宋衛(wèi)麗 張建偉

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2017級(jí)，河南 鄭州 450002；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病科，河南 鄭州 450002）

張建偉教授，主任醫(yī)師，博士研究生學(xué)位，碩士生導(dǎo)師，河南省中醫(yī)院腎病科主任，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎病委員會(huì)河南省分會(huì)委員，從事中醫(yī)腎臟病臨床、教學(xué)及科研工作二十余年，不斷探索中醫(yī)治療腎性蛋白尿的新思路，并取得了良好的療效。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將老師對(duì)本病的治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 概述

蛋白尿是腎臟疾病常見的癥狀之一，也是最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)之一。蛋白尿的產(chǎn)生多是由于炎癥、免疫、代謝等因素引起腎小球?yàn)V過膜分子屏障和（或）電荷屏障的損傷，腎小球?yàn)V過膜通透性增高，大量蛋白濾過到腎小球?yàn)V液中，超過腎小管的重吸收能力。蛋白尿可出現(xiàn)在腎臟疾病的各個(gè)階段，又反復(fù)難消，是影響疾病進(jìn)展的重要因素。持續(xù)大量蛋白尿會(huì)引起腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增加而致腎小球硬化，最終出現(xiàn)腎功能衰竭。因此，減少蛋白尿的排泄，降低腎小球?yàn)V過和內(nèi)壓，是延緩腎病發(fā)展的關(guān)鍵。在中醫(yī)學(xué)理論中，并無“蛋白尿”這個(gè)名稱，但是根據(jù)蛋白質(zhì)的性質(zhì)和作用可知它是中醫(yī)學(xué)中“精氣”“陰精”“精微”的組成部分，尿中出現(xiàn)大量蛋白一般歸屬于“尿濁”，并且蛋白尿的發(fā)生往往伴有腎臟疾病的其他表現(xiàn)如水腫、血尿、高血壓、腎功能損害等，所以亦可屬于中醫(yī)“腰痛、水腫、尿血、眩暈、虛勞”等病癥的范疇[1]。吾師多采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，在使用西藥對(duì)癥治療的同時(shí)，對(duì)腎性蛋白尿的患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，取得顯著療效。

2 病因病機(jī)

2.1 以脾腎虧虛為本 中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為蛋白乃人體內(nèi)部的精華物質(zhì)，是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)?！端貑枴そ饏T真言論》云：“夫精者，身之本也?！惫湃送ㄟ^觀察飲食水谷消化吸收及糟粕排泄的過程，認(rèn)識(shí)到人體必須吸收食物中的精華物質(zhì)才得以維持生命。脾主運(yùn)化，主升清，變飲食水谷為水谷之精，是人體賴以維持生命活動(dòng)的精微物質(zhì)，再由脾氣轉(zhuǎn)輸?shù)淖饔幂斔偷狡渌呐K，分別化為精、氣、血、津液，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸、皮毛筋肉，即《素問·玉機(jī)真藏論》所謂“脾為孤臟，中央土以灌四旁”，人體之精在供給臟腑生理活動(dòng)需要的同時(shí)，又將其剩余部分輸送于腎中，以充養(yǎng)腎藏先天之精，《素問·上古天真論》說：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。腎的藏精功能主要依賴腎氣的封藏作用。腎精化生腎氣，腎氣的封藏作用使精藏于腎中而不妄泄，保證腎精發(fā)揮其各種生理功能。故《素問·六節(jié)藏象論》說：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。若脾不升清，腎氣不固，則水谷精微物質(zhì)的吸收和輸布失常，精微從下而泄，形成蛋白尿。因此蛋白尿的產(chǎn)生與脾腎功能失調(diào)有著密切的關(guān)系。

