孟 君 高建成

（成都大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610081）

膝骨關(guān)節(jié)炎（簡稱為KOA），是臨床常見的一種慢性、進(jìn)展性關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病較早，多在精力旺盛，體力充沛的中年期就開始出現(xiàn)癥狀，其特征是關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性退行性病變，并伴有軟骨下骨質(zhì)增生。臨床表現(xiàn)主要有膝部疼痛，功能受限。最近的流行病學(xué)研究表明：60歲以上人群中有臨床癥狀的發(fā)生率高達(dá)37%。隨著社會(huì)人口的老齡化和肥胖人口的增多，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病可能逐步增加，它對(duì)醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生系統(tǒng)影響也必將越來越重要[1]。目前全球老齡人口正以比總?cè)丝谠鲩L更快的速度遞增，膝骨關(guān)節(jié)炎已成為當(dāng)今世界人類健康的主要問題，給社會(huì)和家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。因此，膝骨關(guān)節(jié)炎的防治是疾病研究的一個(gè)極為重要領(lǐng)域。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的40例患者，均來自成都大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，其中男性患者16例，女性患者24例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)； (2)近2周內(nèi)未使用其他藥物或其他療法的患者； (3)年齡40～70歲；（4） X線檢查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片符合Kellgren和Lawrence放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)表現(xiàn)的患者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國風(fēng)濕學(xué)會(huì)2013年提出的標(biāo)準(zhǔn)。 (1)近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛； (2)X片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成； (3)關(guān)節(jié)液（至少2次）清涼、黏稠，WBC<2000個(gè)/mL； (4)中老年患者（>=40歲）； (5)晨僵<=30 min； (6)活動(dòng)時(shí)有股摩擦（音）感。符合1、2或1、3、5、6或1、4、5、6即可診斷。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：據(jù)1995年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，膝骨關(guān)節(jié)炎屬于“骨痹”范圍。骨痹多診斷為“退行性骨關(guān)節(jié)病變”“骨關(guān)節(jié)骨贅”及“肥大性改變”等，臨床癥狀多為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，重者甚至關(guān)節(jié)畸形。病因?yàn)槟昀象w弱，氣血虧虛，筋骨失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退化。(1)初起多見腰腿、腰脊、膝關(guān)節(jié)等隱隱作痛，屈伸、俯仰、轉(zhuǎn)側(cè)不利，輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈。 (2)起病隱匿，發(fā)病緩慢，多見于中老年。 (3)局部關(guān)節(jié)可輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)常有嚷刺聲或摩擦聲。嚴(yán)重者可見肌肉萎縮。關(guān)節(jié)畸形，腰彎背駝。 (4)X線攝片檢查：示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成。 (5)查血沉、抗“0”、類風(fēng)濕因子等與風(fēng)濕痹癥、尪痹相鑒別。

1.4 影像學(xué)分級(jí) 參照Kellgren和Lawrence影像分級(jí)方法。 (1)0級(jí)：正常； (2)Ⅰ級(jí)：可能有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄； (3)Ⅱ級(jí)：有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄； (4)Ⅲ級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變； (5)Ⅳ級(jí)：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。

1.5 治療方法

1.5.1 試驗(yàn)用藥及方法 通氣散50 g，用80～100℃純凈水40 mL調(diào)敷成糊狀，用無菌紗布包裹后敷在患側(cè)膝蓋上，覆蓋面積約14 cm×10 cm，覆蓋位置以內(nèi)外膝眼、血海、梁丘的連線為覆蓋的邊緣線，覆蓋時(shí)間10h，10 h后，由受試者自行取掉覆蓋物，每天1次。

通氣散由著名川派名醫(yī)高誠宗（原國家領(lǐng)導(dǎo)人保健醫(yī)生）傳承而來，其組成藥物為二郎箭、大黃等7味藥，按照特定的比例配伍后制成中藥粉劑而成，使用時(shí)取適量粉劑用開水調(diào)制成糊狀，然后敷在患處。

二郎箭，又名鵝不食草、地胡椒。為菊科一年生草本植物石胡荽的全草，在我國南北各地均有分布。二郎箭性辛、溫，歸肺、肝經(jīng)，具有通竅散寒、消腫止痛、止咳化痰的功效。目前，對(duì)二郎箭的藥物研究非?；钴S，研究表明二郎箭有明確的抗炎活性、抗腫瘤活性。

大黃，為蓼科多年生草本植物掌葉大黃、唐古特大黃、南大黃的根狀莖。主產(chǎn)于四川、青海等地，秋末冬初采收。其性苦、寒，走而不守，有活血逐瘀之功，外用可治療跌打損傷、瘡癰腫痛、和毒蛇咬傷等。大量文獻(xiàn)資料都在大黃逐瘀消散治療積聚腫塊、行氣散瘀治療跌打損傷、清熱解毒以治療癰腫疔瘡等方面有充分的研究和報(bào)道。

