賀啟萌 孟 泳

（1 河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450002；2 河南省中醫(yī)院肺病科，河南 鄭州 450002）

咳嗽是呼吸內科門診中最常見的癥狀之一。在專科門診中，慢性咳嗽的比例高達10%～38%[1]。而慢性咳嗽（chronic cough）通常是指時間超過8周，根據(jù)胸部X線檢查有無明顯異常分為兩類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者[2]。

孟泳教授從事呼吸內科臨床工作近30年，在呼吸內科常見病、疑難病診治方面積累了豐富的經驗，尤以治療咳嗽、哮喘等病證著名。筆者有幸跟隨孟泳教授臨床學習，其從氣機方面認識治療慢性咳嗽的經驗獨到，故將其治療慢性咳嗽的經驗總結如下。

1 孟泳教授治療慢性咳嗽的理論基礎

慢性咳嗽的病因復雜多樣，許多患者初診時常常不能明確病因，僅僅對癥治療，沒有祛除病因，此后咳嗽持續(xù)發(fā)作，影響患者的日常生活和工作質量。西醫(yī)認為胸片正常且不吸煙的慢性咳嗽病人，大多由鼻后滴漏綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽等三種疾病引起[3]，由于其病因復雜多樣，臨床表現(xiàn)也不盡相同，給治療帶來了一定的難度，而孟泳教授從中醫(yī)思維出發(fā)，重新認識慢性咳嗽，從中醫(yī)方面治療慢性咳嗽積累了豐富的經驗。

孟泳教授熟讀中醫(yī)經典，其中對咳嗽的病因病機見解深刻?！饵S帝內經·素問·咳論》中提到:“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！泵嫌窘淌谡J識到人體是一個有機的統(tǒng)一的整體，其以五臟為中心，通過經絡系統(tǒng)把六腑、五官、九竅及全身組織器官有機地聯(lián)系起來，共同來完成人體各種正常的生理活動?？人噪m然是肺系的疾病，但是其他臟腑經絡的功能失調，都有可能影響到肺，引起肺氣的宣發(fā)和肅降失常，使肺氣上逆而作咳，故有孫思邈《備急千金藥方·咳嗽》中的“風咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、腎咳、膽咳、厥陰咳”十咳說。孟泳教授根據(jù)多年的臨床經驗，認為在臨床上一些久治不愈的慢性咳嗽，除久病多致體虛外，還可能與生活環(huán)境改變、工作及生活壓力過重、空氣質量差等因素相關，從而引起機體臟腑功能失調，影響到肺氣，此種咳嗽的發(fā)生常與肺、胃、肝三者的氣機失調有關。因此治療上應注重疏肝氣，宣肺氣，降胃氣。

2 重視疏肝氣

慢性咳嗽者，多數(shù)患者因社會及生活環(huán)境改變、工作及生活壓力過重等影響情緒，終日郁郁，日久使肝木郁滯以致氣血運行不暢，津液輸布失常，痰液停聚于肺，影響到肺的宣發(fā)和肅降功能，從而導致慢性咳嗽。其治之道，貴在疏理肝氣以解郁。孟泳教授總結了臨床上慢性咳嗽常見的郁證：氣郁和濕郁，其治法不同。

氣郁咳嗽，此型慢性咳嗽除了咳嗽外，往往伴有咽喉部梗阻感、時有胸悶、咳痰不爽，孟泳教授采用疏肝調氣法以調氣暢郁，止咳之效甚捷。中醫(yī)將咽喉部梗阻感，通常稱為“梅核氣”。此乃肝氣郁結所致，當從肝論治之。方以《太平圣惠方》金鈴子散為基礎方加減，其中僅有川楝子、延胡索二味藥組成，川楝子、延胡索皆可疏肝理氣，暢達氣機，而川楝子又能泄氣分之熱，延胡索又能行血分之熱，除疏肝解郁外尚有泄熱之功效。孟泳教授用此方加減治療咽炎導致的干咳、久咳，臨床上獲得了良好的療效。

濕郁咳嗽，此病機多為脾虛肝旺濕郁。孟泳教授發(fā)現(xiàn)，久咳患者長期求醫(yī)，已經用過多種中藥和西藥，其中不乏苦寒傷脾胃之藥，尤其是隨意去藥店自購阿莫西林、頭孢、羅紅霉素等，錯誤地認為抗生素可治百病，未規(guī)范應用抗生素的結果導致中焦脾胃虛弱，運化功能失常，津液失布，濕邪停滯于機體，此時再服用大苦大寒傷正之品無異于雪上加霜，致使脾胃更虛，濕聚于中，土虛木乘，肝氣橫逆犯脾，進一步使脾虛加重，導致咳嗽病程增長成為慢性咳嗽。孟泳教授認識到中焦脾胃乃生痰之源，痰濕內生從而阻滯氣機，導致咳嗽久治不愈。用疏肝解郁法以調氣化濕，使肝氣得疏，脾胃得養(yǎng)，則咳嗽自然慢慢恢復。方以《太平惠民和劑局方》二陳湯合張仲景《傷寒論》小柴胡湯加減。孟泳教授每于此方中加秦艽，秦艽屬于祛風濕類中藥，并不是止咳藥，而孟泳教授用之，在于藥理研究發(fā)現(xiàn)，很多祛風濕類藥物都有止咳、抗過敏的作用[4]。秦艽味辛、苦，性微寒，有祛風濕、舒筋絡、清虛熱之功效，其味辛能行氣機，苦能泄熱，性寒能清熱，其補虛之功又能改善患者久病體虛的體質，針對濕郁之慢性咳嗽，每加減用之，確有奇效。