2.2 以濕熱、瘀血為標(biāo) 脾臟有運(yùn)化水濕、腎臟有主水之功，正常情況下，津液的代謝，是通過胃的攝入、脾的運(yùn)化和轉(zhuǎn)輸、肺的宣散和肅降、腎的蒸騰氣化，以三焦為通道，源源不斷輸送到全身的[2]。脾屬土，為濕土之臟，其性喜燥惡濕，若脾失健運(yùn)，水液不能正常地輸布而化為濕濁，或久居濕地、淋雨涉水、冒受霧露等外濕停留體內(nèi)，或多食肥甘厚膩、嗜食飲冷等而濕濁內(nèi)生，濕邪阻滯氣機(jī)，困遏中焦，致脾氣不升；腎屬水，為寒水之臟，若腎氣虧虛，腎失蒸化，則水液運(yùn)化和輸布失常，輸于腎或膀胱的水液不能升清降濁，導(dǎo)致水濕停聚，濕性趨下，擾亂下焦，致封藏失職；如此反復(fù)，又進(jìn)一步加重脾腎虧虛，清濁俱下，精微物質(zhì)從尿液排出，形成蛋白尿。徐靈胎云：“有濕則有熱，雖未必盡然，但濕邪每易化熱?！币虼?，濕熱之邪是腎性蛋白尿發(fā)展的加重因素之一。瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，脾腎氣虛則運(yùn)血無力，脾腎陽(yáng)虛則脈道失于溫通而滯澀，“精血同源”，腎陰虧虛，腎精不足則脈道失于濡養(yǎng)而僵化，“津血同源”，津液虧虛，無以充血?jiǎng)t血脈不利，氣、血、精、津虧損均能引起血行不暢，形成瘀血；氣行則血行，濕濁停聚體內(nèi)，阻遏脈絡(luò)，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，也可形成瘀血；瘀血損傷腎絡(luò)，腎絡(luò)痹阻，致血不循常道，精液外溢尿中，可出現(xiàn)不同程度的蛋白尿。所以，瘀血阻絡(luò)是腎性蛋白尿發(fā)展的加重因素之二。

3 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

在治療上，吾師認(rèn)為補(bǔ)腎健脾是治療腎性蛋白尿的根本大法，祛濕降濁、活血化瘀是治療腎性蛋白尿的關(guān)鍵。自擬主方（黃芪、熟地黃、山藥、山萸肉、菟絲子、杜仲、續(xù)斷、桑寄生、牛膝、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、丹參、川芎），方中重用黃芪，黃芪味甘，性微溫，歸肺、脾二經(jīng)，具有補(bǔ)氣健脾、升陽(yáng)舉陷、益衛(wèi)固表、托毒生肌、利水消腫、行滯通痹等功效[3]，臨床應(yīng)用廣泛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明黃芪具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能及降低蛋白尿，減輕炎癥細(xì)胞對(duì)腎臟的損害，從而達(dá)到保護(hù)腎臟的作用[4-5]。熟地黃填精益髓、滋陰補(bǔ)腎；山藥雙補(bǔ)脾腎，既補(bǔ)脾以助后天生化之源，又補(bǔ)腎以固精；山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，又能澀精；三藥配伍，并補(bǔ)肝脾腎，以補(bǔ)腎陰為主。菟絲子補(bǔ)肝腎，益精髓；桑寄生補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，兼祛濕邪；杜仲、續(xù)斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，與熟地黃、山藥、山萸肉合用平衡陰陽(yáng)；牛膝其性善下行，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，又能逐瘀通經(jīng)，方中配伍牛膝意在引諸藥下行于腎，亦能活血通腎絡(luò)，并使諸藥補(bǔ)而不滯；當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)肝，與補(bǔ)腎之品合用共補(bǔ)精血；白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，對(duì)于脾虛濕滯證有標(biāo)本兼顧之效，被譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”；茯苓健脾利水滲濕，與白術(shù)配伍顧護(hù)脾胃；川芎溫通血脈，既能活血祛瘀，又能行氣通滯，為“血中氣藥”；丹參活血養(yǎng)血，祛瘀而不傷正，養(yǎng)血而不留瘀，又能清熱涼血，既能助川芎活血之效，同使諸藥補(bǔ)而不滯，又能避免諸藥過于溫燥；全方陰陽(yáng)氣血平調(diào)，以治本為主，祛邪為標(biāo)，標(biāo)本兼顧。加減變化：偏陰虛內(nèi)熱者，變熟地黃為生地黃、太子參，加知母、黃柏、牡丹皮、地骨皮、鱉甲等滋陰清熱之品；偏陽(yáng)虛者，可加巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、益智仁、沙苑子等補(bǔ)腎壯陽(yáng)；濕熱壅盛，配以豬苓、澤瀉、益母草、澤蘭、黃柏、車前草、半枝蓮、白花蛇舌草、土茯苓等清熱利濕之品，又脾主運(yùn)化水濕，治療中都要注意顧護(hù)脾胃，采用健脾運(yùn)脾化濕之品，如：佩蘭、蒼術(shù)、豆蔻、薏苡仁、砂仁、荷葉等；另活血化瘀法應(yīng)該貫穿腎性蛋白尿治療的始終，現(xiàn)代藥理研究證明活血化瘀之品可改善腎臟血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)腎臟血液循環(huán)，治療上多佐以桃仁、紅花、雞血藤、地龍、僵蠶、水蛭等活血化瘀之品，其中地龍、僵蠶、水蛭等蟲類藥物“無微不入，無堅(jiān)不破”，其活血化瘀通絡(luò)之功尤為突出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，蟲類藥不僅可以活血化瘀，改善腎絡(luò)瘀滯，而且還具有減少蛋白尿的排泄，減少免疫復(fù)合物的沉積，改善腎臟病理變化，從而達(dá)到保護(hù)腎功能的功效[6]。

