張 揚(yáng)，張 帆

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1 眼科；2 耳鼻喉科， 昆明 650032

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient，SP)又稱模擬病人，是由美國(guó)學(xué)者Barrows和Abrahamson于1964年首先提出，是指從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥病人經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后，能恒定、逼真、準(zhǔn)確地模仿患者的病史、臨床癥狀和(或)體征，具有被檢查者、評(píng)估者和指導(dǎo)者三種能力[1-2]，主要應(yīng)用于教學(xué)和評(píng)價(jià)兩個(gè)方面。SP同以往的LBL、PBL等教學(xué)法不同，更側(cè)重于“患者”與學(xué)生(準(zhǔn)醫(yī)師)之間產(chǎn)生的教學(xué)效益，更貼近于臨床，這是SP同以往其他教學(xué)法的根本區(qū)別點(diǎn)。

1 國(guó)內(nèi)外SP現(xiàn)狀及在眼科教學(xué)中的應(yīng)用

國(guó)外SP已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育和評(píng)估，包括各種醫(yī)師執(zhí)照和臨床技能考試，美國(guó)目前有3/4的醫(yī)學(xué)院校使用SP教學(xué)[3]。訓(xùn)練有素的SP對(duì)臨床病案的表演具有很高的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，能用充分典型的言語(yǔ)與學(xué)生進(jìn)行交流互動(dòng)[4]。SP不僅能促進(jìn)醫(yī)學(xué)生病史采集和體格檢查能力，且對(duì)提高醫(yī)患溝通能力也具有很好的效果[5]，是一項(xiàng)成本低、可行性高的方法[6]。

我國(guó)SP教學(xué)起步較晚，近年來國(guó)內(nèi)一些知名高校針對(duì)SP的效果與其他教學(xué)法進(jìn)行了比較：例如：王芳俠等[7]運(yùn)用于見習(xí)醫(yī)師的診斷學(xué)技能訓(xùn)練和考核，王燕等[8]運(yùn)用于消化內(nèi)科見習(xí)教學(xué)，白斌等[9]在骨科臨床PBL教學(xué)中的應(yīng)用，繆懿等[10]在婦產(chǎn)科見習(xí)中結(jié)合案例教學(xué)法的應(yīng)用等。他們的具體方法為教學(xué)前將學(xué)生分為SP和非SP教學(xué)二組(教學(xué)前各組學(xué)生基本情況一致)，教學(xué)后分別對(duì)各組的教學(xué)效果進(jìn)行了量化考核評(píng)估。結(jié)果均發(fā)現(xiàn)：教學(xué)后SP組的問診、體檢、病例分析和與患者溝通成績(jī)明顯優(yōu)于非SP組。由于SP增加了模擬疾病的真實(shí)性，充分發(fā)揮了模擬、評(píng)估者和指導(dǎo)的三重作用，故能有效提高學(xué)生臨床基本技能和醫(yī)患溝通能力，因此認(rèn)為SP對(duì)于臨床技能和考核可以客觀公平、真實(shí)可靠地反映教學(xué)訓(xùn)練效果。

目前，國(guó)內(nèi)外SP在眼耳鼻喉科的臨床教學(xué)中報(bào)道較少。鑒于眼耳鼻喉科教學(xué)的抽象性和困難性，張帆、張揚(yáng)等[11]在醫(yī)院見習(xí)中嘗試了利用真實(shí)患者進(jìn)行教學(xué)：將見習(xí)學(xué)生分為A、B二組，每組30人。從教學(xué)滿意度、實(shí)踐技能、理論考核三項(xiàng)評(píng)分比較SP法和非SP法。結(jié)果SP法的A組學(xué)生教學(xué)后三項(xiàng)得分情況均高于非SP法的B組學(xué)生，經(jīng)統(tǒng)計(jì)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明SP法在眼耳鼻喉科見習(xí)課程中亦有很好的應(yīng)用前景，值得推廣。但是，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人在眼科本科教學(xué)中的來源和培訓(xùn)方法，目前還未進(jìn)行深入的研究和探討。

從國(guó)內(nèi)外教學(xué)實(shí)踐的反饋來看，SP的優(yōu)點(diǎn)在于能緩解教學(xué)資源匱乏、提高學(xué)生的臨床水平和醫(yī)患溝通能力，且可客觀評(píng)估臨床掌握情況[3-4,12]；SP的缺點(diǎn)在于模仿的病種有限，僅能模擬疾病的主觀部分，難以模擬疾病的客觀表現(xiàn)。例如：一個(gè)青光眼的SP，可以陳述病史，模仿眼痛、視力下降、視野縮小等癥狀，但無法模仿眼底C/D擴(kuò)大的體征。如果應(yīng)用真實(shí)患者做SP,就可以彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)；另外，SP扮演的都是“典型”患者，而臨床所遇很多并不典型，這就容易造成學(xué)生診斷的程序化，限制學(xué)生的臨床思維[12-13]。

