yǎng)臟腑，臟腑得以濡養(yǎng)，才可以發(fā)揮正常的生理功能[7]；配伍一味化瘀藥牛膝，牛膝的功效如《寒溫條辨》記載：“牛膝，生用其性下走如奔，破血癥，通經(jīng)閉，引諸藥下行”。除了活血化瘀外，還可引藥下行，直達下焦病所，并可補益肝腎；蒼術燥濕健脾，用于濕阻中焦，治療脾虛濕聚，水濕內停。尹秀芝等[8]對蒼術的萃取物進行了系統(tǒng)的多梯度體外抑菌實驗，結果顯示蒼術對15種真菌有不同程度的抑制作用；黃柏性寒而沉，歸腎經(jīng)和膀胱經(jīng)，能清熱燥濕，瀉火解毒，消腫祛腐。牛膝、蒼術、黃柏為三妙丸，為主治濕熱下注之經(jīng)典方，方藥中配伍砂仁健脾祛濕，并可防止方中熟地黃滋膩礙胃。反復陰癢為患，熱盛傷津，濕熱為患亦有不少，因濕熱內滯，氣化不展，傷陰損陽，久則因實致虛，虛虛實實，虛實夾雜，故治療以三妙丸清熱燥濕，使熱清濕去，氣機暢通，則陰生陽長，全方清利不傷陰，滋補不助濕熱，瀉中有補，寓補于瀉，更佐活血通絡，使?jié)駸釢u去，陰平陽秘，病情告愈[9]。全方共奏滋陰潛陽，清熱化濕之功。復發(fā)性霉菌性陰道炎長期發(fā)作，因自身免疫力下降，屬功能性疾病，提高正氣乃治療之道。在很多功能性疾病的治療上，中醫(yī)方法簡單，并且有其獨到的治療效果。中醫(yī)界應保持自身應有傳統(tǒng)思維模式，在治療方式上應采取最有效最簡潔的方法[10]。