黃震洲張龍梅榮寶山

（1 呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院黃海波全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030；2 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)教研室，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010031）

1 對(duì)不孕癥和 “管病”的認(rèn)識(shí)

黃海波教授將輸卵管及盆腔急慢性炎性因素所致的不孕癥統(tǒng)稱為“管病”。認(rèn)為其多因寒濕之邪凝滯經(jīng)脈，或濕邪郁久化熱，或熱毒、濕之邪侵及胞宮胞脈，使氣血失和，聚而不散，在局部形成瘀滯，致使胞脈閉阻；或金刃直損、經(jīng)期攝生不慎，瘀熱濕毒侵襲，與血互結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，沖任受損，邪毒塞滯于下焦，終致胞脈閉阻不通，難以攝精成孕。病理關(guān)鍵在于經(jīng)脈瘀堵。多以腹痛、性交痛、帶下病等輸卵管阻塞性不孕癥、婦科盆腔炎性疾病等表現(xiàn)為常見臨床癥狀。輔助檢查：子宮輸卵管碘油（造影），婦科超聲，輸卵管鏡，宮腹腔鏡等可作為確診依據(jù)。

2 診治思路

由于“管病”多因寒、濕、熱、瘀等導(dǎo)致胞脈閉阻，需長期用藥。而服用煎劑雖療效較好，但味苦難咽，不少患者有畏懼情緒，長期服用，有依從性差的缺陷。故黃海波教授根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)外治法的相關(guān)理論，仿《金匱要略》中礬石丸、蛇床子散等納藥臟中的用法，對(duì)于一些服用湯劑有困難的患者，采用中藥保留灌腸以及外敷的方法以暢通輸卵管。本法既保留了煎劑的良效，又具有如下優(yōu)勢(shì)：一方面因?yàn)橹蹦c與子宮、附件相鄰，彼此靜脈叢交互吻合，直腸吸收充分，中藥吸收總量比口服給藥吸收總量高，生物利用度增加，藥物經(jīng)直腸黏膜吸收后，除發(fā)揮全身治療作用外，更重要的是能發(fā)揮局部用藥效應(yīng)，使藥物直接滲透到病變部位，從而能較長時(shí)間維持有效藥物濃度，促進(jìn)局部血液循環(huán)，使增生纖維組織軟化，利于炎癥病灶的吸收。另一方面，將藥物加熱到39～40℃，局部注入，又有利于加速局部血液循環(huán)，使局部組織營養(yǎng)得到改善?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[1]表明，藥物完全可從皮膚吸收而發(fā)揮治療作用，水溶性和脂溶性藥物可經(jīng)被動(dòng)彌散，穿透角質(zhì)層漸漸被吸收。此外，皮膚附屬器汗腺、毛囊、皮脂腺也是藥物吸收的通道。

黃海波教授針對(duì)“管病”之病因病機(jī)，主張?jiān)诮Y(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的基礎(chǔ)上，辨病與辨證相結(jié)合，并以婦女生理、病理特點(diǎn)為基礎(chǔ)，以臟腑病變出現(xiàn)之“癥”為辨證依據(jù)，以舒、調(diào)、養(yǎng)為法“暢管”。多用具有清熱解毒、活血化瘀、化濕通絡(luò)之品保留灌腸。代表方藥：潔炎通管湯。同時(shí)以潔炎通管湯熱藥渣外敷，并在理療燈照射下腹部以加速血液循環(huán)，促進(jìn)病理產(chǎn)物的吸收、消散，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)機(jī)體的再生和修復(fù)之目的。強(qiáng)調(diào)輸卵管因素不孕絕非單純機(jī)械性攻伐能獨(dú)勝，應(yīng)注重整體功能的調(diào)節(jié)，改善輸卵管局部血液循環(huán)，促使粘連松解，恢復(fù)輸卵管本身蠕動(dòng)，暢通的生理特性。