2 眼科本科教學(xué)引入SP教學(xué)的必要性

2.1 眼科臨床教學(xué)資源匱乏

大多數(shù)眼疾患者不愿意接受醫(yī)學(xué)生的臨床檢查，加之近年高校擴(kuò)招，本科學(xué)生難以在較短的時(shí)間內(nèi)掌握教學(xué)內(nèi)容。因此，在眼科教學(xué)中引入SP能讓學(xué)生在見習(xí)中受益，事半功倍。SP的表演完整、連貫、生動(dòng)、直觀，在教師的引導(dǎo)和啟發(fā)下，學(xué)生完成提問、記錄、思考、討論，最終在良好的課題氛圍中掌握知識(shí)點(diǎn)。

2.2 PBL和CBL教學(xué)法在眼科教學(xué)中的缺陷

眼科學(xué)屬于實(shí)踐學(xué)科，對(duì)于沒有任何接觸過的學(xué)生來說，單純利用文字和圖片為主的PBL和CBL教學(xué)仍然缺乏直觀性；學(xué)生對(duì)臨床案例陌生感強(qiáng)，學(xué)習(xí)熱情不高，理解十分有限。將眼科SP教學(xué)和PBL、CBL法相結(jié)合，是一套可行性強(qiáng)、學(xué)生易接受，且理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的創(chuàng)新性教學(xué)方案。

2.3 眼科教學(xué)的困難性和抽象性

眼科屬于顯微學(xué)科，人眼需要借助顯微鏡等特殊設(shè)備才能觀察到內(nèi)部結(jié)構(gòu)和病理變化，因此直觀性差，這是眼科教學(xué)的困難性；眼科專科性較強(qiáng)，人眼具有復(fù)雜的屈光系統(tǒng)和神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)，醫(yī)學(xué)生以往接觸這部分知識(shí)較少，這是眼科教學(xué)的抽象性。利用標(biāo)準(zhǔn)化病人在眼科教學(xué)的初期能夠快速讓學(xué)生適應(yīng)這種困難性和抽象性，化難為易，很快掌握知識(shí)點(diǎn)。

3 目前眼科學(xué)SP來源面臨的實(shí)際問題

國(guó)外的SP已廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)，美國(guó)的SP主要來源于正常的專職或兼職人群，發(fā)展較為成熟和規(guī)范。從業(yè)者很多具有醫(yī)學(xué)背景，必須接受專業(yè)的培訓(xùn)并獲得資質(zhì)，根據(jù)工作時(shí)間及難易程度獲得不同的薪酬。例如：接受學(xué)生的病史采集、無創(chuàng)性檢查、有創(chuàng)性檢查，一般部位的檢查和隱私部位的檢查獲得的勞務(wù)費(fèi)是不同的[4]。而我國(guó)SP教學(xué)與國(guó)外差距較大，目前尚處于起步探索階段，沒有專業(yè)人員，主要靠教師、高年級(jí)學(xué)生、研究生等臨時(shí)充當(dāng)，國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)高校在嘗試運(yùn)作[14]。這主要源于我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育無SP培養(yǎng)體系和薪酬支付體制，SP的招募和培訓(xùn)成為最大的瓶頸，不能招募到固定的專業(yè)或兼職從業(yè)者，亦無規(guī)范的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)，因此SP教學(xué)無法形成規(guī)模和推廣。而眼科學(xué)做為臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，也面臨同樣的困境。

4 SP在眼科本科教學(xué)中的來源探索

鑒于國(guó)家無專業(yè)規(guī)范的SP培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入，這就需要各教學(xué)單位因地制宜，探索建立適合眼科學(xué)本科教學(xué)SP的來源途徑和培訓(xùn)方法，以獲得推廣經(jīng)驗(yàn)。昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科學(xué)教研室采取一系列可行性強(qiáng)、運(yùn)作成本小的優(yōu)惠方案吸引患者充當(dāng)SP，以保障SP教學(xué)的來源和可持續(xù)性。

4.1 以真實(shí)患者作為SP，具有來源廣泛、可持續(xù)、真實(shí)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)

患者比正常人充當(dāng)SP更真實(shí)、更貼近于臨床實(shí)際。而對(duì)于SP的培訓(xùn)，由于患者是疾病的直接體驗(yàn)者，從某種程度上來說培訓(xùn)起來比正常人更容易。該院是西南地區(qū)的大型三甲醫(yī)院，科室專家眾多，技術(shù)力量雄厚，深受廣大患者的信任。因此，對(duì)于SP的招募，患者的來源十分豐富，這是該院SP教學(xué)資源的優(yōu)勢(shì)。只要教師按照教學(xué)要求的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范對(duì)準(zhǔn)SP進(jìn)行培訓(xùn)，就會(huì)有很好的教學(xué)質(zhì)量和效果。

