宋娟+梅姍姍

【摘要】農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生畢業(yè)履約情況直接關(guān)系到農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力和水平的提高。本文以陜西省承擔項目培養(yǎng)任務(wù)的醫(yī)學院校畢業(yè)生為研究對象，通過對其就業(yè)去向和影響履約率的原因分析，發(fā)現(xiàn)違約成本較高、生源地與定向地一致是高履約率的主要原因；就業(yè)心理落差大及高考報考不夠理性而轉(zhuǎn)向考取研究生是違約的主要原因。建議通過加強招錄政策宣傳、增加錄取和就業(yè)安置過程的人性化安排，建立定向地衛(wèi)計委和在校生的溝通機制等措施提高農(nóng)村定向醫(yī)學生畢業(yè)履約率。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)學院校農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生履約

加強基層尤其是農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力必須提高醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)。為此，國家發(fā)改委等五部委2010年聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）。根據(jù)該政策，享受國家教育優(yōu)惠政策的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生（以下簡稱“定向醫(yī)學生”）畢業(yè)后須回到定向地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)至少6年。同年，陜西省根據(jù)《實施意見》開始招錄首批本科層次的定向醫(yī)學生。這些學生畢業(yè)履約情況直接關(guān)系著陜西省范圍內(nèi)該培養(yǎng)政策能否落到實處。西安醫(yī)學院是陜西省三所培養(yǎng)定向醫(yī)學生的院校之一，培養(yǎng)學生數(shù)量最多。本文即以西安醫(yī)學院2016屆、2017屆定向醫(yī)學生為研究對象，調(diào)查分析其畢業(yè)履約情況。

定向醫(yī)學生畢業(yè)履約情況

西安醫(yī)學院2016屆、2017屆全科定向畢業(yè)生一共254名。如表1所示，按就業(yè)協(xié)議約定返回定向地就業(yè)的232人，履約率為91.34%。其中2016屆畢業(yè)生履約率為89.15%，2017屆畢業(yè)生履約率為93.6%，而影響違約率的最大因素是學生考取研究生，占違約人數(shù)的72.7%。另有少數(shù)同學應(yīng)聘到省內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)。

雖然履約率與有些省份相比略低[1]，但陜西省的整體履約率仍屬于比較高的水平?？梢钥吹?，隨著有關(guān)就業(yè)政策的不斷明朗和完善，2017屆畢業(yè)生履約率有所提升。

定向醫(yī)學生履約和違約原因分析

對履約和違約原因的分析研究有助于了解畢業(yè)生的真實想法，并為通過政策干預提高履約率提供參考。如表2所示，對兩屆畢業(yè)生畢業(yè)前的履約意愿調(diào)查結(jié)果顯示，無力承擔違約金在履約影響因素中占比最大，其他違約后果也是學生主要的考慮因素。

1.履約原因

（1）無力承擔較高的違約成本。根據(jù)學生與定向地衛(wèi)計委的協(xié)議規(guī)定及陜西省衛(wèi)計委的有關(guān)規(guī)定，違約學生要退還在校期間國家免除的學費、住宿費、已發(fā)放的生活補助金和上述金額50%的違約金。按照西安醫(yī)學院目前的學費、住宿費和已發(fā)放的生活補助金標準，這部分賠償金超過8萬元，對于絕大部分學生家庭來說很難承受。根據(jù)2016屆、2017屆畢業(yè)生基層就業(yè)意愿調(diào)查結(jié)果顯示：如果不考慮違約成本，超過90%的學生不愿意回到定向地工作。但從履約情況看，絕大多數(shù)同學畢業(yè)后選擇履約，93%以上的履約畢業(yè)生是出于經(jīng)濟成本的考慮。與此同時，2016年陜西省將違約情況納入醫(yī)師誠信管理，公布違約記錄并記入人事檔案。對拒絕履約的免費醫(yī)學畢業(yè)生，5年內(nèi)不得應(yīng)聘全省行政范圍內(nèi)的各級各類事業(yè)單位。[2]因被計入醫(yī)師誠信檔案等違約后果可能產(chǎn)生的進一步影響目前尚未明確，不少2017屆畢業(yè)生擔心會因此影響個人發(fā)展，選擇違約態(tài)度謹慎。

