林霓鵬 邱英明

（1 廈門市鼓浪嶼干部療養(yǎng)院中醫(yī)科，福建 廈門 360000；2 廈門市中醫(yī)院內分泌科，福建 廈門 361001）

1 病機特點-本虛標實、虛實夾雜

脾腎功能失常是糖尿病發(fā)病的主要根源，脾腎與氣機升降、津液代謝的關系主要體現在兩個樞機[1]：第一，氣機升降的樞機，脾胃功能起主要作用?！捌⒅魃?、胃主降”，脾氣主升，胃氣主降，脾氣上升，升至上焦之心肺；胃氣下降，降達下焦之肝腎，是謂升降有序，陰陽互濟。一方面脾胃之氣升降可滋潤、溫養(yǎng)上、下兩焦臟腑之氣的升降，另一方面諸臟腑之氣的升降也依靠脾胃之氣的升降，而脾胃之中焦是其通行之道路，故曰:“脾胃之氣，亦名中氣，氣機升降之樞紐也”。如脾氣虧虛失調，升運功能失職，陰津下流，上不奉心肝則燥熱，下不滋肝腎則陰虛。第二，升清降濁，腎臟起重要作用。腎主水，主要是腎氣的氣化作用。飲入于胃，游溢精氣……下歸于腎，由腎之氣化，其清者復經三焦上升歸肺 (升清)，其濁者，下輸膀胱 (降濁)，如此反復無窮，上下運作，津液的利用、尿濁的排泄全賴于此。所以水液代謝的關鍵是腎氣的氣化作用，如腎氣虛，腎臟功能失調則津液無以升騰，津液不布，下行則隨尿液排出。脾胃受損，則精微損也，故糖尿病的發(fā)病與脾腎氣機升降失常、清濁逆亂有關[2]。糖尿病病變責之于正虛，以脾失升清、腎失氣化為主，表現為口干、多尿。病程發(fā)展過程中脾腎虛弱，脾失健運，腎失氣化，氣機升降失司，升清降濁失職，產生水濕、痰濁、瘀血諸邪，此為因虛致實；諸邪又可反傷脾腎，加重正虛，形成惡性循環(huán)?？梢娞悄虿〉牟C特征是“本虛標實、虛實夾雜”?！氨咎摗痹谟谄⒛I之虛，“標實”責之瘀血、濕濁交阻[3-4]。虛實夾雜的復雜病機之間往往會互為因果，使病變程度加重且更趨復雜。

1.1 氣陰兩虛是糖尿病的基本病機 氣陰兩虛是貫穿全病程的基本病機，也是病理轉機的關鍵。日久不愈出現的并發(fā)癥，其病因病機及其演變必然離不開上述規(guī)律。追溯糖尿病生成之源，其本在于脾虛氣脫，陰津下流所致。故治療上重在補脾益腎以固下脫之陰津，養(yǎng)陰可化涸竭之津液。從臨床觀察所見，糖尿病患者，大多數經過中西醫(yī)治療，“三多”癥狀不明顯，或僅存口干欲飲，常見寐差煩躁，視物模糊，腰膝酸軟，疲乏無力，尿多有沫，夜尿2~3次，舌質暗紅，苔薄黃膩，脈細弦。這些證候則反映了氣陰兩虛的病機，病變臟腑重在脾腎。

1.2 瘀濁內阻是導致糖尿病發(fā)生的重要因素 脾腎虧虛、氣陰兩虛是糖尿病的基本病機，脾腎虧虛、功能失調而導致升運失職，濕邪內滯，濕濁是脾腎功能失調所致之病理產物，又是新的致病因素，濕濁壅滯體內，至始至終影響著氣化和水液代謝。脾腎虧虛，功能失調，導致水液的蒸騰、氣化、輸布功能失司，最終導致水濕停聚、濕濁儲留。痰濁、濕濁儲留是糖尿病發(fā)病變化的重要因素，也是其病程中至關重要的病理環(huán)節(jié)。痰濁、濕濁作為病理產物在體內形成，又可成為糖尿病病變中新的致病因素作用于機體。痰濁、濕濁滯留體內，壅塞三焦，妨礙機內氣機功能，影響氣化，導致五臟六腑功能失調加重；痰濁、濕濁性黏滯易致經絡不通，壅滯氣血，導致氣血運行不暢，血運停滯又成為引起和加重血瘀的要素。痰濁、濕濁和瘀血是糖尿病病變過程中的病理產物，它們一旦在體內形成，互相作用交互為患，并可與氣陰兩虛這一基本病機互為因果，使病情呈惡性循環(huán)式加重。因此，瘀濁內阻是導致糖尿病發(fā)生的重要因素，而且貫穿全過程。