4.2 制定吸引SP來源的優(yōu)惠政策

為了吸引患者成為SP來源，該院眼科教研室開通了優(yōu)惠政策或教學(xué)通道，在科室、醫(yī)院的宣傳欄或微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)做廣泛宣傳，以吸引患者成為SP，這樣既豐富了SP教學(xué)的來源，又解決了部分患者就醫(yī)的需求，可謂一舉兩得。

設(shè)立綠色門診通道：對(duì)愿意成為眼科SP的患者，免掛號(hào)費(fèi)及檢查費(fèi)，預(yù)留知名專家號(hào)，眼科內(nèi)其他設(shè)備檢查免費(fèi)。主診醫(yī)師為各專業(yè)組負(fù)責(zé)人，具有副主任醫(yī)師以上職稱，教學(xué)期間每個(gè)專業(yè)組每周開設(shè)一次此類門診，挑選不同課程需要的真實(shí)患者，符合條件者預(yù)先進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。

設(shè)立綠色手術(shù)通道：對(duì)愿意并符合教學(xué)條件的患者，享受優(yōu)先入院、優(yōu)先安排手術(shù)，享受主任或自己希望的醫(yī)師主刀，減免部分住院費(fèi)用，復(fù)診預(yù)留專家號(hào)、免費(fèi)檢查等優(yōu)惠政策。

4.3 申請(qǐng)教學(xué)科研經(jīng)費(fèi)支付SP

教研室內(nèi)每年指派教師申請(qǐng)SP相關(guān)教研教改課題，用獲得的課題經(jīng)費(fèi)支持項(xiàng)目研究和支付充當(dāng)SP患者的薪酬。

5 眼科教學(xué)SP的培訓(xùn)方法和應(yīng)用

5.1 挑選符合條件的患者

不是所有的患者都能成為SP。首先挑選依從性好、身體情況合適、有足夠耐心和良好的語(yǔ)言表達(dá)能力、思維清晰理解能力正常，經(jīng)過簡(jiǎn)短培訓(xùn)能夠成為SP的患者。

5.2 制定眼科學(xué)SP培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，提前對(duì)患者進(jìn)行培訓(xùn)

鑒于患者的流動(dòng)性，對(duì)SP的培訓(xùn)須制定教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，才能保障教學(xué)質(zhì)量的穩(wěn)定性。由于患者是疾病的直接體驗(yàn)者，培訓(xùn)起來并不困難；但要將患者自己的主訴語(yǔ)言轉(zhuǎn)變成相對(duì)規(guī)范的教學(xué)語(yǔ)言，使其成為符合條件的SP，這就需要提前對(duì)準(zhǔn)SP進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的講解，使之熟記。

具體教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為：①應(yīng)與課本對(duì)疾病癥狀描述一致或相近。如急性閉角型青光眼急性發(fā)作期的主要癥狀是劇烈的眼痛合并視力下降、畏光、流淚，可伴頭痛、惡心、嘔吐等全身反應(yīng)，個(gè)體差異性不大，SP需熟記此癥狀并準(zhǔn)確表達(dá)。②SP也可以用自己的語(yǔ)言和感受表達(dá)，但必須符合疾病的臨床特點(diǎn)，去除無關(guān)的感受以獲得準(zhǔn)確的表達(dá)效果。例如：年齡相關(guān)性白內(nèi)障的主要癥狀是漸進(jìn)性、無痛性視力下降。SP對(duì)視力下降可以有多種表達(dá)：眼睛花，看東西模糊；眼睛好像被糊住了看不清；眼前霧蒙蒙的，走路寫字都看不清等。但SP不能表達(dá)為看東西有“重影”，以免和麻痹性斜視引起的復(fù)視相混淆。③每種眼病都有其獨(dú)特的臨床特征，這些臨床特點(diǎn)可鑒別于其他疾病。指導(dǎo)SP描述癥狀時(shí)一定要闡述這些特征，以鑒別診斷的思路進(jìn)行表達(dá)，對(duì)不支持診斷或可能引起混淆的癥狀描述給予去除。例如：急性結(jié)膜炎是眼科門診最常見的疾病，臨床分類常見于細(xì)菌性、病毒性、衣原體和過敏性。非特異癥狀為異物感、燒灼感、眼痛、眼干、眼癢、流淚、分泌物等。特異性癥狀中，細(xì)菌性結(jié)膜炎的SP主訴眼睛每天有大量的膿性分泌物；病毒性結(jié)膜炎的SP主訴為眼分泌物少、有淚多表現(xiàn)，眼有疼痛和出血表現(xiàn)；衣原體結(jié)膜炎同細(xì)菌性的表現(xiàn)較相似，但SP要告知學(xué)生之前與他人共用面盆、洗臉毛巾等可能發(fā)生眼部感染的病史；過敏性結(jié)膜炎的SP告知學(xué)生雙眼奇癢，有過敏性鼻炎或有過敏源接觸史。特異性臨床表現(xiàn)是各種類型結(jié)膜炎的主要鑒別點(diǎn)，通過SP的強(qiáng)調(diào)，使學(xué)生僅通過癥狀便可以基本判斷患者的結(jié)膜炎類型。