（2）就業(yè)地點離家近，方便照顧家人。定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策著眼于培養(yǎng)能夠服務(wù)基層的高素質(zhì)醫(yī)學人才，因此在招生時就要求考生戶籍地是農(nóng)村，對定向就業(yè)地為當?shù)厣吹膶W生在同等條件下優(yōu)先錄取。由于該政策的招生、就業(yè)導向明顯，因此大部分畢業(yè)生的定向地即生源地。報考學生往往家庭經(jīng)濟負擔重，家中子女多。他們希望畢業(yè)后能夠回到家鄉(xiāng)，工作地點距離父母所在地較近，方便照顧家人。同時，在生源地工作，也便于畢業(yè)生盡快適應(yīng)工作環(huán)境，盡早進入工作狀態(tài)。

（3）希望能夠服務(wù)基層。盡管所占比例不高，仍有部分同學基于對我國農(nóng)村基層醫(yī)療體制改革的信心履行承諾，抱著服務(wù)當?shù)氐男拍钸x擇到基層就業(yè)。雖然目前我國農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)能力和服務(wù)水平上與城市基層醫(yī)療機構(gòu)以及高等級醫(yī)療機構(gòu)仍然存在不小的差距，但最近幾年，國家針對提高農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)軟硬件水平采取了很多措施，也收到了一定成效。畢業(yè)生正是看到了這種政策導向，對當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未來的發(fā)展?jié)M懷信心，希望自己也能夠投身當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，為當?shù)孛癖娊】邓降奶岣哓暙I力量。

從履約原因看，畢業(yè)生的履約選擇相對被動，基于服務(wù)家鄉(xiāng)的熱情和奉獻社會的使命感而主動選擇履約的比重小。這種缺乏內(nèi)在動力的就業(yè)選擇容易受到外界環(huán)境的影響，可能會影響未來服務(wù)期內(nèi)的履約率以及服務(wù)期滿后的續(xù)約率。

2.違約原因

對違約原因進行分析，不僅有助提高未來畢業(yè)生的履約率，而且對提高學生的畢業(yè)后履約率及服務(wù)期滿的續(xù)約率也有幫助。

（1）考取研究生。這是定向醫(yī)學生違約原因中占比最高的一項。但考研只是表面現(xiàn)象，深層次的原因是基層病源少，專業(yè)水平提升慢以及城鄉(xiāng)間在基礎(chǔ)設(shè)施、工資待遇等方面的較大差距使畢業(yè)生不愿到農(nóng)村基層就業(yè)。此外，也有定向就業(yè)地與生源地距離過遠，就業(yè)現(xiàn)實與預期落差較大等原因。[3]醫(yī)學生的就業(yè)層次與學歷的關(guān)聯(lián)性較大，為了能夠進入更高等級醫(yī)療機構(gòu)工作，必須提高自身的學歷水平。違約學生選擇考研主要是希望通過提高學歷為自己提供再次選擇就業(yè)的機會。同時，由于違約后省內(nèi)就業(yè)受到政策規(guī)定的限制，5年內(nèi)無法獲得公立醫(yī)療機構(gòu)的編制，部分畢業(yè)生希望通過考研獲得跨省就業(yè)的機會。

（2）報考不理性，入校后反悔。在調(diào)查學生獲知定向醫(yī)學生政策的途徑時，50%以上的畢業(yè)生在高考報考時是通過親戚或同學了解該政策。由于該政策出臺時間不長，相關(guān)信息缺乏，很多同學在報考后前往定向地衛(wèi)計委了解情況時，當?shù)毓ぷ魅藛T尚不了解該政策，無法給予充分解釋說明。學生報考時由于對政策了解不夠，過于看重學費減免、生活補貼、就業(yè)安置等優(yōu)惠條件，忽略違約責任和義務(wù)，未經(jīng)理性考慮倉促報考。入學后隨著對政策和就業(yè)前景的全面深入了解，學生履約意愿逐漸低下。endprint