所選藥物均由省中藥飲片公司生產(chǎn)配送，在我院統(tǒng)一配伍研磨為粉末后使用。

1.5.2 療程 7 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 膝骨關(guān)節(jié)炎自評(píng)量表（Western Ontario and Mcmaster University Osteoarthritis Index，WOMAC）：本量表從疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、生理功能這3個(gè)維度進(jìn)行計(jì)算總分，得分越高，病情越重。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則·中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究》 （2002年版）中所制定的積分量表法和國家醫(yī)藥管理局頒布的療效判定法擬定療效標(biāo)準(zhǔn)如下：療效指數(shù)＝（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。將臨床痊愈、顯效、有效合并為總有效病例數(shù)，進(jìn)而計(jì)算總有效率。顯效：癥狀全部消失或主要癥狀消失，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)基本恢復(fù)正常，能參加正常工作和勞動(dòng)，主要檢查指標(biāo)基本正常，療效指數(shù)＞70%但＜95%；有效：主要癥狀基本消失，主要關(guān)節(jié)功能活動(dòng)基本恢復(fù)或有明顯進(jìn)步，生活不能自理轉(zhuǎn)為能夠自理，或失去工作和勞動(dòng)能為轉(zhuǎn)為工作和勞動(dòng)能力有所恢復(fù)，主要檢查指標(biāo)有所改善，療效指數(shù)＞30%但＜70%；無效：治療前后癥狀、體征無改變，療效指數(shù)＜30%。

2 結(jié)果

通過治療前后膝骨關(guān)節(jié)炎自評(píng)量表（WOMAC）得分，結(jié)合療效指數(shù)的計(jì)算方法，得出顯效26例，有效8例，無效或加重6例，總有效率85%。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎，當(dāng)屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之“痹證”“骨痹”“膝痹”“鶴膝風(fēng)”等范疇。歷代文獻(xiàn)對(duì)其病因、癥狀和體征有很多具體的描述。最早見于《素問·痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！闭J(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病與風(fēng)、寒、濕三邪密切相關(guān)，并根據(jù)其病因分為“行痹”“痛痹”“著痹”?！端貑枴らL刺節(jié)論》指出：“病在骨，骨重可不舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》提到“腎主骨髓”“腎之合，骨也”?！端貑枴っ}要精微論》指出：“轉(zhuǎn)搖不能腎將憊矣，骨者，髓之府，不能久立，行則振掉”“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”。故而，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎以外邪入侵，痹阻絡(luò)脈為發(fā)病的重要因素，氣滯血瘀，痰瘀痹阻絡(luò)脈為發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。而或因長期勞損、肝腎虧虛，或因跌仆扭傷、筋骨受傷，或因年事已高、骨質(zhì)脆弱，或因血瘀氣滯、風(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，等等原因均可歸結(jié)為膝部氣血痹阻、經(jīng)絡(luò)不通，骨失所養(yǎng)、不通則痛。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制是軟骨基質(zhì)成分改變，軟骨細(xì)胞功能減退，膠原纖維的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)破壞和蛋白聚糖的降解。老齡化、軟骨細(xì)胞與基質(zhì)合成代謝平衡被破壞、免疫反應(yīng)和關(guān)節(jié)力學(xué)的改變是發(fā)病的重要因素。有研究證實(shí)，雄激素、肥胖、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、體育運(yùn)動(dòng)、受損傷后自身免疫反應(yīng)、遺傳因素、先天及后天畸形、代謝或內(nèi)分泌障礙、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)廢用和神經(jīng)控制失調(diào)等在發(fā)病機(jī)制中起一定的作用[3]。

目前，針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的研究工作十分活躍，中醫(yī)治法主要有中藥內(nèi)服、針灸推拿療法、針?biāo)幗Y(jié)合、中藥塌漬、手法治療、中藥導(dǎo)入及綜合治療等。但關(guān)于中藥外敷療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)報(bào)道數(shù)量相對(duì)較少。如何使更多有價(jià)值和確切療效的中藥方劑運(yùn)用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎對(duì)于臨床治療來說是一個(gè)值得關(guān)注的問題。針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎“不通則痛”的發(fā)病機(jī)制，將傳承自著名川派醫(yī)家高誠宗先生的對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎有確切療效的“通氣散”，采用中藥配方粉末調(diào)敷的方法，對(duì)該病進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)“通氣散”療效顯著，值得臨床推廣，為今后治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。