2 病證復雜， 治應標本兼顧、整體調理

糖尿病的發(fā)生發(fā)展是多種因素互相作用的結果，病癥復雜，臨床主要表現是本虛標實，本為氣陰虧虛，標為瘀血濕濁互結，病機特點是正虛邪實，虛實夾雜[5]。最初為氣陰兩傷，久而演變?yōu)殛庩柼摀p，而瘀血和水濕潴留。瘀血和濕濁是糖尿病久經不愈的病因所在，瘀血是糖尿病貫穿始終的病邪，濕濁是糖尿病的潛藏之邪。正虛邪實，虛實夾雜是本病的病機特點，因此治療上應標本兼顧、整體調理，以益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、化濕瀉濁為組方原則，同時兼顧健脾養(yǎng)胃暢氣機。扶正祛邪，消補兼施，補得消則補而不滯，消得補則泄?jié)嶙饔靡嬲?。病程早期陰虛為本，日久耗氣而致氣陰兩虛，出現本虛標實，以氣陰虧虛為本，濕濁瘀血互結為標，而瘀血和濕濁貫穿始終，故辨證治療中必須重視活血化瘀，利濕化濁，同時應兼顧脾胃氣機的調暢，以提高糖尿病治療的療效。

2.1 益氣養(yǎng)陰、補脾益腎為主要治療原則 健脾益氣以資化源，補腎攝精則精微得固。常用山茱萸、懷山藥、生地黃滋精固腎；菟絲子、枸杞補益肝腎，滋陰明目；黨參、黃芪健脾益氣；白芍和酸棗仁酸甘化陰。幾種中藥共助益氣養(yǎng)陰、補脾滋腎。

2.3 健脾養(yǎng)胃暢氣機 在大隊益氣養(yǎng)陰的滋膩之品中，?？杉尤腚u內金、谷芽、麥芽、山楂、砂仁等，健運脾胃、疏暢氣機。

3 醫(yī)案舉例

劉某，男，67歲。2015年4月12日初診。糖尿病病史5年，長期服用瑞易寧、二甲雙胍，并飲食控制治療?？滔拢好虏疃鄩?，視物模糊， 腰膝酸軟，口渴欲飲，疲乏無力，尿多有沫，大便秘結，夜尿3次，舌質暗紅，苔薄黃膩，脈細弦?？崭寡?.7 mmol/L，餐后2 h血糖11.6 mmol/L，證多氣陰兩虛，濕熱瘀血互結。宜健脾益腎治其本，化濕清熱活血治其標，標本兼顧，重在整體調理。處方：黃芪20 g，太子參20 g，生地黃15 g，山茱萸10 g，山藥20 g，白芍15g，酸棗仁15 g，白僵蠶10 g，蒼術10 g，雞內金10 g，枸杞15 g，菟絲子15 g，葛根20 g，丹參20 g，炙甘草6 g。方解：黃芪、太子參養(yǎng)陰益氣；白芍、酸棗仁、炙甘草酸甘化陰；枸杞子、山藥、山茱萸共調補腎陰，斂腎精；以菟絲子溫陽暖腎，意在“陽中求陰”“陰得陽升而泉源不竭”；并于眾多滋膩藥物中加入香燥靈動健運脾機之品-蒼術，健脾化濁；以雞內金調暢脾胃氣機；再入葛根以鼓舞脾氣升清；丹參、白僵蠶清熱活血化瘀、通絡散結。終使清氣得升，后天得健，陰液生化有源；先天得養(yǎng)，固攝有權，不致精微下瀉；氣血行而濕濁瘀得以化。服藥1月，諸癥輕減，癥見腹脹納悶，去菟絲子，加砂仁10 g，陳皮10 g，木香10 g，續(xù)服2個月，癥狀消失，舌質淡紅，苔薄白，脈細弦。查血糖示：空腹血糖6.8 mmol/L，餐后2 h血糖8.9 mmol/L。囑續(xù)服鞏固療效。

參考文獻