（3）個別基層單位消極落實就業(yè)安置政策引發(fā)連鎖反應(yīng)。自2015年首屆定向醫(yī)學生畢業(yè)，陜西省衛(wèi)計委就高度重視就業(yè)安置工作，不僅要求安排畢業(yè)生全部參加全科醫(yī)師規(guī)范化培訓[4]（以下簡稱“規(guī)培”），而且明確規(guī)培時間納入6年的服務(wù)期限，同時鼓勵有條件的用人單位解決畢業(yè)生編制等。但上述政策在基層單位具體落實時遇到阻力。據(jù)畢業(yè)生反饋：有的基層衛(wèi)計委辦理就業(yè)手續(xù)時推諉，較長時間內(nèi)不安置；個別用人單位不允許學生參加規(guī)培；少數(shù)單位要求簽訂協(xié)議時不將規(guī)培時間計入服務(wù)年限等。這些現(xiàn)象借助微信、QQ平臺等方式迅速在學生中傳播，不利于定向醫(yī)學生安心到基層就業(yè)。

提高定向醫(yī)學生畢業(yè)履約率的政策建議

1.加強高考招錄政策宣傳

定向醫(yī)學生培養(yǎng)政策出臺伊始，宣傳途徑較少，很多符合報考條件的考生不知道該項政策，而報考的考生對政策內(nèi)容也不甚了解。針對現(xiàn)階段的咨詢傳播特點，衛(wèi)生計生部門和培養(yǎng)院?？梢酝ㄟ^官方網(wǎng)站、微博、微信公眾號推送，培養(yǎng)院校還可以通過現(xiàn)場的招生咨詢、校園開放日等活動進行宣傳。有用人需求的基層衛(wèi)計委要熟悉政策要求，[5]可到當?shù)刂袑W通過印發(fā)宣傳資料、現(xiàn)場咨詢等形式進行宣傳，吸引當?shù)貎?yōu)秀的高中畢業(yè)生報考，提高生源質(zhì)量，保障畢業(yè)履約率。此外，需明確定向地衛(wèi)計委和定向?qū)W生的權(quán)利義務(wù)。建議招錄資料及定向就業(yè)協(xié)議中不僅規(guī)定學生享受學費、住宿費免費，同時明確生活補貼的發(fā)放標準、發(fā)放時間和發(fā)放次數(shù)；服務(wù)期滿后續(xù)約是否允許學生從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院流動到縣級醫(yī)院；在職稱晉升、福利待遇等方面是否有優(yōu)惠政策。學生違約的情況及后果也需進一步明確和具體，并對考研、參軍、休學等特殊情況進行說明。

2.錄取、就業(yè)安置過程更人性化

定向?qū)W生來自農(nóng)村，也希望畢業(yè)后回到生源地就業(yè)，但錄取中可能出現(xiàn)生源地的學生被調(diào)劑到其他區(qū)縣的情況。如果調(diào)劑區(qū)縣與生源地距離過遠，語言、環(huán)境差異過大，被調(diào)劑學生的履約意愿就會較低。對此，可以借鑒其他省份的做法，分三次與學生簽訂定向就業(yè)協(xié)議，依次在區(qū)縣、市、省級范圍內(nèi)進行統(tǒng)籌調(diào)劑。各級衛(wèi)計委在統(tǒng)籌調(diào)劑時本著就近原則，盡量將調(diào)劑學生安排在生源地附近的區(qū)縣，[6]也可在就業(yè)安置的過程中，允許定向就業(yè)地和生源地距離過遠的學生在自愿前提下向區(qū)縣衛(wèi)計委申請對調(diào)。[7]此外，夫妻雙方均為定向生的，可申請調(diào)往一方所在地工作。[8]這些人性化的安排可能會降低學生的畢業(yè)違約率，也會促使學生畢業(yè)后安心基層工作，更好地實現(xiàn)國家免費培養(yǎng)定向醫(yī)學生充實基層的政策。