由于不孕癥是由一種或多種疾病因素、理化因素及不良生活方式作用于生殖眾多環(huán)節(jié)后導(dǎo)致的一種病證。所以黃海波教授在診治不孕不育癥時(shí)往往要求男女同時(shí)檢查，針對(duì)具體病因，辨證施治，同時(shí)在診治過程中，注重心理疏導(dǎo)，給予健康指導(dǎo)，在條件成熟時(shí)根據(jù)女方月經(jīng)周期情況予以必要的生活指導(dǎo)，必要時(shí)常酌情配伍柴胡疏肝散加活血通絡(luò)之品口服，以提高受孕幾率。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

黃海波教授治療“管病”慣用中藥保留灌腸法，以潔炎通管湯為基礎(chǔ)方，治療痛疼性（盆腔瘀血綜合癥、痛經(jīng)）、增生性（子宮肌瘤、囊腫包塊）、炎性（輸卵管阻塞性不孕、盆腔炎）等疾病。藥物組成：雞蛋花15～30 g，蒲公英30～60 g，敗醬草30～60 g，連翹10～20 g，白花蛇1條，蜈蚣1條，海藻15～30 g，昆布15～30 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，丹參30 g，穿山甲10～30 g，路路通30 g，烏藥10 g，桂枝10 g。加減：熱重于濕加紫花地丁、紅藤、大黃；濕重于熱加蒼術(shù)、黃柏、土茯苓；氣虛加生黃芪、扁豆、肉桂；寒濕加炮附片、砂仁、桂枝；氣滯者加炒枳殼、大腹皮、姜厚樸；血瘀者加鱉甲、水蛭、土鱉蟲。

本方為保留灌腸外用方，過敏體質(zhì)慎用，經(jīng)期或患有不適宜中藥保留灌腸法治療的內(nèi)科疾病患者禁用。如為內(nèi)服使用，方中藥物劑量宜酌情減量。使用方法：上述中藥煎取約200 mL，冷卻至38℃左右，囑患者每晚睡前，排空大便后靜臥，用肛管插入肛門內(nèi)15～18 cm行保留灌腸，盡可能延長藥液保留時(shí)間，以利于藥物充分吸收，每日1次。外敷方即潔炎通管湯。使用方法：在中藥保留灌腸的同時(shí)，以潔炎通管湯熱藥渣拌入適量樟腦，以紗布包裹，溫?zé)嵬夥笥谙赂共績蓚?cè)輸卵管的體表位置，溫度以患者能耐受為度，時(shí)間1小時(shí)左右。以理療燈照射，以保持溫?zé)釥顟B(tài)。借熱力的通達(dá)作用，使藥氣直入任脈，抵達(dá)胞宮?！侗静菥V目》載樟腦有通關(guān)竅，利滯氣之功。外敷的熱效應(yīng)及藥物作用可使盆腔局部血液循環(huán)加快，血管擴(kuò)張，加速炎癥的消散及吸收。

中醫(yī)學(xué)有“瘀血不祛，新血不生”之論，故在行經(jīng)期間，黃海波教授常用少腹逐瘀湯加穿山甲15～30 g，路路通10 g，其病邪可隨經(jīng)血下而解。穿山甲性味咸，微寒，入肝、胃經(jīng)，有活血散結(jié)、通經(jīng)下乳、消癰潰堅(jiān)之功；路路通有祛風(fēng)活絡(luò)，利水通經(jīng)之功。劉美芳[2]研究發(fā)現(xiàn)：穿山甲可加快局部血液循環(huán)改變血液流變性，增加纖溶酶活性，促進(jìn)已形成的纖維蛋白溶解，從而松解粘連組織，解除輸卵管內(nèi)的梗阻和管外的粘連；通過抗感染作用，迅速殺滅細(xì)菌，清除異物，溶解并加速壞死組織的清除而疏通輸卵管；抑制氧自由基損傷過度，以促進(jìn)組織修復(fù)，保護(hù)輸卵管上皮細(xì)胞，提高輸卵管黏膜上皮纖毛的活力，恢復(fù)輸卵管的拾卵、運(yùn)卵功能，最終達(dá)到成功受孕。李荔等[3]認(rèn)為活血祛瘀類藥物可對(duì)卵巢產(chǎn)生良性調(diào)節(jié)作用，提高卵泡發(fā)育水平，有效改善患者內(nèi)分泌系統(tǒng)。