3 重視宣肺氣

孟泳教授認為，慢性咳嗽的病因病機還與外感失治誤治有關，加之過早使用抗生素史而致邪氣伏肺，稍有不慎，風邪誘發(fā)，則伏邪外風共發(fā)，咳嗽則作。此類患者多表現(xiàn)為“風盛”的體質特色。故孟泳教授認為臨床部分慢性咳嗽患者病機關鍵在于風邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急。且肺氣以清肅為順，郁而不宣，肺氣上逆則為咳，宜宣肺氣理氣機，應予程鐘齡《醫(yī)學心悟》止嗽散為基礎方臨床加減用之，本方溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，大有啟門驅賊之勢。

孟泳教授用此方加白僵蠶，其味辛、咸，性平，歸肝、肺兩經，有息風止痙，祛風止痛，化痰解毒散結，且有祛風止癢之功。僵蠶蛋白有刺激腎上腺皮質、對抗炎性刺激的作用。尤善息風化痰，宣肺止咳[4]；再加防風，其所含主要成分揮發(fā)油、甘露醇等，除具有抗菌作用外，尚能消除黏膜腫脹，提高對刺激物反應的閾值，降低氣道黏膜對刺激性氣體的敏感性。動物實驗證實，能延長氨水致豚鼠咳嗽的潛伏期，減少咳嗽次數(shù)[5]；孟泳教授應用之，對治療慢性咳嗽每于咽癢劇咳者，確有佳效。

而遇咳嗽日久，兼有咽部干澀或刺痛，或有咽部痹阻之異物感，或咽部作癢有痰不去，口干不欲飲，或頻繁漱口不欲咽，或飲水即嗆咳，舌質暗，邊有瘀斑，咽后壁濾泡色暗，孟泳教授更加當歸、桃仁兩味，因當歸有“主咳逆上氣”之效（《神農本草經》），桃仁亦有“止咳逆上氣”之用（《別錄》）；孟泳教授臨床加減應用之，明顯改善患者咳嗽癥狀。

4 重視降胃氣

咳嗽的發(fā)生與脾胃功能失調有密切的聯(lián)系。首先，《黃帝內經·靈樞·營衛(wèi)生會篇》：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣?！崩钪需鳌夺t(yī)宗必讀·痰飲》：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”；肺與脾胃通過經絡相連，《黃帝內經·靈樞·經脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸還循胃口，上膈屬肺”，手太陰肺經與足太陰脾經，同屬太陰，“同氣相求，同聲相應”，病理生理必然會相互影響，故《黃帝內經·素問·咳論》總結為“此皆聚于胃，關于肺”。因此，咳嗽與脾胃密切相關。

臨床觀察結果[6-7]顯示，以半夏瀉心湯為基礎方加減治療胃食管反流性咳嗽，可獲得較好療效。孟泳教授跟進現(xiàn)代臨床研究結合中醫(yī)經典對咳嗽的論述，《黃帝內經·素問·咳論》：“脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇”“脾咳不已，則胃受之；胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出”。沈金鰲《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘”，孟泳教授發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽，久治不愈者，脾土必損，故對于慢性咳嗽不論病因有無胃食管反流，但見有脾胃之明顯癥狀者，即可在張仲景《傷寒論》半夏瀉心湯的基礎上加減化裁。

基于以上中醫(yī)病因病機及臨床研究結果，臨床上孟泳教授用半夏瀉心湯為基礎方加減治療慢性咳嗽以胃食管反流性咳嗽為病因者，多獲佳效。

5 總結

孟泳教授從氣機的病因病機學說上認識慢性咳嗽，治療上則重視以“疏肝氣”“宣肺氣”“降胃氣”為治法，同時也兼顧“因人制宜、靈活化裁”的遣方用藥原則，根據(jù)患者病因不同，癥狀不同，靈活加減，臨床上對于以咳嗽變異型哮喘為因引起的慢性咳嗽，孟泳教授加炙麻黃、地龍等善于解痙平喘的藥物以減輕氣道痙攣從而使咳嗽得以緩解；以鼻后滴流綜合征為因引起的慢性咳嗽，孟泳教授酌加辛夷、白芷等芳香開竅之藥以疏通鼻絡，宣散氣機，使咳嗽得以長時間減輕。孟泳教授從氣機上分析治療慢性咳嗽，靈活化裁，使得患者癥狀明顯改善，給醫(yī)者較大啟發(fā)。