4 典型醫(yī)案

何某，女，64歲，2017年12月18日以“發(fā)現(xiàn)泡沫尿2月余”為主訴來診?；颊?月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)尿中有泡沫，自感口中有氨味，乏力明顯，腰酸困，間斷雙下肢水腫，納食一般，夜寐尚可，舌質(zhì)紅，有裂紋，苔黃膩，脈弦細(xì)。查尿常規(guī)：蛋白尿2+，肝腎功能未見明顯異常，彩超示：雙腎彌漫性病變并右腎縮小，右腎囊腫并囊壁鈣化，左腎囊腫，左腎結(jié)石。既往高血壓病病史3年。中醫(yī)診斷為尿濁（脾腎虧虛），西醫(yī)診斷為慢性腎炎。中醫(yī)治以補(bǔ)腎健脾，祛濕降濁，活血化瘀為法。擬定方藥：黃芪30 g，太子參20 g，熟地黃20 g，炒山藥30 g，菟絲子15 g，酒萸肉15 g，牛膝15 g，炒牛蒡子12 g，玄參10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓30 g，炒僵蠶10 g，全蝎5 g，甘草6 g。15劑，水煎服，日1劑，早晚分服；同時(shí)予以腎炎康復(fù)片5片，每日3次，口服，益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎；使用纈沙坦膠囊80 mg，每日1次，口服，控制血壓，減少蛋白尿；服藥后，患者臨床癥狀明顯改善，偶有腰酸困，復(fù)查尿常規(guī)蛋白轉(zhuǎn)陰，再守上方加鹽杜仲15 g，桑寄生15 g。繼服7付鞏固療效，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

上述是張教授從脾腎論治腎性蛋白尿的思路分析，我們雖將其進(jìn)行初步歸納，但并不能反映臨床之精髓；在臨床實(shí)踐中，張教授強(qiáng)調(diào)首先辨證準(zhǔn)確，才能指導(dǎo)正確的選方用藥，我們應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況辨證治療，并不拘泥某方而機(jī)械地應(yīng)用。