4 驗(yàn)案舉例

王某某，女，30歲。初診時(shí)間：2008年5月12日?；楹笤?0余天，流產(chǎn)后間斷性出血10余天，經(jīng)中醫(yī)治療血止。3年來多方求醫(yī)至今仍不孕。經(jīng)我院檢查：男方精液正常，婦科常規(guī)婦檢也未見異常。患者訴：流產(chǎn)后常少腹隱痛，月經(jīng)不調(diào)，有時(shí)提前或錯(cuò)后，量少或淋漓不斷，色暗紅有血塊，腹涼作痛，帶多色黃有異味，有時(shí)帶中見少量暗紅色血，素腰困痛，膝軟乏力。經(jīng)B超結(jié)果顯示雙角子宮，為能確診，經(jīng)子宮輸卵管碘油造影結(jié)果為雙角子宮、雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部完全阻塞。舌紅苔薄黃膩，脈細(xì)略數(shù)。證屬濕熱瘀阻，腎虛不孕。治則：清熱利濕、活血化瘀。處方：雞蛋花15 g，蒲公英30 g，連翹12 g，敗醬草30 g，澤瀉12 g，赤芍10 g，茯苓10 g，薏苡仁10 g，皂角刺10 g，丹參30 g，路路通12 g，三棱10 g，莪術(shù)12 g。15劑，水煎保留灌腸，同時(shí)以熱藥渣外敷并以神燈照射，以保持溫?zé)釥顟B(tài)。

二診：用藥后少腹隱痛明顯好轉(zhuǎn)，帶白無味，原方加焦杜仲12 g，桑寄生10 g，再以上法治療15劑。經(jīng)期停藥，改為少腹逐瘀湯加味。方擬：炒干姜5 g，赤芍9 g，當(dāng)歸10 g，炒五靈脂7 g，生蒲黃9 g，川芎6 g，制沒藥5 g，延胡索7 g，肉桂9 g，穿山甲10 g，路路通10 g，益母草10 g，牡丹皮6 g。水煎服。每月經(jīng)期連服4劑，早晚飯后各溫服100 mL。

三診：腹痛消失，經(jīng)期略有腹痛，血塊減少，經(jīng)量適中，但腰痛困乏無力仍末明顯好轉(zhuǎn)。采擬補(bǔ)腎虛、調(diào)沖任、通脈絡(luò)。處方：鹿茸5 g(研末)，淫羊藿10 g，枸杞子10 g，續(xù)斷10 g，焦杜仲12 g，穿山甲20 g，赤芍10 g，丹參10 g，路路通12 g，三棱6 g，莪術(shù)6 g，敗醬草10 g，甘草6 g。水煎保留灌腸。連用25劑。

四診：諸癥消失，精神佳，經(jīng)凈5天，輸卵管通液結(jié)果顯示：雙側(cè)輸卵管輕度通而不暢。效不更方再用25劑，經(jīng)期再用少腹逐瘀湯加味4劑治之，再連用2月后女方閉經(jīng)出現(xiàn)妊娠反應(yīng)，經(jīng)妊娠試驗(yàn)呈陽性，次年剖腹產(chǎn)一足月健康女嬰。

[1]王端義，賈懷玉，紀(jì)化美.中醫(yī)敷臍療法[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1991：5.

[2]劉美芳，匡繼林.淺議穿山甲治療輸卵管阻塞性不孕癥的作用機(jī)制[J].湖南中醫(yī)雜志，2014，30（2）：104-105.

[3]李荔，莫蕙，文斌，等.針灸聯(lián)合二甲雙胍治療肥胖型多囊卵巢綜合征不孕癥的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（7）：2115-2117.