5.3 編寫病案情景劇本

只有將SP的指導(dǎo)和培訓(xùn)融入到實(shí)際的病案中，且與PBL、CBL教學(xué)法進(jìn)行結(jié)合才能體現(xiàn)SP教學(xué)的優(yōu)勢(shì)和完整性，才能使學(xué)生更容易理解和掌握教學(xué)內(nèi)容。由于患者非醫(yī)學(xué)專業(yè)，文化水平參差不齊，充當(dāng)教學(xué)SP的流動(dòng)性較大，臨時(shí)培訓(xùn)有一定的難度。所以，針對(duì)不同疾病編寫情景劇本十分必要，這相當(dāng)于針對(duì)SP的教案和講稿。這樣，雖然充當(dāng)SP的患者隨時(shí)在更換，但帶教教師能夠以每種疾病的劇本為藍(lán)本，根據(jù)劇本的內(nèi)容對(duì)SP進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范的培訓(xùn)，使之適用于教學(xué)，以保障SP的可持續(xù)性和教學(xué)質(zhì)量的穩(wěn)定性。具體內(nèi)容為每種疾病的典型病史、癥狀、體征和輔助檢查，編寫成對(duì)話和旁白，醫(yī)師的問診以鑒別診斷的思路貫穿整個(gè)劇本。舞臺(tái)上還要擺放一定的道具，醫(yī)師和患者在對(duì)話時(shí)還要配合一定的肢體語(yǔ)言及動(dòng)作進(jìn)行表達(dá)?；颊叩母鞣N檢查結(jié)果，包括眼前段和眼底照相、驗(yàn)光、眼壓、B超、OCT、眼底造影等，提前掃描制作成幻燈片。在劇情中，當(dāng)醫(yī)師向患者做檢查時(shí)，同時(shí)向?qū)W生播放。

通過以上情景劇的表現(xiàn)，把疾病的主要發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)和治療方法通過情景劇的形式呈現(xiàn)在學(xué)生的面前,這樣的教學(xué)形式生動(dòng)有趣、容易理解記憶。

5.4 完善教學(xué)流程和順序

根據(jù)教學(xué)大綱編寫的病例情景劇本，患者充當(dāng)SP，教師充當(dāng)醫(yī)師，預(yù)先進(jìn)行排練并完善表演流程。包括對(duì)SP的表演臺(tái)詞及動(dòng)作進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)SP可能被問及的問題告知如何回答，表演結(jié)束后引導(dǎo)學(xué)生向SP和醫(yī)師提問等。具體順序?yàn)椋孩倩颊叱鰣?chǎng)，陳述不適；②醫(yī)師問診，患者回答；③醫(yī)師眼科檢查：從查視力開始，然后裂隙燈、眼底鏡等檢查，邊檢查邊描述所見，同時(shí)另一位教師配合播放之前提前制作好的客觀檢查幻燈片；④劇情結(jié)束，組織學(xué)生分組討論患者診斷、診斷依據(jù)及治療方案，教師最后歸納總結(jié)；⑤另外幾個(gè)已準(zhǔn)備好的相同或相似眼病的SP提供給學(xué)生臨床實(shí)踐，分組問診和檢查，最后教師組織討論得出診斷和治療原則；⑥整個(gè)過程攝像，學(xué)生不清楚的地方可以情景回放，最后影像資料編輯整理成為教學(xué)拷貝。

我們利用教學(xué)醫(yī)院中患者資源豐富這一優(yōu)勢(shì)，通過提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)、優(yōu)惠的經(jīng)濟(jì)方案來吸引患者成為SP來源，既解決了目前我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育中無SP培養(yǎng)體系和經(jīng)費(fèi)投入的缺失，又解決了眼科教學(xué)中理論與臨床脫節(jié)、教學(xué)資源匱乏等問題。同時(shí)，對(duì)SP的培訓(xùn)從編寫教學(xué)情景劇本著手，完善表演和教學(xué)流程，將SP的培訓(xùn)和學(xué)生的教學(xué)結(jié)合到實(shí)際的案例中，提高了學(xué)生的參與熱情和教學(xué)質(zhì)量。該法運(yùn)作成本不高，寓教于樂，不僅培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維和技能，還鍛煉了醫(yī)患溝通能力。因此，該方法非常適用于我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的需要，具有很高的應(yīng)用和推廣價(jià)值。