3.樹立契約精神，提高法治意識

定向就業(yè)協(xié)議是學生與基層衛(wèi)計委之間簽訂的具有法律效力的書面協(xié)議，協(xié)議中對雙方權(quán)利義務(wù)的規(guī)定應(yīng)該得到當事人的共同遵守。西安醫(yī)學院在定向醫(yī)學生在校期間一直加強契約精神教育，讓學生明確協(xié)議的簽訂是雙方平等自愿選擇的結(jié)果，學生作為法律上的完全民事行為能力人，應(yīng)該也必須對自己的選擇負責。對于定向醫(yī)學生違約的，應(yīng)該按照協(xié)議的約定承擔經(jīng)濟責任和其他違約后果。與此同時，定向地衛(wèi)計委作為另一方當事人也應(yīng)該在就業(yè)安置過程中嚴格依照協(xié)議約定履行相應(yīng)義務(wù)，減少拖延推諉，落實上級文件精神，提高辦事效率。把遵守協(xié)議視為地方政府部門依法行政的應(yīng)有之義，自覺將政府行為置于法律監(jiān)督之下。這樣的做法既是提高政府公信力的有效途徑，也是保護定向醫(yī)學畢業(yè)生服務(wù)基層熱情，提高畢業(yè)履約率的有效方法。

自國家免費培養(yǎng)農(nóng)村定向醫(yī)學生政策實施以來，陜西省為確保畢業(yè)生履約率穩(wěn)定出臺了多項就業(yè)安置措施，并對近三年來畢業(yè)生就業(yè)過程中出現(xiàn)的新問題及時作出了回應(yīng)。相信隨著該政策的不斷完善，會有更多高素質(zhì)醫(yī)學畢業(yè)生奔赴基層，為農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平的提高貢獻力量。

參考文獻：

[1]郭玉瓊：《安徽省首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學本科生履約狀況分析——以理性選擇理論為視角》，《遼寧醫(yī)學院學報》2016年第14卷第1期，第30-32頁。

[2]陜西省人力資源和社會保障廳、陜西省機構(gòu)編制委員會辦公室、陜西省衛(wèi)生和計劃生育委員會：《關(guān)于做好農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學畢業(yè)生就業(yè)安置工作的通知》，http：//www.sxwjw. gov.cn.

[3]李冰玉、趙鑫等：《云南省某醫(yī)學院校在讀免費醫(yī)學生對訂單定向培養(yǎng)政策的滿意度分析》，《醫(yī)學與社會》2016年第29卷第6期，第104-106頁。

[4]陜西省衛(wèi)生和計劃生育委員會：《陜西省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于2015年農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學畢業(yè)生參加全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的通知》，http：//www.sxwjw.gov.cn.

[5]陳吉平、鄧惠洋：《國家訂單定向免費醫(yī)學生違約原因及應(yīng)對措施探討》，《檢驗醫(yī)學與臨床》2016年第13卷第13期，第1897-1899頁。

[6]四川省衛(wèi)生廳：《關(guān)于切實做好農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)協(xié)議簽訂工作的通知》，http：//www.scwst.gov.cn.

[7]安徽省衛(wèi)生和計劃生育委員會：《關(guān)于做好2015年農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學畢業(yè)生就業(yè)工作的通知》，http：//www.ahwjw. gov.cn.

[8]四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會、省衛(wèi)生計生委、省教育廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳、省中醫(yī)藥局：《關(guān)于做好2016屆農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學畢業(yè)生就業(yè)安置等工作的通知》，http：//www.scwst.gov.cn.

作者單位：西安醫(yī)學院衛(wèi)生管理系陜西西安endprint